心力衰竭（HF）診治新進展-教學幻燈課件

1、 心力衰竭(HF)診治新進展 2010.2.1 HF的新概念(ESC/ACC）HF是一組多種神經(jīng)體液因子參與. 促使心功能不全持續(xù)發(fā)展的臨床綜合征，同時發(fā)生心臟收縮或舒張功能障礙，是各種心臟病的最終結(jié)局。 臨床上以組織血液灌注不足以及肺循環(huán)和體循環(huán)淤血為主要特征的一組復雜的臨床綜合征。分 類 按病程 急 慢 按解剖 左 右 全 按功能 縮 舒 按負荷 前 后 按效果 穩(wěn)定 不穩(wěn)定 按時間 新發(fā) 一過 慢性 【以上根據(jù)歐洲及美國09年HF診治指南分類】 心功能分期 A 期 有心力衰竭的高危因素.但沒有器質(zhì)性心臟病或心衰癥狀. B 期 有器質(zhì)性心臟病.但無心衰癥狀. C 期 有器質(zhì)性心臟病并且既往

2、或目前有心衰癥狀. D 期 需要特殊干于治療的難治性心衰.基本病因一 : 原發(fā)心肌損害 。 缺血性心肌損害.心肌炎和心肌病. 內(nèi)分泌代謝?。ㄈ鏒M.甲亢或甲低性心肌病.心肌淀粉樣變性等。 二 : 心臟負荷過重。 a 后負荷增加:（EH 主A瓣狹窄 肺A高壓 肺A瓣狹窄）左右心室收縮期射血阻力增加，心室肌代償肥厚 .心臟結(jié)構(gòu)重塑及心功能改變而失代償. 心臟排血量下降。 b 前負荷增加:（心臟瓣膜關閉不全，血液返流，如主A瓣關閉不全 .二尖瓣關閉不全 ；左.右心或A V分流性先天性心血管病如ASD. VSD. PDA 等. 伴有全身血容量增多或循環(huán)血量增多的疾病如慢性重度貧血 . 甲亢性心臟病等

3、) 容量負荷增加 心室腔代償擴大。心肌結(jié)構(gòu)重塑 失代嘗。 誘 因1 感染 . 2 嚴重心律失常 . 3 血容量明顯增加. 4 過度勞累.情緒激動 . 5 治療不當 . 6 原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病,(如CHD 發(fā)生AMI , 合并甲亢 或貧血 . RHD出現(xiàn)風濕活動等).CHF診斷要點分類 一: 左心衰竭 （一） 癥狀 以肺淤血及心排血量降低為主要表現(xiàn). 1 R困難. 勞力性， 端坐， 夜間陣發(fā)，急性肺水腫。2 咳嗽 咯痰 咯血. 3 乏力，疲倦，頭昏，心慌，心率快. 4 少尿 腎損.（二）體征 1 肺部濕啰音 2心臟體征 心臟固有體征加心臟擴大 P2亢進 D奔馬律。 二 : 右心衰竭

4、(一) 癥狀 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。 1 消化道癥狀 2 勞力性R困難（二）體征 1 壓陷性水腫 2 頸V征陽性 3 肝淤血腫大 4 基礎心臟體征加右心顯著擴大及三尖瓣返流雜音。 三 ; 全心衰竭 右心衰繼發(fā)于左心衰形成全心衰。實驗室檢查 1 .X-線: 心臟擴大 肺淤血征（KerleyB線， 肺門蝴蝶狀影等） 2 . UCG : S功能 LVEF50% ，40%為S性心功能衰竭。D 功能 E/A2.5L/ min .m2. PCWP 12 mmHg. CVP 大于12 cm H2O . 6. 血液學檢查： ANP. BNP. NT-proBNP . AVP . 內(nèi)皮素 測定. INT. I

