肺部真菌感染病例分析課件

1、血液腫瘤并IPFI早期診治 -病例分享中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院血液內(nèi)科 胡 元 男性患者，72歲因“乏力、納差、腹脹2月”2008-11-7入院入院查體：多處淺表淋巴結(jié)腫大，腹部膨隆，移動性濁音（） 病 史B超：淺表淋巴結(jié)腫大，脾大，大量腹水 胸部CT：雙側(cè)少量胸腔積液 淋巴結(jié)病理：符合非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（PTCL）骨髓檢查：偶見分類不明細(xì)胞，外周血異型淋巴細(xì)胞占4入院后檢查非特指性外周T細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤（A期）診 斷 治療及療效評價CHOP方案化療1療程一般情況好轉(zhuǎn)，腹水明顯吸收，淋巴結(jié)、脾大 小無明顯改變2008年11月27日第二次入院入院查體：雙下肺呼吸音明顯減弱，雙肺可聞及

2、較多細(xì)濕性羅音；心率98次/分入院后即行:胸部CT,血培養(yǎng),痰培養(yǎng),CMV抗原,心電圖,血常規(guī)（WBC 2.110E9/L）等檢查。2008年11月27日胸部CT2008年11月27日胸部CT何種病原體感染細(xì)菌？真菌？病毒？IPFI搶先治療伏立康唑： 11月28日首日6mg/kg，q12h 繼以200mg bid11月27-30日：拉氧頭孢 2.0 bid治療后病情變化2天后患者胸悶、氣促緩解6天后咳痰明顯減少12月9日復(fù)查胸部CT11月27日胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變11月27日胸部CT12月9日復(fù)查胸部CT抗真菌治療前后影像學(xué)改變治療轉(zhuǎn)歸伏立康唑治療6周CHOP-21化療8療程，現(xiàn)干

3、擾素維持2009年3月12胸部CT：炎癥、胸水完全吸收2009年3月12復(fù)查胸部CT 診治后的思考 與文獻(xiàn)復(fù)習(xí)目前深部真菌感染存在的問題發(fā)病率明顯上升非白念、曲霉菌增多對氟康唑、二性霉素B的耐藥菌有增加的趨勢早期診斷困難現(xiàn)有抗真菌藥：品種少，療效不滿意，毒性大病死率高(念珠菌40，侵襲性曲菌病50100)IPFI的分層診斷標(biāo)準(zhǔn) 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué) 組織病理學(xué)確診(definite) + + + +臨床診斷(probable) + + + - 擬診(possible) + -侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案），中華內(nèi)科雜志編輯委員會，2006高分辨螺旋CT半乳甘露聚糖抗原試

4、驗（GM試驗）-(1,3)-D葡聚糖試驗（G試驗）基于微生物培養(yǎng) 血液 合格痰液 支氣管肺泡灌洗 胸腔積液 組織病理活檢（原位雜交）PCR目前試驗室檢查手段等待實驗室真菌培養(yǎng)結(jié)果陽性確診后再進(jìn)行治療將使治療滿意率降低!一項回顧性比較343例肺曲霉病治療的對照研究結(jié)果CT結(jié)果陽性(有暈輪征或新月征)但尚無真菌學(xué)證據(jù)診斷基于真菌學(xué)證據(jù)5451/953130/98Greene R,et al.ECCMID.2003CT檢查治療滿意率()IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)多發(fā)斑片狀影散在性小結(jié)節(jié)IPFI的CT 表現(xiàn)與臨床特點(diǎn)間質(zhì)毛玻璃樣改變確診臨床診斷（搶先治療）擬診（經(jīng)驗性治療）存在危險因素?zé)o侵襲性真菌

5、感染的表現(xiàn)臨床表現(xiàn)無法排除侵襲性真菌感染臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)、侵襲性真菌感染表現(xiàn)預(yù)防治療經(jīng)驗治療搶先治療期待！急性白血病患者曲霉菌感染Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525036912151987-1998 1999-20032006發(fā)病率 (%)voriconazolePCRCT-scangalactomannan605040302010死亡率%感 染治 療 方 案侵襲性肺及肺外曲霉病伏立康唑首日6mg/kg IV q12h，繼以4mg/kg IV q12h 或含脂質(zhì)體AmB 或AmB 1-1.25mg/kg qd靜滴 或伏立康唑聯(lián)合卡泊

6、芬凈 替代選用：卡泊芬凈70mg IV第一日， 繼以 50mg/d IV以上所有方案如治療反應(yīng)良好，23周后均轉(zhuǎn)為伏立康唑口服治療熱病桑福德抗微生物治療指南(2007/36版)侵襲性曲霉病的大規(guī)模臨床研究匯總藥物 對照組 適應(yīng)癥 N 臨床有效率() 研究 卡泊芬凈 無 二線用藥 37/83 44.6 Maertens (難治性或不耐受) 威 凡 兩性霉素B 一線用藥 76/144 52.8 Herbrecht兩性霉素B 威凡 一線用藥 42/13331.6 Herbrecht3項臨床研究結(jié)果對比顯示：在非對照試驗，伏立康唑與卡泊芬凈治療侵襲性曲霉病的有效率分別為48.3%和44.6%；在對照試驗中，伏立康唑治療侵襲性曲霉病的有效率為52.8%。雖然目前沒有威凡和卡泊芬凈直接對照的試驗結(jié)果，但伏立康唑在多項試驗中的臨床有效率均高于卡泊芬凈，DSA指南將伏立康唑置于治療侵襲性曲霉菌感染的一線藥物選擇。Dorninguez-Gil A .et al.Clin Drug Invest.2007;27:197-205總 結(jié)聯(lián)合臨床特點(diǎn)（宿主因素，臨床特征）、實驗室檢查（及時高分辨CT，動態(tài)GM試驗、G試驗，多次病