癥狀相關(guān)護理-發(fā)紺課件

1、臨床常見癥狀護理 發(fā)紺成都市第二人民醫(yī)院ICU 沈鵬2016-03-28 護士規(guī)范化培訓(xùn)的背景當前隨著醫(yī)改的不斷深化和人民群眾多樣化、多層次健康服務(wù)需求的不斷提高，對護理工作的服務(wù)內(nèi)涵和外延提出迫切需求，對護士隊伍的服務(wù)能力提出更高要。國內(nèi)外經(jīng)驗表明，已進入醫(yī)療機構(gòu)的新護士需要經(jīng)過一定的培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)能力，才能更好地為患者提供護理服務(wù)。王思琛，羅志民，成守珍，等.初級職稱護士培訓(xùn)需求的調(diào)查與分析J.解放軍護理雜志，2008，25（3B）：66-67.護士規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展2009年1月30日，國家衛(wèi)生部發(fā)布臨床護士規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法，要求各級醫(yī)院護理部結(jié)合醫(yī)院實際制定新入護士規(guī)培計劃并

2、狠抓落實，取得了良好成效。2016年2月16日，國家衛(wèi)計委發(fā)布新入職護士培訓(xùn)大綱（試行），要求各醫(yī)療機構(gòu)高度重視新入職護士培訓(xùn)工作，建立新入職護士培訓(xùn)制度。 duang！護士“規(guī)培時代”到來了護士規(guī)范化培訓(xùn)的作用 規(guī)范化培訓(xùn)有利于新入護士盡快適應(yīng)臨床環(huán)境的轉(zhuǎn)變，增強主觀能動性和學(xué)習(xí)的熱情 規(guī)范化培訓(xùn)是年輕護士成長的基礎(chǔ)，通過學(xué)習(xí)不斷的自我完善，以更好地適應(yīng)護士角色 規(guī)范化培訓(xùn)可提高護士的專業(yè)知識和操作技能，促進護士理論知識逐步向能力轉(zhuǎn)換 規(guī)范化培訓(xùn)可為年輕護士指引學(xué)習(xí)的方向，減輕護士學(xué)習(xí)過程中的茫然感 崔玉賢，張海燕.新畢業(yè)護士規(guī)范化培訓(xùn)中技能培訓(xùn)方法與效果評價J，護理學(xué)雜志，2010，24（

3、3B）:744-745.護士規(guī)范化培訓(xùn)的目標掌握從事臨床護理工作的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能；具備良好的職業(yè)道德素養(yǎng)、溝通交流能力、應(yīng)急處理能力和落實責任制整體護理所需的專業(yè)照顧、病情觀察、協(xié)助治療、心理護理、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等護理服務(wù)能力；增強人文關(guān)懷和責任意識，能夠獨立、規(guī)范地為患者提供護理服務(wù)。 癥狀是病人患病時主觀感覺到的異?；虿贿m感覺，也是引起病人痛苦和不安的健康問題。治療疾病固然是解除癥狀的必要方法，而通過癥狀護理手段來減輕或消除病人痛苦，幫助病人恢復(fù)健康也具有極其重要的作用。 癥狀護理癥狀與護理護理程序途徑 由于醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護理學(xué)的發(fā)展，護理已由單純的以疾病為中心的功能制

4、護理轉(zhuǎn)變成為以病人(護理對象)為中心的責任制護理，護理程序是適應(yīng)責任制護理的一種新的工作方法，可以體現(xiàn)護理專業(yè)的科學(xué)性和獨立性。 為了便于護士更好地制定各個癥狀的護理程序，使護理人員對臨床常見癥狀有較為全面的認識和清楚的概念，對其發(fā)生、發(fā)展過程以及對病人身心造成的影響有較為深入的了解，癥狀護理培訓(xùn)勢在必行。 學(xué)習(xí)難點 癥狀護理發(fā)紺不同類型發(fā)紺的臨床表現(xiàn)特點發(fā)紺對患者的影響發(fā)紺與相關(guān)護理診斷的聯(lián)系發(fā)紺的病因和臨床表現(xiàn)3學(xué)習(xí)內(nèi)容發(fā)紺對患者的影響4發(fā)紺的定義1發(fā)紺的發(fā)生機制2發(fā)紺的護理5發(fā)紺(cyanosis)也稱紫紺，指血液中脫氧血紅蛋白增多或血中含有異常血紅蛋白衍生物所致的皮膚粘膜青紫。在皮膚較