5、NI . 心肌酶譜 等. 7 . 心血管影像學:心血管造影. PCI MRI. 心內(nèi)膜心肌活檢. 血管內(nèi)超聲. CT三維成像. 血管鏡等.診斷與鑒別診斷 HF的診斷 是綜合病因. 病史.癥狀.體征及客觀檢查而作出 . 鑒別診斷 應與下列疾病相鑒別 . a 支氣管哮喘 . b 心包積液 . c 肝硬化腹水. d 休克型肺炎 .e 間質(zhì)性肺炎. (測定血漿BNP. ANP對鑒別心源性和支氣性哮喘有重要的參考價值)按心力衰竭分期治療一 . A期 積極控制高血壓，糖尿病，脂質(zhì)代謝紊亂，甲亢等危險因素。 二. B期 A期治療基礎上加ACEI或B-阻，用或不用利尿劑。ICD 。 三. C期 B期加上ACE

6、I. B-阻. 利尿劑. 用或不用洋地黃制劑?？蓹C械干于。 四 . D期 在C期治療基礎上加用： 1 醛固酮受體拮抗劑。 2 洋地黃類或 非洋地黃類正性肌力藥（多巴酚丁胺 米力農(nóng)）。 3 擴血管藥（硝普鈉 硝酸酯類 泵入）。 4 ARBs 。 5 糾正水電解質(zhì)紊亂。 6 治療心律失常 。 7 血運重建 。 8 CRT。 9 ROVT 。 10 左室輔助裝置。 11 心臟 移植 。 12干細胞移植。（ 慎用B-阻. 伴腎功不全者慎用ACEI. ARBs 及 硝普鈉 . 洋地類應小劑量或慎用）。 13 終末關懷。D性心力衰竭(DHF)的治療主要由于左室舒張末壓(LVEDP)升高而致肺淤血，但EF值

7、正常, E/A 值3mg/dl） 3. 高鉀血癥.（5.5mmol） 4. 收縮壓90mmHg 5. 重度腎A狹窄 6. 心原性休克邊緣血壓治療進展10地戈辛：近幾年來，大量的多中心.大樣本研究證實地戈辛并不降低HF患者的總死亡率.不主張早期使用. 對心功能期不推薦使用。但地戈辛能夠使HF患者住院率下降34.8%，改善患者的生活質(zhì)量。 對. . 期HF或CHF伴Af的患者建議應用地戈辛治療.可與利尿劑.ACEI .B-受體阻滯劑聯(lián)用. 地戈辛開始即用維持量，0.125-0.25mg/d。70歲以上. 腎功能減退者宜用0.125mg/d。進展11 檢測BNP指導HF治療 檢測血液中BNP（B型利

8、鈉肽）和NT-proBNP（N末端B型利鈉肽原）指導HF治療.HF患者的嚴重程度與 BNP及NT-pro BNP呈線性關系。它們作為心衰生化標志物的意義得到大量研究結(jié)果的肯定。進 展 12HF與低血鉀相關性惡性室性心律失常 低血鉀可使： 1 衰竭的心肌c易損性增加. 2 心肌c電生理特性發(fā)生改變. 3 心臟傳導徑路延長. 4 除極/復極狀態(tài)電位離散度增大.Q-T延長/縮短. 5 心室內(nèi)折返激動. 6 觸發(fā)或機械-電反饋. 導致 VT.VF.Vf .TDP.多形VT. 進展13.HF-低血鉀-交感電風暴交感電風暴:是指24h發(fā)生大于兩次或兩次以上的VT.Vf.因其死亡率高.處理棘手.予后兇險.近年來備受關注。 1.低血鉀可使Q-T(U)延長. 2 .低血鉀相關J波. 3.TDP. 4.觸發(fā)性反復VT 或快速折返VT （2相折返). 5.Vf發(fā)作間隔縮短.電除顫頻率增多. 6.平素使用的胺碘酮.普卡胺變得無效或療效不佳. 7.胺碘酮在低