業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)溶栓2-14課件

1、急性缺血性腦卒中的溶栓治療及相關(guān)問(wèn)題 王彥永2012-2-14目錄溶栓適應(yīng)癥的選擇溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng)所有慢性病中卒中是我國(guó)居民第一位死亡原因腦血管病是我國(guó)第一位的死亡原因，占22.45%，惡性腫瘤、呼吸系統(tǒng)疾病、心臟病、損傷和中毒依此位居第二至第五位，前五位的死亡原因累計(jì)占死亡總數(shù)的85%。陳竺.全國(guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告, 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008.第三次居民死亡原因抽樣調(diào)查:損傷和中毒心臟病惡性腫瘤腦血管病呼吸系統(tǒng)疾病22.45%22.32%40% 超早期血管再通-缺血性卒中最有效治療措施

2、 早期血管再通恢復(fù) 缺血腦組織的灌注 改善腦循環(huán) 極早的二級(jí)預(yù)防溶栓 抗栓t-PA抗凝 ？ 抗血小板53挽救梗死組織周邊半暗帶是缺血性卒中治療關(guān)鍵梗死中心缺血半暗帶血凝塊6 治療前 治療后急性腦梗死的有效治療手段rt-PA溶栓建立再灌注壞死區(qū)域核心半暗帶起病后1小時(shí)缺血與時(shí)間的關(guān)系低灌注區(qū)缺血半暗帶的存活時(shí)間起病后3小時(shí)溶栓治療適應(yīng)證溶栓禁忌證溶栓禁忌證 9 10 11 12 13 14 15溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)密切監(jiān)測(cè)血壓;溶栓時(shí)或結(jié)束后至少30分鐘內(nèi)盡量避免留置導(dǎo)尿;最初24小時(shí)盡量避免:中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿刺;下鼻飼管不使用阿司匹林或抗凝劑溶栓治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)溶栓期間密切監(jiān)測(cè)NS、BP、

3、HR、R: BP：q15min*2h，q30min*6h，q60min*16h HR、R：q1h*12，q2h*12 NIHSS：q1h*12，q2h*12及時(shí)判斷有無(wú)顱內(nèi)出血或全身出血征象;病情變化隨時(shí)復(fù)查CT，否則在24小時(shí)后復(fù)查。溶栓后出血的分型A:HI-1型:梗死灶邊緣斑片狀小出血 無(wú)占位效應(yīng)B:HI-2型:梗死灶內(nèi)較多融合性斑片狀小出血,無(wú)占位效應(yīng)C:PH-1型:梗死灶內(nèi)血腫,30%梗死區(qū),有輕度占位效應(yīng)D:PH-2型:致密血腫,30%梗死區(qū),有明顯占位效應(yīng)E:SAH-1型:局灶性SAHF:SAH-2型:彌漫性SAHHI 出血性腦梗死 PH 實(shí)質(zhì)性腦出血溶栓后出血目錄溶栓適應(yīng)癥選擇特

4、殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng)卒中急性期如何選擇抗血小板藥物急性期何時(shí)給予阿司匹林？是否聯(lián)合應(yīng)用抗血小板藥物？急性期是否應(yīng)用其他抗血小板藥物阿司匹林劑量?75?150?300?可否應(yīng)用抗凝治療？急性期阿司匹林劑量問(wèn)題2007AHA卒中早期指南推薦給予325mg2008ESO指南推薦48小時(shí)內(nèi)給予160-325mg，阿司匹林治療對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)證且無(wú)禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))。急性期后可改為預(yù)

5、防劑量(50150 mg/d) 溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24 h后開(kāi)始使用(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。2010中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南卒中急性期可否使用抗凝藥物？Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入24個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共23,748例患者，結(jié)果顯示： -抗凝藥治療不能降低隨訪(fǎng)期末病死率； -隨訪(fǎng)期末的死亡或殘疾率亦無(wú)顯著下降； -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)率，但被癥狀性顱內(nèi)出血率增加抵消。 2010中國(guó)急性缺血性卒中診治指南抗凝推薦意見(jiàn)：對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療（I級(jí)推

