殘疾人需求問(wèn)卷

1、殘疾人生存質(zhì)量與衛(wèi)生需求調(diào)查問(wèn)卷一、基本情況性別：男 女年齡： 周歲文化程度：沒(méi)上過(guò)學(xué)小學(xué) 初中 高中或中專 大學(xué)及以上婚姻狀況：未婚 已婚 離異 喪 偶 其他職業(yè)：個(gè)體戶商業(yè)事業(yè)單位學(xué)生失業(yè)或待業(yè)離 退休其他您的主要收入來(lái)源是：個(gè)人勞動(dòng)收入社會(huì)救濟(jì)親友資助低保金其他 您的月收入是 元，家庭人均是 元。（請(qǐng)將適宜的選項(xiàng)數(shù)字填在橫線上）無(wú) 不足500元 不足1000元 不足1500元 不足2000元2000元以上您所參加的醫(yī)療保障形式是：自費(fèi) 公費(fèi)醫(yī)療養(yǎng)老保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)其他在您發(fā)生殘疾后，您的生活由誰(shuí)照料？父母親兄弟姐妹保姆親戚志愿者自理其他您所居住的房屋類型：鋼筋混凝土房泥磚房混

2、合結(jié)構(gòu)房磚木結(jié)構(gòu)房危房其他二、殘疾狀況您的致殘日期是：年 月您的殘疾類別是：視力聽(tīng)力言語(yǔ)智力肢體精 神多重殘疾 您的殘疾等級(jí)是：一級(jí)殘疾二級(jí)殘疾三級(jí)殘疾 四級(jí)殘疾 您的殘疾是由于意外傷害導(dǎo)致的嗎？是 否（跳至16題）您的殘疾是由以下哪種意外情況導(dǎo)致的？交通事故跌倒/墜落碰撞/擠壓扭傷割傷/刺傷動(dòng)物咬傷 溺水電擊/雷傷 窒息 燒傷/燙傷（11）爆炸（12）中毒（13）醫(yī)療事故（14）其他三、權(quán)益狀況您是否了解殘疾人保障法？比較了解了解一些不太了解沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)在下列的康復(fù)需求中，列出前三位：第一位;第二位；第三位?？祻?fù)醫(yī)療救治功能恢復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)輔助器具配發(fā)康復(fù)知識(shí)的宣傳心理輔導(dǎo)其他您認(rèn)為以下權(quán)利是否得到

3、保障，列出前三位您認(rèn)為面前最需加強(qiáng)、改善的。MeMe- Me第一位：；第_位：；第二位:生活保障權(quán)教育保障權(quán)就業(yè)保障權(quán)康復(fù)保障權(quán)生活照料服務(wù)保障權(quán)無(wú)障礙環(huán)境保障權(quán)您下列哪方面的合法權(quán)益曾受到侵害？（可多選）生活特別保障權(quán)受教育特別保障權(quán)勞動(dòng)就業(yè)保護(hù)權(quán) 精神文化生活保障權(quán)社會(huì)福利和物質(zhì)幫助獲得權(quán) 名譽(yù)權(quán)（即受到侮辱、歧視和誹謗）四、生活質(zhì)量狀況所有問(wèn)題請(qǐng)按自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望、或者自己的感覺(jué)來(lái)回答。注意所有問(wèn)題都只是您最近2個(gè)星期內(nèi)的情況。怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量很差 差 不好也不差 好 很好對(duì)自己的健康狀況滿意嗎很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意覺(jué)得疼痛妨礙您做自己需要做的事情嗎 根本不妨礙

4、很少妨礙有妨礙（一般） 比較妨礙極妨礙需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎根本不需要很少需要需要（一般）比較需要極需要覺(jué)得生活有樂(lè)趣嗎根本沒(méi)樂(lè)趣很少有樂(lè)趣 有樂(lè)趣（一般）比較有樂(lè)趣極有樂(lè)趣覺(jué)得自己的生活有意義嗎根本沒(méi)意義很少有意義有意義（一般）比較有意義極有意義能集中注意力嗎根本不能很少能能（一般）比較能極能日常生活中您感覺(jué)安全嗎根本不安全很少安全 安全（一般）比較安全極安全您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎根本不好很少好 好（一般）比較好極好您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎根本沒(méi)精力 很少有精力有精力（一般）多數(shù)有精力完全有精力您認(rèn)為自己的外形過(guò)得去嗎根本過(guò)不去很少過(guò)的去過(guò)得去（一般）比較過(guò)得去完全過(guò)得去您的

