重復(fù)神經(jīng)電刺激課件

1、重復(fù)神經(jīng)電刺激重復(fù)神經(jīng)電刺激一 、 概述一 、 概述重復(fù)神經(jīng)電刺激技術(shù)最常用來研究神經(jīng)-肌肉傳遞障礙性疾病，其操作簡(jiǎn)便、費(fèi)時(shí)少。重復(fù)神經(jīng)電刺激技術(shù)最常用來研究神經(jīng)-肌肉傳遞障礙性疾病，其如重癥肌無力（MG）是最常見的及人們最熟悉的一種突觸后異常的疾病。是由于執(zhí)行功能的乙酰膽堿受體數(shù)量減少所致，以及出現(xiàn)骨骼肌易疲勞特征。另有肌無力綜合癥為突觸前異常、常伴癌癥如重癥肌無力（MG）是最常見的及人們最熟悉的一種突觸后異常的機(jī)制為突觸中ACH釋放不足導(dǎo)致近端肌無力；另有ACH受到抑制突觸前后均異常的氨基糖苷類抗生素引起的肌無力等均可通過RNS或SFEMG等電生理技術(shù)進(jìn)行診斷及鑒別診斷。機(jī)制為突觸中ACH

2、釋放不足導(dǎo)致近端肌無力；另有ACH受到抑制二 、 簡(jiǎn)史回顧二 、 簡(jiǎn)史回顧測(cè)試神經(jīng)至肌肉傳遞的神經(jīng)刺激技術(shù)開始于19世紀(jì)末期。1895年Jolly觀察到，在對(duì)MG進(jìn)行感應(yīng)電療法期間，運(yùn)用計(jì)波器記錄并用肉眼觀察皮膚的移位，發(fā)現(xiàn)肌肉的反應(yīng)進(jìn)行性減少，休息后肌肉反應(yīng)恢復(fù)。測(cè)試神經(jīng)至肌肉傳遞的神經(jīng)刺激技術(shù)開始于19世紀(jì)末期。1895在測(cè)試之前，對(duì)于隨意收縮所致的肌疲勞，感應(yīng)電流不能誘發(fā)其反應(yīng)。相反用感應(yīng)電療法后，肌肉對(duì)后來隨意性收縮反應(yīng)差?；诖它c(diǎn)Jolly推斷肌無力是周圍神經(jīng)系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)不能，鑒于當(dāng)時(shí)局限條件下，用雙線圈刺激器直接刺激肌肉，用機(jī)械性記錄器記錄肌肉反應(yīng)。在測(cè)試之前，對(duì)于隨意收縮所致的肌疲

3、勞，感應(yīng)電流不能誘發(fā)其反應(yīng)現(xiàn)改為電刺激神經(jīng)而誘發(fā)肌肉反應(yīng)。故RNS又稱Jolly試驗(yàn)?，F(xiàn)改為電刺激神經(jīng)而誘發(fā)肌肉反應(yīng)。故RNS又稱Jolly試驗(yàn)。到20世紀(jì)（1941年左右）Harvey、Masland等又發(fā)現(xiàn)在MG單次刺激肌肉反應(yīng)，可出現(xiàn)較長(zhǎng)時(shí)間抑制；此時(shí)又給予第二次刺激，可興奮的肌纖維數(shù)目減少。以3-5HZ頻率刺激，使復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅減少。自此后RNS為神經(jīng)至肌肉傳遞疾病的常規(guī)檢測(cè)手段。到20世紀(jì)（1941年左右）Harvey、Masland等又三、 生理原理三、 生理原理（一）復(fù) 合 肌 肉 動(dòng) 作 電 位 （CMAP）（一）復(fù) 合 肌 肉 動(dòng) 作 電 位 CMAP是肌纖維產(chǎn)生的動(dòng)作

4、電位總和。根據(jù)波幅大小，可粗約估計(jì)肌纖維數(shù)目。因此RNS中必須用超強(qiáng)刺激。CMAP是肌纖維產(chǎn)生的動(dòng)作電位總和。根據(jù)波幅大小，可粗約估計(jì)（二）、重復(fù)神經(jīng)刺激（二）、重復(fù)神經(jīng)刺激第一次刺激后，給予小于5HZ刺激，低頻刺激即刻可用的ACH迅速耗竭，ACH量子數(shù)釋放減少。終板電位（MEPP）的波幅逐漸下降,當(dāng)MEPP下降到閾值以下時(shí)，導(dǎo)致的波幅降低可使一些纖維收縮發(fā)生阻滯，產(chǎn)生復(fù)合肌肉動(dòng)作電位遞減反應(yīng)。第一次刺激后，給予小于5HZ刺激，低頻刺激即刻可用的ACH迅重復(fù)神經(jīng)電刺激給予10HZ的高頻刺激時(shí)，通過鈣離子作用，所致ACH量子性釋放增加，突觸前神經(jīng)末端鈣離子的積聚增加，促使ACH釋放，隨之MEPP

