房顫消融后誘發(fā)試驗(yàn)：方法及意義-王祖祿課件

1、房顫消融后誘發(fā)試驗(yàn)：方法及意義 王祖祿沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院全軍心血管病研究所心內(nèi)科房顫消融術(shù)式PVs和LA!現(xiàn)階段房顫經(jīng)導(dǎo)管消融策略 以PV電隔離為核心的策略 節(jié)段性消融PV電隔離左房線性消融 以環(huán)PV左房消融為核心的策略 CARTO/NavX引導(dǎo)消融電隔離 ICELasso引導(dǎo)LA-PV消融電隔離 CARTO/NavX引導(dǎo)LA-PV消融 局灶性消融策略 肺靜脈外局灶心內(nèi)電圖指導(dǎo)(CAFE)去迷走神經(jīng) 輔助手段 左房?jī)?nèi)線性消融針對(duì)右房基質(zhì)的消融 隔離SVCTA-IVC峽部消融2007年HRS/EHRA/ECAS房顫經(jīng)導(dǎo)管消融和外科手術(shù)的專家共識(shí)1. Ablation strategies which

2、 target the PVs and/or PV antrum are the cornerstone for most AF ablation procedures.2. If the PVs are targeted, complete electrical isolation should be the goal.1.PV或PV前庭消融是大多數(shù)房顫消融術(shù)的基石2.如選擇PV消融，電隔離應(yīng)作為消融終點(diǎn)Heart Rhythm, Vol 4, No 6, June 2007PV或PV前庭電隔離的局限性單次消融成功率低 PV電隔離3050，多次70% PV前庭消融60%80%，多次90%95

3、%PV電隔離與否與成功率關(guān)系仍有爭(zhēng)論長(zhǎng)期保持PV電隔離困難 消融徑線長(zhǎng)，易出現(xiàn)漏點(diǎn)（gap） 消融能量受限（左房食道瘺、心包填塞等）不同類型房顫消融效果不同 陣發(fā)性 vs 持續(xù)性 vs 長(zhǎng)期持續(xù)性？基于PV-LA消融基礎(chǔ)上可能提高單次房顫消融成功率的措施PV前庭電隔離 vs 節(jié)段性PV電隔離左房?jī)?nèi)環(huán)PV消融 vs 左房?jī)?nèi)環(huán)肺靜脈電隔離誘發(fā)及消融非肺靜脈觸發(fā)灶左房?jī)?nèi)線性消融：頂部線、左側(cè)峽部線、CS內(nèi)/外右房?jī)?nèi)線性消融：右側(cè)峽部線、SVC隔離心房碎裂電位（CAFE)消融去迷走神經(jīng)消融 房顫導(dǎo)管消融終點(diǎn)完成主要消融靶點(diǎn)(肺靜脈電隔離、完整線性消融)消融中終止房顫消融后房顫不能誘發(fā) 不同房顫類型終點(diǎn)

4、可能不同房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)AF/ATPV-LA傳導(dǎo)恢復(fù)為主要機(jī)制非PV機(jī)制 - 大折返房速/AFL - 局灶性（SVC、CS、LA、RA、 L/R-AA）# 陣發(fā)性/持續(xù)性AF電重構(gòu)/解剖重構(gòu)，不同于陣發(fā)性AF?機(jī)制復(fù)雜、標(biāo)測(cè)和消融困難# 慢性/長(zhǎng)期持續(xù)性AF永久性房顫消融療效Earley, Heart 200636%58%71%74%CARTOLASSO引導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAO節(jié)段性PV電隔離 PV內(nèi)經(jīng)GAP傳出（局灶） PV外局灶（常見(jiàn)左房頂部或