6、薦，A級(jí)證據(jù)）；關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)、效益比后慎重選擇（IV級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù)）；特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。心源性卒中的抗凝問(wèn)題如果不溶栓，是否抗凝？何時(shí)開(kāi)始抗凝？ 心源性腦栓塞抗凝時(shí)機(jī)的問(wèn)題有爭(zhēng)論；TIA或小卒中后,可以立即開(kāi)始抗凝治療；神經(jīng)影像學(xué)檢查顯示大面積梗死(例如超過(guò)MCA供血區(qū)1 /3面積)的嚴(yán)重卒中：應(yīng)數(shù)周后再開(kāi)始抗凝治療(如4周) ，這種決策應(yīng)做到個(gè)體化。影響rt-PA靜脈溶栓效果的重要因素血糖水平：早期卒中治療聯(lián)合分析發(fā)現(xiàn)，血糖每增加0.5 mmol/L則良好預(yù)后的優(yōu)勢(shì)比減少0.98、不良預(yù)后的優(yōu)勢(shì)

7、比增加1.04(級(jí)證據(jù))。開(kāi)放性研究也揭示溶栓治療患者的入院血糖與預(yù)后的類(lèi)似關(guān)系。因此，積極控制血糖與靜脈溶栓的療效密切相關(guān)。血壓水平：聯(lián)合分析和NINDS rt-PA試驗(yàn)的再分析均提示了評(píng)估血壓或控制血壓措施的重要性，但過(guò)于積極的降壓將可能減少缺血半暗區(qū)的整體灌注，減少良好預(yù)后的機(jī)會(huì)。SITS系統(tǒng)登記研究建議:溶栓前及溶栓后血壓應(yīng)控制在180/105mmHg(1mmHg=0.133 kPa)以下。 目錄溶栓適應(yīng)癥選擇特殊人群的溶栓治療（TIA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng)卒中急性期血壓

8、管理血壓持續(xù)升高200 mm Hg/110 mm Hg需要降壓時(shí),最好使用短效藥物(如拉貝洛爾、尼卡地平等), 微量輸液泵靜脈給藥，避免血壓降得過(guò)低。有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于腦卒中24 h后開(kāi)始恢復(fù)使用降壓藥物；腦卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要時(shí)可采用擴(kuò)容升壓措施。 卒中急性期溶栓值得關(guān)注的一個(gè)問(wèn)題合并應(yīng)用抗血小板和抗凝治療： 溶栓前應(yīng)用抗血小板治療不是禁忌證，是否應(yīng)用與發(fā)生癥狀性出血風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚需在今后進(jìn)一步研究?，F(xiàn)有的數(shù)據(jù)未提示增加癥狀性出血的風(fēng)險(xiǎn)(級(jí)證據(jù))。建議溶栓治療后24 h內(nèi)不應(yīng)用抗血小板治療和抗凝治療。目錄溶栓適應(yīng)癥選擇特殊人群的溶栓治療（T

9、IA、小卒中、動(dòng)脈夾層、心源性栓塞）溶栓后出血轉(zhuǎn)化的影響因素溶栓后出血轉(zhuǎn)換的治療溶栓患者抗栓藥物的應(yīng)用及時(shí)間溶栓患者血壓管理tPA應(yīng)用注意事項(xiàng)激活與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶的作用比激活循環(huán)血液中纖溶酶原的作用大得多。主要作用是消化局部纖維蛋白凝塊。 rt-PA作用的持續(xù)時(shí)間本品在肝臟中能迅速被消除，血漿t1/2約5min，本品也可被血液中纖溶酶原激活劑抑制物-I(PAI-I)所滅活。由于不同個(gè)體的肝血流量不同，PAI-I也不同，所以本品的血漿濃度個(gè)體差異較大。 半衰期極短癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈出血通常發(fā)生在最初4h內(nèi)在溶栓36小時(shí)后，繼發(fā)溶栓出血可能性極低。配藥及用藥注意事項(xiàng)勿將rt-PA與其他藥物混合勿使用帶有過(guò)濾網(wǎng)或裝置的靜脈輸液管所有患者必須在心臟監(jiān)護(hù)下用藥rt-PA溶解后需在常溫下8h內(nèi)應(yīng)用，冰箱保存下24h內(nèi)應(yīng)用。39rt-PA輸注過(guò)程中注意事項(xiàng)出現(xiàn)下列情況，停止輸注:過(guò)敏反應(yīng),顯著的低血壓血管源性腫脹1.3%患者發(fā)生舌源性腫脹口服ACEI者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加團(tuán)注后30、45、6