5、波幅增加，故較輕的MG者，高頻刺激時(shí)，可通過正常生理機(jī)制所致ACH釋放增加，能夠補(bǔ)償疾病本身所引起的ACH量子反應(yīng)下降，為正常反應(yīng)。給予10HZ的高頻刺激時(shí)，通過鈣離子作用，所致ACH量子性釋重復(fù)神經(jīng)電刺激重MG者神經(jīng)肌肉接頭嚴(yán)重阻滯，生理性ACH釋放增加不能補(bǔ)償量子反應(yīng)的顯著下降，RNS仍出現(xiàn)遞減反應(yīng)。重MG者神經(jīng)肌肉接頭嚴(yán)重阻滯，生理性ACH釋放增加不能補(bǔ)償量肌無力綜合癥者，為ACH釋放減少，高頻刺激時(shí)，ACH釋放生理性增加，使運(yùn)動(dòng)終板興奮增加，可產(chǎn)生遞增反應(yīng)。肌無力綜合癥者，為ACH釋放減少，高頻刺激時(shí)，ACH釋放生理重復(fù)神經(jīng)電刺激四 、 檢測(cè)方法四 、 檢測(cè)方法以一定的頻率重復(fù)刺激任何

6、一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在其支配的肌肉記錄運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，可完成RNS測(cè)試。以一定的頻率重復(fù)刺激任何一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，在其支配的肌肉記錄運(yùn)動(dòng)反（一）包括：1、安靜狀態(tài)下復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位 CMAP2、運(yùn)動(dòng)后CMAP3、低頻刺激（5HZ）反應(yīng)（一）包括：1、安靜狀態(tài)下復(fù)合肌肉運(yùn)動(dòng)電位 4、高頻刺激（10-50HZ）反應(yīng)5、活動(dòng)后反應(yīng)6、注射新斯的明或騰喜龍后反應(yīng)（依病情）近端肌肉一般只測(cè)安靜狀態(tài)下CMAP及低頻刺激反應(yīng)4、高頻刺激（10-50HZ）反應(yīng)5、活動(dòng)后反應(yīng)（二）方法根據(jù)1961年Lambert等介紹方法，目前絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用。用表面電極在小指展肌記錄，在腕部刺激尺神經(jīng)。容易固定、偽差小、較可靠。并將一波與第4

7、-8個(gè)波中波幅最低者進(jìn)行比較。1988年oh等又有改進(jìn)，歸納為以下三個(gè)步驟：（二）方法根據(jù)1961年Lambert等介紹方法，目前絕大1、休息狀態(tài)下CMAP與活動(dòng)后波幅比較1、休息狀態(tài)下CMAP與活動(dòng)后波幅比較重復(fù)神經(jīng)電刺激2、低頻刺激后第一波與頭五個(gè)波中最低波幅相比較2、低頻刺激后第一波與頭五個(gè)波中最低波幅相比較3、高頻刺激（50HZ）時(shí)，將第一波與最低及最高波相比較3、高頻刺激（50HZ）時(shí)，將第一波與最低及最高波相比較此方法優(yōu)點(diǎn)：將MG的診斷陽性率提高5%。對(duì)肌無力綜合癥起篩選作用。判斷神經(jīng)肌肉傳遞障礙性病變的嚴(yán)重程度。此方法優(yōu)點(diǎn)：將MG的診斷陽性率提高5%。對(duì)肌無力綜合癥起篩選五、常

8、用 刺 激 神 經(jīng) （ 供 參 考 ）五、常 用 刺 激 神 經(jīng) （ 供 參 刺激部位 記錄部位腕部尺神經(jīng) 小魚際肌腕部正中神經(jīng) 大魚際肌腋部肌皮神經(jīng) 肱二頭肌刺激部位 記錄部位橈神經(jīng)（肱骨外上踝 肘后肌與鷹嘴之間23cm處） 臂從Erb點(diǎn) 三角肌面神經(jīng) 眼輪匝肌股神經(jīng) 股四頭肌橈神經(jīng)（肱骨外上踝 肘后肌與鷹嘴之間23cm對(duì)于MG患者，近端肌肉重復(fù)電刺激靈敏度高。但電極固定差，偽差較大，各部位陽性率不一致。如眼輪 匝肌可達(dá)70%、三角肌50%-70%、小魚際肌18-50%對(duì)于MG患者，近端肌肉重復(fù)電刺激靈敏度高。但電極固定差，偽差六、RNS刺激頻率意義六、RNS刺激頻率意義1、1-5HZ刺激為