5、右PV前部）左房?jī)?nèi)環(huán)PV線性消融（左房后壁峽部） 大折返： 關(guān)鍵峽部分布在MA峽部、房間隔、左房頂部或CS）左房?jī)?nèi)環(huán)PV消融電隔離 PV內(nèi)經(jīng)GAP傳出（局灶） 大折返（圍繞同側(cè)PV或MA折返） 左房肺靜脈大折返房速肺靜脈消融術(shù)后左房房速了解術(shù)式機(jī)制可能不同！階段性PV電隔離有經(jīng)驗(yàn)的中心隔離率可近100%臨床成功率 20-93% (65%)復(fù)發(fā)原因 PV內(nèi)經(jīng)GAP傳出（局灶） PV外局灶（常見(jiàn)LA頂部或RPV前部）癥狀性PV狹窄/閉塞 1%不能誘發(fā)房顫對(duì)長(zhǎng)期預(yù)后判定的價(jià)值？74例陣發(fā)性房顫采用遞進(jìn)式消融方法：節(jié)段性肺靜脈電隔離、左房峽部線性消融、左房頂部線性消融每一步完成時(shí)都以不能誘發(fā)房顫和房撲

6、為終點(diǎn)手術(shù)結(jié)束時(shí)93（69/74）患者房顫不能誘發(fā)平均隨訪184 m67例患者未用抗心律失常藥物而房顫未復(fù)發(fā)結(jié)論：對(duì)于需要增加消融線的陣發(fā)性房顫患者，房顫不能誘發(fā)可作為手術(shù)終點(diǎn)的判定指標(biāo)。這樣做可使91的患者避免不必要的消融Jas P, et al. Heart Rhythm. 2006 Feb;3(2):146-7.Non-inducibility post-pulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from AFPVI in 102 pt, paroxysmal 59%, persistent 32%, p

7、ermanent 9%Follow-up for 16+10 mInduction of AF by burst pacing on/off isoproterenol after PVIRecurrence: 70% at 6 m and 62% at 12 mNon-inducibility of AF predicted freedom from AF at 12 mEssebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27: 2553Conclusion: Non-inducibility of AF after PVI predicts ma

8、intenance of sinus rhythm. This finding suggests that routine extensive left atrial ablation may be unnecessaryIs inducibility of AF after ablation really a relevant prognostic factor?234 pts, paroxysmal 165, persistent 69PVI 83 pts, CARTO-guided left atrial circumferential ablation 151 pts67% pts w

9、ith paroxysmal and 48% pts with persistent AF were AF-freeInducibility of AF was a significant predictor of AF recurrence in both paroxysmal and persistent AF ptsRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553Conclusion: Inducibility of AF after ablation is a significant predictor of recurr

10、ent AF. However, owing to the low diagnostic accuracy of the AF induction test, non-inducibility does not qualify as reliable procedural endpointCARTOLASSO引導(dǎo)環(huán)肺靜脈電隔離Ouyang F, et al. Circulation, 2004, 110LSPVMapCSHisLIPVRSPVMapRIPVCSHisRAOLAORecurrences of atrial tachyarrhythmias47/174 (27%) pts duri

11、ng a follow-up of 19857 days42 pts with reablation (2-193 days): AT in 35 and AF in 7 pts36 pts with recovered PV conduction gaps in left-sided PVs in 29 pts in right-sided PVs in 23 pts164/174 pts in SR (94.3%) after 2nd pro. ( F/U 6 months)Follow-up陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管消融結(jié)果PV isolation with Carto and double L

12、asso在大多數(shù)患者中誘發(fā)試驗(yàn)的意義？Sustained ATs (10 min) 17/ 60 pts (28%)Inducibility of atrial tachyarrhythmias after circumferential pulmonary vein isolation in patients with paroxysmal AF: clinical predictor and outcome during follow-upSatomi K, et al. Europace 2008 10:949 Conclusion: Inducibility of atrial tac

13、hyarrhythmias is associated with proportionally smaller isolated area and does not predict the clinical efficacy of CPVI in patients with PAF 不能誘發(fā)房顫為L(zhǎng)ACA消融終點(diǎn)的價(jià)值？Oral H, et al. Circulation. 2004;110:2797-2801結(jié)論：與LACA相比，對(duì)心房?jī)?nèi)碎裂電位區(qū)域消融可使房顫不被誘發(fā)，進(jìn)而增加中期竇律維持100例陣發(fā)性AF60例持續(xù)或可誘發(fā)AF40例未誘發(fā)1min AF30例停止消融30例消融碎裂電位成功