5、薄、色素較少、毛細血管豐富的末梢部位明顯，如舌、口唇、鼻尖、頰部、甲床等。發(fā)紺的定義1.肺性發(fā)紺原因：呼吸功能不全，導(dǎo)致血液在肺氧合作用不足，血中還原血紅蛋白增多。類型：各種嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病，如喉、氣管、支氣管阻塞、肺部疾病、肺淤血、肺水腫、肺炎、肺氣腫、肺纖維化等，胸膜疾病如胸膜炎有大量積液，自發(fā)性氣胸等。2.心性發(fā)紺原因：肺內(nèi)氣體交換障礙；心臟與大血管間有異常分流，1/3心排出量。類型：發(fā)紺型先天性心臟病，如法洛四聯(lián)癥等。3.異常血紅蛋白衍化物所致的發(fā)紺 （1）高鐵血紅蛋白血癥產(chǎn)生原因：血紅蛋白分子的Fe2+被Fe3+取代，失去與氧結(jié)合的能力，使血中高鐵血紅蛋白增高 常見于：服用某些藥物

6、中毒：伯氨喹啉、亞硝酸鹽、氯酸鉀、苯丙砜、磺胺類進食大量含亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜特點：急驟出現(xiàn)，暫時性，病情危重經(jīng)氧療青紫不減，靜脈血呈深棕色靜脈注射亞甲藍或大劑量VitC，可使青紫消退高鐵血紅蛋白血癥雖有明顯發(fā)紺，但一般無呼吸困難！中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位 全身性肢體末稍與下垂部位皮膚溫度 溫暖冷按摩或加溫 無變化 消失杵狀指常有少見紅細胞數(shù)增多正常動脈血氧飽和度降低正常三.混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺并存因肺淤血致肺內(nèi)氧合不足以及周圍循環(huán)血流緩慢，血液在周圍脈細血管中耗氧過多所致 常見于左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭心胸疾病合并周圍循環(huán)衰竭肺淤血的X線表現(xiàn)肺淤血的細胞學(xué)檢查發(fā)紺對患者的影響

7、一. 心理社會方面發(fā)紺可以是突發(fā)的，也可以是緩慢持續(xù)性的。由于缺氧，患者常感到空氣不足、喘息、胸悶，嚴重時有瀕死感，焦慮和緊張是突發(fā)性發(fā)紺的心理反應(yīng)，持續(xù)性發(fā)紺的患者可表現(xiàn)為憂郁。精神緊張、注意力不集中、記憶力下降、定向力差是發(fā)紺常見的臨床表面。亞硝酸鹽中毒的患者常有激進性精神萎靡、反應(yīng)遲鈍等。二. 生理方面1. 精神系統(tǒng) 缺氧時葡萄糖大量消耗，能量供應(yīng)不足，ATP很快耗竭，引起細胞代謝障礙，鈉泵失靈，導(dǎo)致細胞內(nèi)腦水腫。嚴重缺氧時細胞內(nèi)酸中毒對腦組織的損害，酸中毒時pH值下降使許多酶不能正常工作，可能是缺氧后腦水腫的更重要原因。大腦皮質(zhì)對缺氧特別敏感，輕度缺氧時注意力不集中、記憶力減退、定向力

8、差，急性缺氧患者煩躁不安，進一步發(fā)展則意識模糊，最后昏迷、抽搐。2. 循環(huán)系統(tǒng) 急性缺氧早期由于血管的直接反應(yīng)和通過神經(jīng)反射的影響，可出現(xiàn)心率加快、血壓升高和心輸出量增加等反應(yīng)。心輸出量增加出現(xiàn)在血液兒茶酚胺水平升高之前，是通過化學(xué)感受器的即刻反應(yīng)，但老年人或心力衰竭患者可不出現(xiàn)上述反應(yīng)。慢性缺氧時，心輸出量與周圍循環(huán)變化不明顯，但肺血管阻力增加導(dǎo)致右心負擔加重，日久可形成慢性心源性心臟病，右心衰竭。 3. 呼吸系統(tǒng) 嚴重缺氧可引起不規(guī)則呼吸和潮式呼吸，長期慢性缺氧時呼吸中樞易受呼吸抑制藥物的影響。呼吸衰竭時的低氧血癥對呼吸的影響與動脈血氧分壓下降的原因有關(guān)，中樞性或肺部病變所致的低氧血癥，其

9、呼吸改變不盡相同。4. 腎臟 急性低氧血癥時腎血管阻力增加，腎血流量可能減少。缺氧對腎臟功能的影響與腎血流量有關(guān)。若伴有低血壓、腎灌注不足等因素，可引起腎小管變性，甚至壞死。5. 血液系統(tǒng) 急性缺氧時機體通過增加心輸出量以保證氧的供應(yīng)，短時間內(nèi)血紅蛋白無明顯改變。慢性缺氧時，血紅蛋白增多可增加血液的氧容積和含氧量，從而增加組織的供氧量，紅細胞增多是機體對缺氧的代償反應(yīng)。 6. 消化系統(tǒng) 肝細胞的氧供應(yīng)主要來自氧分壓較低的門靜脈，故易受缺氧的影響。缺氧時可引起肝細胞水腫、變性，甚至壞死。嚴重的急性缺氧還可引起門靜脈高壓。慢性缺氧，肝細胞逐漸壞死，最后可形成肝硬化樣的改變。 7. 杵狀指（趾） 發(fā)

