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文檔簡介
1、 重癥肺炎的護(hù)理查房 ??谱o(hù)士第六組 患者羅永書,女,61歲,漢族,已婚,因“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10余天”于2016年1月18日收住入院?,F(xiàn)病史: 患者于10+天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,流清涕,痰為黃色黏痰,量少,不易咳出,不伴胸悶、胸痛,無畏寒、寒戰(zhàn)及發(fā)熱,無咯血及痰中帶血,無關(guān)節(jié)疼痛,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,無尿頻、尿急、尿痛等不適。在外予以輸液及口服藥物(具體診療情況不詳)治療后癥狀無好轉(zhuǎn),并逐漸出現(xiàn)發(fā)熱,以夜間發(fā)熱為主,最高體溫達(dá)39,伴出汗、輕微喘累,無胸悶、呼吸困難,遂于璧山區(qū)人民醫(yī)院就診?,F(xiàn)病史: 入院查血常規(guī)+CRP:N%72.5,CRP:167.06mg/L;胸部CT提示
2、:肺部感染;故予以“哌拉西林qd”抗真菌治療4天后,目前仍有發(fā)熱(體溫波動在38.5左右)、咳嗽、咳痰,痰為大量白色黏痰,伴喘累,活動后尤甚、無胸痛、呼吸困難,無惡心、嘔吐及腹痛,1天前復(fù)查胸部CT示:雙肺感染病灶明顯增多。今為求進(jìn)一步診治特轉(zhuǎn)院來我科。 現(xiàn)病史: 患者本次發(fā)病以來,食欲下降,神志清醒,精神尚可,睡眠欠佳,大小便正常,體重減輕3kg.既往史: 患者平素健康狀況良好。否認(rèn)激素及免疫抑制劑使用史,否認(rèn)飼養(yǎng)鴿子、雞等家禽。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)傳染病史。否認(rèn)食物、藥物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史:出生于重慶,生長于璧山區(qū)。否認(rèn)吸煙史。否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)疫水
3、接觸史,否認(rèn)疫區(qū)久居史。否認(rèn)放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。 婚育史:已婚,配偶健康狀況一般。育有2女,健康狀況良好。 月經(jīng)史:初潮年齡14歲,行經(jīng)期3-5天,行經(jīng)周期28-30天,絕經(jīng)時(shí)間50歲。無痛經(jīng),經(jīng)期規(guī)則,經(jīng)量多。體格檢查: T:37.8 P:109次/分 R:22次/分 BP:143/94mmHg 體重:50kg 身高155cm,發(fā)育正常,自主體位,步入病區(qū),查體合作,神志清晰,對答切題?;颊咝乩?、對稱,雙肺呼吸音粗,聞及明顯濕羅音。心率109次/分,心律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。其余體格檢查正常。 外院胸部CT提示:雙肺感染性病變;縱隔淋巴結(jié)顯影;胸椎退行性病變。腹部彩超
4、:膽囊顯示不清;余未見異常。2016-6-18 血?dú)夥治鎏崾綪H 7.509 PO2 46mmHg, PCO2 32.7mmHg,BE 3mmol/L,HCO3- 26mmol/L,SO2 87,K+ 3.0mmol/L,Na 139mmol/L. 血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)4.60,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.62,血紅蛋白89.0g/L,中性粒細(xì)胞68.3%。C-反應(yīng)蛋白90.0mg/L,總蛋白62g/L,白蛋白27g/L,丙谷酸氨基轉(zhuǎn)移酶79U/L,鈣1.99mmol/L,鉀3.0mmol/L。D二聚體4.52mg/L FEU。2016.6.19 血沉81。超敏C反應(yīng)蛋白20mg/L。痰涂片:找到革蘭陽性菌,
5、未找到真菌。血?dú)夥治?吸氧3L/min):PH 7.501 PO2 66mmHg, PCO2 32.8mmHg,BE 2mmol/L,HCO3- 25.7mmol/L,SO2 94,K+ 2.6mmol/L,Na 140mmol/L.相關(guān)陽性檢查結(jié)果診療過程: 入院診斷: 1.重癥肺炎(細(xì)菌、真菌混合感染) 2.I型呼吸衰竭 3.低蛋白血癥 4.肝功能異常 5.低鉀血癥 6.輕度貧血主要護(hù)理診斷1、清理呼吸道低效 與肺部炎癥、痰液粘稠、年老體弱、意識障礙有關(guān) 。 2、氣體交換受損 與大片肺組織炎癥及胸痛有關(guān) 。 3、活動無耐力 與氧供不足、心輸出量減少有關(guān) 4、知識缺乏 缺乏肺炎的預(yù)防保健知識。5、潛在并發(fā)癥:感染性休克護(hù)理診斷與措施:1休息與環(huán)境急性期臥床休息,協(xié)助病人滿足生活需要, 保持病室通風(fēng),溫濕度適宜,避免病人直接吹風(fēng),以免受涼。2、評估病人呼吸頻率、節(jié)律、型態(tài)、有無呼吸困難,檢測動脈血?dú)夥治鲋?,注意有無異常變化。3、動態(tài)觀察生命體征變化,注意血氧飽和度變化。護(hù)理診斷與措施:5、有效氧氣吸入,注意用氧安全。6、遵醫(yī)囑予抗炎、祛痰治療,保持呼吸道通暢,及時(shí)清除痰液,評估痰液的性質(zhì)、量、及痰液的實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果,指導(dǎo)正確留取痰標(biāo)本。護(hù)理診斷與措施: 活動無耐力 與氧供不足、心輸出量減少有關(guān)護(hù)理措施:1、將用品放在患者易拿到的地方,協(xié)助
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