14、率(67%)成功率(86%)成功率(85%)（LACA+左房后壁及峽部）（27例AF終止）誘發(fā)房顫作為消融終點(diǎn)在不同消融術(shù)式中的意義是否相同？對(duì)于PVI術(shù)式和左房?jī)?nèi)環(huán)肺靜脈消融，以房顫不能誘發(fā)作為終點(diǎn)可能降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率 對(duì)于左房?jī)?nèi)環(huán)肺靜脈電隔離后，房顫不能誘發(fā)可能不能進(jìn)一步降低房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)率小 結(jié)房顫不能誘發(fā)作為消融終點(diǎn)的爭(zhēng)議不同房顫類型是否應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)？誘發(fā)房顫作為消融終點(diǎn)在不同消融術(shù)式中的意義是否相同？ PVI、肺靜脈前庭電隔離或消融、線性消融、CAF等誘發(fā)房顫的方式和定義誘發(fā)房顫后，遞進(jìn)式消融術(shù)式的選擇？ 誘發(fā)其他房性心律失常的處理及意義 誘發(fā)房顫的方法和定義Oral H,

15、et al. Circulation. 2004;110:2797 -CS起搏10 mA, 脈寬2 ms, 起搏15s至最短1:1心房奪獲5次 -AF定義為持續(xù)1 minuteSatomi K, F Ouyang, et al. Europace 2008 10:949 - CS起搏最大20 mA, 脈寬2 ms, 起搏10s至最短1:1心房奪獲5次 -持續(xù)性AF定義為持續(xù)10 minute誘發(fā)房顫的方法和定義Essebag V, et al. European Heart Journal, 2006, 27:2553 -RA和CS起搏200 ms，5 s各2次不用/應(yīng)用異丙腎上腺素 -AF定

16、義為持續(xù)10 sRichter B, et al. European Heart Journal, 2006, 27, 2553 -CS近端起搏最大20 mA, 脈寬2 ms, 至最短1:1心房奪獲或最短200ms共2次 -AF定義為持續(xù) 1 min，超過(guò)5 min電復(fù)律 -其它AFL、AT不認(rèn)為誘發(fā)目前尚無(wú)較統(tǒng)一的誘發(fā)房顫的方法和定義房顫不能誘發(fā)作為消融終點(diǎn)的爭(zhēng)議不同房顫類型是否應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)？誘發(fā)房顫作為消融終點(diǎn)在不同消融術(shù)式中的意義是否相同？ PVI、肺靜脈前庭電隔離或消融、線性消融、CAF等誘發(fā)房顫的方式和定義誘發(fā)房顫后，遞進(jìn)式消融術(shù)式的選擇？ 誘發(fā)其他房性心律失常的處理及意義 誘發(fā)房顫

17、患者的經(jīng)導(dǎo)管消融策略？消融肺靜脈外局灶左房?jī)?nèi)線性消融（頂部、MA峽部）右房?jī)?nèi)線性消融（TA峽部、隔離SVC）CAFE電位消融（PV、LA、RA、CS）自主神經(jīng)節(jié)叢消融基于以PV電隔離為核心 PV節(jié)段性電隔離左房?jī)?nèi)環(huán)PV電隔離目前尚無(wú)較統(tǒng)一的方法和步驟房顫不能誘發(fā)作為消融終點(diǎn)的爭(zhēng)議不同房顫類型是否應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)？誘發(fā)房顫作為消融終點(diǎn)在不同消融術(shù)式中的意義是否相同？ PVI、肺靜脈前庭電隔離或消融、線性消融、CAF等誘發(fā)房顫的方式和定義誘發(fā)房顫后，遞進(jìn)式消融術(shù)式的選擇？ 誘發(fā)其他房性心律失常的處理及意義 房撲、房速、房早Clinical Significance of Inducible AFLDu

18、ring PVI in Patients With AFPVI in 133 AF pts, paroxysmal 112, persistent 21A clinical episode of AFL was documented in 40/133 pts (30%)During the ablation procedure, AFL occurred in 86 pts (65%), either spontaneously (n=36) or by rapid atrial pacing (n=50), with typical AFL 80%Cavo-tricuspid isthmus ablation in 28 of the 133 pts, 105 pts no ablationFollow-up of 609 252 days, 25 pts (24%) were documented to have symptomatic AFLScharf C, et al. J Am Coll Cardiol, 2004;43:2057CONCLUSIONS: In patients with AF who have either a history of AFL or an episode of typical