醫(yī)藥行業(yè)知識患者用藥教育與咨詢-學(xué)習(xí)與實踐課件

1、患 者 用 藥 教 育 與 咨 詢學(xué)習(xí)與實踐實踐指南美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會實踐指南匯編（2010版）中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會獲ASHP官方授權(quán)。將其中32個指南翻譯匯編成中文本，內(nèi)部限量發(fā)行，非賣品學(xué)習(xí)、對照指南十五：由藥師進行的患者教育和咨詢改進、提高自己的工作2022/9/132出現(xiàn)的背景不合理用藥導(dǎo)致的人類自身和經(jīng)濟后果已成為專業(yè)界 、公眾和政府的話題缺乏對自身健康和藥物治療的充分認(rèn)識，導(dǎo)致患者不遵守藥物治療方案和監(jiān)護計劃信息不對稱，患者不能有效參與自身藥物治療管理藥師逐步承擔(dān)起提供患者教育和咨詢的責(zé)任，改善患者的依從性、減少藥物治療相關(guān)問題 2022/9/133藥學(xué)服務(wù)提供藥學(xué)服務(wù)必

2、須對患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)藥師對患者進行教育與咨詢，使其準(zhǔn)備好并積極執(zhí)行藥物治療結(jié)方案和監(jiān)護計劃從而促成積極的藥物治療結(jié)果是藥師最基本的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容2022/9/134對象與方法 對象 方法 個體患者 一對一 群體患者 培訓(xùn)（講課、視聽材料） 患者家屬 一對一 看護人員 一對一、集體培訓(xùn) 各類人員 緊密結(jié)合、互動 2022/9/136教育與咨詢結(jié)合僅提供咨詢與藥師的責(zé)任不符藥師應(yīng)鼓勵患者尋求教育與咨詢消除提供教育和咨詢的障礙培育市場的需求提高自身的技能尋尋找和提升職業(yè)價值2022/9/137藥師主動參與團隊工作主動尋求機會參加衛(wèi)生系統(tǒng)的患者教育項目支持其他醫(yī)療衛(wèi)生團隊成員的患者教育工作加強對藥

3、物效果的監(jiān)測并增加向衛(wèi)生系統(tǒng)反饋我們真正的行動不多2022/9/139充分發(fā)揮團隊作用適當(dāng)時候和其他醫(yī)療衛(wèi)生團隊成員合作，確定每名患者治療狀況所需的特定信息和咨詢 團隊成員之間的通力合作將會提高患者對藥物治療方案的依從性團隊成員共同擔(dān)當(dāng)患者的治療方案中規(guī)定的教育和咨詢責(zé)任 2022/9/1310藥師在團隊中的作用以患者為中心融入臨床藥物治療體系-團隊發(fā)揮專業(yè)特長與團隊成員互動對患者的藥物治療結(jié)果負(fù)責(zé)2022/9/1311方法的適用性患者教育和咨詢適用于所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)（急癥、住院、門診，家庭或長期醫(yī)療機構(gòu)）指南略加改動也適用于電話咨詢、家屬咨詢或看護者咨詢患者教育和咨詢通常在發(fā)藥時進行，也可單

4、獨提供服務(wù)為滿足患者的具體需求，應(yīng)調(diào)整教育和咨詢的技術(shù)及內(nèi)容，符合醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)章制度 團隊成員擔(dān)負(fù)不同的教育和咨詢責(zé)任2022/9/1312藥師的知識與技能 除一般藥物治療知識外還應(yīng)具有為患者提供有效、準(zhǔn)確的教育和咨詢的知識和技能應(yīng)了解患者的文化，特別是健康和疾病理念，態(tài)度和習(xí)慣還應(yīng)了解患者對衛(wèi)生系統(tǒng)的見解，患者自己在治療決策和治療管理方面作用和任務(wù)的看法2022/9/1313職業(yè)技巧有效的開放式提問和積極的傾聽是獲取患者信息，并與之共享的基本技能借助教具、翻譯，采用通俗易懂的話語表達出的信息，更能滿足不同的患者的需要藥師要觀察和理解患者的非語言信息，如眼神交流、面部表情、肢體動作、聲音特征等