10、紺由于周圍組織缺血、缺氧，機體長期代償導(dǎo)致杵狀指（趾）。典型的杵狀指在指甲基部可見粗隆及充血，指端的軟組織增生，使手指呈鼓槌樣。中心性發(fā)紺由于末梢循環(huán)不良、長期缺氧，也可出現(xiàn)杵狀指（趾）。 發(fā)紺的護理程序護理評估（問診要點）有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史或用藥史有無呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病病史？有無嚴重休克、血栓閉塞性脈管炎等疾病病史？有無大量進食變質(zhì)蔬菜？有無服用含硫藥物？發(fā)紺的分布特點、范圍及嚴重程度發(fā)紺是什么時候開始的？起病的情況是怎么樣的？持續(xù)多長時間了？發(fā)紺的分布的部位與范圍？是全身性還是局部性的？使發(fā)紺加重或減輕的情況有哪些？臨床一般根據(jù)動脈血氧飽和度，將發(fā)紺分為3度：輕度為75%-85%

11、，中度為65%-75%，重度低于65%。 發(fā)紺對患者的影響有無呼吸困難有無負性情緒有無臟器損害患者對發(fā)紺的認識對發(fā)紺原因和發(fā)病機制的認識對發(fā)紺治療和預(yù)防的認識護理目標發(fā)紺減輕或消失有效清除呼吸道阻塞，保持呼吸道暢通避免發(fā)紺加重和誘發(fā)因素患者和家屬能描述發(fā)紺的誘因、癥狀及預(yù)防方法患者和家屬能正確執(zhí)行發(fā)紺緊急處理方法護理診斷活動無耐力 與心肺功能不全所致機體缺氧有關(guān)氣體交換受損 與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)低效性呼吸型態(tài) 與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)焦慮/恐懼 與缺氧所致呼吸費力有關(guān)潛在并發(fā)癥 意識障礙護理措施環(huán)境設(shè)立安全、舒適的環(huán)境 調(diào)節(jié)適度的溫度、濕度，保證空氣流暢、新鮮，以減少不適當?shù)?/p>

12、溫度、濕度、塵埃所造成的呼吸不適而增加氧的消耗。注意保暖 休克患者可安置在溫暖的空調(diào)房間內(nèi)，多加蓋被，但忌用熱水袋直接給患者取暖，以免燙傷。心理支持減少或避免不必要的探視，以免造成情緒過度波動，而增加氧的消耗；避免不必要的護理、檢查及治療所造成的焦慮，盡量采取集中護理。在進行護理工作時，護理人員應(yīng)注意言行，避免由于患者情緒變化而增加氧耗。熱情主動關(guān)心患者，在生活上提供方便，清除患者的孤獨感。 體位呼吸困難出現(xiàn)發(fā)紺時宜取半臥位或坐位，使用床上桌、枕頭等維持舒適的半臥位或坐位，這樣可以使膈肌下降，有利于呼吸，使血液留滯在下肢，減少回心血量，減輕肺淤血。活動與休息避免劇烈活動，維持氧耗量于最低限度。

13、急性期應(yīng)限制患者活動，并給予日常生活協(xié)助，以避免過度活動增加耗氧量而加重發(fā)紺。飲食及便秘的護理攝取易消化、不發(fā)酵的食品，以減少腸內(nèi)氣體，避免使橫膈上升，抑制呼吸運動。避免便秘，必要時鼓勵多飲水，使用軟便劑，因便秘造成排便時用力，耗氧量增加，易使發(fā)紺加重。氧療護理正確合理掌握吸氧濃度和流量，供氧過程中嚴密觀察病情，防止副作用。重度發(fā)紺者給氧濃度為28%35%，中度發(fā)紺者給氧濃度為28%，輕度發(fā)紺者給氧濃度為24%28%。高濃度吸氧時間不宜過長，以免引起肺損害和氧中毒?？刂企w重與戒煙肥胖者新陳代謝增加，心率及氧消耗量增加，易使發(fā)紺加重。吸煙刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加，導(dǎo)致?lián)Q氣障礙。 協(xié)助接受檢查及治療各項檢查前后，鼓勵患者說出內(nèi)心的感受，以減少接受各項檢查時的焦慮 發(fā)紺后，必要時宜反復(fù)觀察和分析動脈血氣分析等，以評估發(fā)紺后病人的情況。 心理支持舒適護理改善缺氧有效評估除因要點發(fā)紺的護理總結(jié)什么是發(fā)紺為確認患者有無發(fā)紺，重點應(yīng)觀察哪些部位？為什么比較中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺臨床表現(xiàn)特點的異同如何對發(fā)紺患者進行問診常用的護理診斷有哪些思考題單項選擇題1、發(fā)紺是指毛細血管內(nèi)還原血紅蛋白超過： A、15g/L B、50g/L C、17.1mmol/L D、34.2umol/L E