5、錢夠用嗎根本不夠用很少夠用夠用（一般）多數(shù)夠用完全夠用在日常生活中需要的信息都齊備嗎根本不齊備 很少齊備齊備（一般）多數(shù)齊備完全齊備有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？根本沒(méi)機(jī)會(huì)很少有機(jī)會(huì)有機(jī)會(huì)（一般）多數(shù)有機(jī)會(huì)完全有機(jī)會(huì)行動(dòng)的能力如何？ 很差 差 不好也不差 好 很好很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意 滿意 很滿意對(duì)自己的睡眠情況滿意嗎？對(duì)自己做日常生活事情的能力滿意嗎對(duì)自己的工作能力滿意嗎對(duì)自己滿意嗎對(duì)自己的人際關(guān)系滿意嗎對(duì)自己的性生活滿意嗎對(duì)自己從朋友那里得到的支持滿意嗎對(duì)自己居住地的條件滿意嗎對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎對(duì)自己的交通情況滿意嗎有消極感受嗎（如情緒低落、憂郁等）沒(méi)有 偶爾有時(shí)有時(shí)無(wú)

6、經(jīng)常有總是有五、突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)危機(jī)意識(shí)您如何看待突發(fā)事件離自己很遠(yuǎn)，不可能發(fā)生在自己身上沒(méi)有特別的感覺(jué)可能會(huì)發(fā)生在自己身上隨時(shí)都可能發(fā)生在自己身上您會(huì)檢查生活中是否存在安全隱患嗎？從不 偶爾經(jīng)常幾乎每天 您是否關(guān)心應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的知識(shí)？從不 偶爾 經(jīng)?？偸悄欠窳私庾约荷鐓^(qū)內(nèi)的消防設(shè)施的位置及詳細(xì)的逃生路線？不了解稍微了解 了解 非常了解您家里是否備有防災(zāi)救急用品？沒(méi)有有一些比較齊全非常齊全據(jù)統(tǒng)計(jì)，火災(zāi)中死亡的人有80%以上屬于:被大火直接燒死被煙氣熏死跳樓或驚嚇致死被大火直接燒死被煙氣熏死跳樓或驚嚇致死發(fā)生火災(zāi)時(shí)報(bào)警應(yīng)注意什么?大聲呼喊后，無(wú)人明白其意圖派人跑到很遠(yuǎn)的消防隊(duì)報(bào)警大聲呼喊后，無(wú)人

7、明白其意圖派人跑到很遠(yuǎn)的消防隊(duì)報(bào)警電話報(bào)警，說(shuō)清位置及火情28.我國(guó)通用急救電話是11011912029.我國(guó)通用警匪電話是11011928.我國(guó)通用急救電話是11011912029.我國(guó)通用警匪電話是11011912030.我國(guó)通用火警電話是11011930.我國(guó)通用火警電話是11011912031.使用液化氣或煤氣，一定要養(yǎng)成的習(xí)慣:31.使用液化氣或煤氣，一定要養(yǎng)成的習(xí)慣:開(kāi)氣點(diǎn)火同時(shí)先開(kāi)氣、后點(diǎn)火先點(diǎn)火、后開(kāi)氣開(kāi)氣點(diǎn)火同時(shí)先開(kāi)氣、后點(diǎn)火先點(diǎn)火、后開(kāi)氣地震后被埋壓時(shí)求生的對(duì)策是:不停地呼救不顧一切的行動(dòng)保存體力，尋找脫險(xiǎn)捷徑在公共場(chǎng)所如果發(fā)生擁擠踩踏事故，您一般會(huì)怎么辦？跟隨人流跑 蜷縮

8、身體，以手護(hù)住身體重要部位四處跑、大聲呼喊 您對(duì)禽流感了解嗎？不了解 了解吃煮熟的禽肉會(huì)傳播禽流感嗎？不會(huì) 會(huì)乙型肝炎的主要傳播途徑是血液傳播嗎？不是 是肺結(jié)核是通過(guò)飛沫傳播的嗎？不是 是社區(qū)突發(fā)事件應(yīng)急管理現(xiàn)況您所在社區(qū)是否有綜合性的、常設(shè)的、專門的應(yīng)急事務(wù)協(xié)調(diào)指揮機(jī)構(gòu)？ 是 否39.您所在的社區(qū)是否有由專業(yè)人員組成的應(yīng)急工作小組？是否40.您所在的社區(qū)是否有快捷暢通的預(yù)警系統(tǒng)？是否41.您所在的社區(qū)是否配備了應(yīng)急硬件設(shè)施？是否應(yīng)急需求您認(rèn)為社區(qū)是否有必要為殘疾人制定專門的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案?有必要可有可無(wú)沒(méi)有必要您最希望通過(guò)下列哪種途徑獲得突發(fā)事件的應(yīng)急知識(shí)？社區(qū)宣傳報(bào)紙/雜志/書籍網(wǎng)絡(luò) 電視 其他目前您的生活活動(dòng)范圍內(nèi)還需要加強(qiáng)下列哪些無(wú)障礙設(shè)施？盲道緣石坡道坡道與梯道無(wú)障礙廁所公交車站等候區(qū)提示盲道盲人過(guò)街音響信號(hào)無(wú)障礙人行天橋其他您所在社區(qū)發(fā)生突發(fā)災(zāi)害時(shí)，主要通過(guò)什么方式通知居民？警鈴電視廣播 彩色警示燈 特殊報(bào)警器（如震動(dòng)裝置）電話其他您覺(jué)