9、低頻刺激：引起偽差小，病人能夠耐受。正常人波幅遞減不超過58%一般以15%為波幅正常遞減的最高限。1、1-5HZ刺激為低頻刺激：引起偽差小，病人能夠耐受。MG患者波幅在第2個(gè)電位開始下降，4-5波最為明顯，以后稍有回升。變化應(yīng)是具有重復(fù)性，相隔測(cè)試時(shí)間不小于15秒能夠重復(fù)前一次結(jié)果。用騰喜龍、新斯的明后，使波幅恢復(fù)正?！，F(xiàn)有人用休息15-20分鐘后再檢測(cè)，觀察遞減波幅恢復(fù)情況。MG患者波幅在第2個(gè)電位開始下降，4-5波最為明顯，以后重復(fù)神經(jīng)電刺激2、高頻：20-30HZ、50HZ等，偽差大、病人較痛苦。2、高頻：20-30HZ、50HZ等，偽差大、病人較痛苦七、影響RNS的因素七、影響RNS的

10、因素1、溫度（皮溫最好32-36）溫度對(duì)神經(jīng)傳遞阻滯有重要作用。氣溫升高M(jìn)G會(huì)加重RNS陽性高；氣溫變冷加強(qiáng)神經(jīng)至肌肉接頭傳遞。因此皮溫低時(shí)，RNS刺激MG患者可不出現(xiàn)陽性反應(yīng)。1、溫度（皮溫最好32-36）溫度對(duì)神經(jīng)傳遞阻滯有2、膽堿酯酶抑制劑：服藥后影響結(jié)果。若不危及呼吸、吞咽功能。最好停藥8小時(shí)以上（有人報(bào)道24小時(shí)）。2、膽堿酯酶抑制劑：服藥后影響結(jié)果。若不危及呼吸、吞咽功能3、記錄位置、電極移動(dòng)、松弛等。3、記錄位置、電極移動(dòng)、松弛等。.肌肉收縮動(dòng)作電位引起的偽差 .肌肉收縮動(dòng)作電位引起的偽差 動(dòng)作電位引起的偽差動(dòng)作電位引起的偽差八、技術(shù)要求八、技術(shù)要求1、刺激強(qiáng)度：除低頻刺激外，

11、強(qiáng)調(diào)超強(qiáng)刺激，因復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅是區(qū)別突觸后阻滯的重要參數(shù)。當(dāng)強(qiáng)度不夠時(shí)，失去意義。1、刺激強(qiáng)度：除低頻刺激外， 強(qiáng)調(diào)超強(qiáng)刺激，因復(fù)2、記錄位置：記錄電極放于肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，刺激強(qiáng)度大時(shí)，肌肉收縮可使電極移位，注意避免擺動(dòng)。2、記錄位置：記錄電極放于肌肉的運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，刺激強(qiáng)度大時(shí)，肌肉九、RNS結(jié)果判斷九、RNS結(jié)果判斷1、整個(gè)測(cè)試過程中，應(yīng)顯示每次刺激所獲得最大波幅電位及波形全貌。變化的波幅變化，以及波面積變化。進(jìn)年來有人對(duì)RNS的波面積變化有探討。1、整個(gè)測(cè)試過程中，應(yīng)顯示每次刺激所獲得最大波幅電位及波形2、一系列反應(yīng)中，波幅變化是平滑的，即過程是逐漸遞減或遞增的平穩(wěn)變化。并具有重復(fù)性。2、

12、一系列反應(yīng)中，波幅變化是平滑的，即過程是逐漸遞減或遞增3、靜息狀態(tài)下RNS獲得低頻反應(yīng)后，應(yīng)確定興奮對(duì)RNS反映的影響。合作者以20-40HZ刺激作最大隨意收縮，不行者以50HZ的超強(qiáng)刺激。3、靜息狀態(tài)下RNS獲得低頻反應(yīng)后，應(yīng)確定興奮對(duì)RNS反映十、RNS的應(yīng)用十、RNS的應(yīng)用1、MG：藥量判斷、臨床診斷、一般低頻刺激可見遞減。1、MG：藥量判斷、臨床診斷、一般低頻刺激可見遞減。MG病人的波幅由第2個(gè)電位就開始下降,最明顯處在第4和第5波,以后稍有回升MG病人的波幅由第2個(gè)電位就開始下降,最明顯處在第4和第5重復(fù)神經(jīng)電刺激2、肌無力綜合癥（LEMS）：除低頻刺激波幅遞減外，隨意收縮活動(dòng)后波幅有明顯增高,也可以幫助鑒別診斷.2、肌無力綜合癥（LEMS）：除低頻刺激波幅遞減外，隨意收連續(xù)有2050次/秒的頻率刺激1分鐘以后,常常可以得到比首波波幅高出很多倍的結(jié)果.連續(xù)有2050次/秒的頻率刺激1分鐘以后,常常可以得到比3、肉毒中毒：突觸前異常，ACH釋放受到抑制。開始可正常，也可第一波波幅小。連續(xù)高頻刺激波幅可增高,不如肌無力綜合癥明顯.3、肉毒中毒