5、 2022/9/1314還要注意評估患者是否知道如何使用藥物外 新藥是否會用、老藥是否用得對藥師還應(yīng)試圖了解患者對于用藥的態(tài)度和潛在行為還需要確定患者是否愿意或打算使用藥物 2022/9/1316環(huán)境的基本要求教育和咨詢應(yīng)在有利于患者參與、學(xué)習(xí)和接受的環(huán)境中進行，以便藥師與患者建立服務(wù)關(guān)系患者（個體、群體）、家屬或護理者都會感到這樣的環(huán)境不僅舒適、隱秘，而且非常安全還應(yīng)配備適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)輔助工具，如圖形、解剖模型、給藥裝置、記憶輔助物品、書面材料和視聽資源 2022/9/1317用藥咨詢的問題社會認(rèn)知度有待提高 藥物與信息、藥師與醫(yī)生、 藥房與藥店較普遍的是設(shè)于門診藥房的咨詢窗口 免費、方便患咨詢

6、、隱私意識、宣傳完全封閉起來，可能不便于患者認(rèn)知條件有待改善 設(shè)置、獲取信息的條件2022/9/1319角色與作用 藥師和患者對自身角色和責(zé)任有各自的看法 ，為取得良好效果，雙方要達成共識要向患者闡明藥師在進行教育和咨詢中所扮演角色的重要性要表現(xiàn)出滿足患者需要的愿望應(yīng)鼓勵患者積極參與到教育和咨詢過程中2022/9/1320藥師必須做到應(yīng)核實患者是否具有足夠的認(rèn)識、知識和能力執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)測計劃藥師應(yīng)尋求各種方法，激發(fā)患者了解藥物治療方案并積極配合治療2022/9/1321要培育患者遵守藥物治療方案，監(jiān)測藥物效果向藥師或治療團隊的其他成員報告治療效果醫(yī)患共建理想境界 患者主動尋找相關(guān)信息

7、表現(xiàn)出難以遵守藥物治療方案和監(jiān)護計劃的擔(dān)憂2022/9/1322教育和咨詢的步驟具體隨規(guī)章制度、環(huán)境和機構(gòu)的不同而改變通常按接受新藥治療或延續(xù)以往藥物治療的患者區(qū)分藥師向患者做自我介紹，解釋教育和培訓(xùn)活動的目的和持續(xù)時間確認(rèn)患者同意參加我們還缺少意識和措施2022/9/1323必要的評估評估患者關(guān)于其健康問題和藥物治療的知識、正確用藥的生理和心理能力以及對健康問題和藥物治療的態(tài)度開放式詢問每一種藥物的治療目的和患者所期望的結(jié)果，請患者描述或演示他是如何用藥對延續(xù)以往藥物治療的患者，要求描述或演示用藥方法，以及在用藥過程中遇到的問題、擔(dān)憂或不確定因素2022/9/1324深度教育如患者在用藥過程

8、中遇到問題，則收集相關(guān)資料并對這些問題進行評估，然后根據(jù)臨床方案提出調(diào)整藥物治療方案建議核實患者對用藥的認(rèn)識和理解 請患者描述或演示藥物使用方法及如何判斷治療效果 觀察患者的用藥能力和準(zhǔn)確度以及對于執(zhí)行藥物治療方案和監(jiān)護計劃的態(tài)度2022/9/1326 服務(wù)水平靠專業(yè)支撐 以患者為中心為患者解決問題為出發(fā)點用專業(yè)技能做支撐實踐是積累經(jīng)驗、提升技能的有效途徑法規(guī)保障必不可缺2022/9/1327教育和咨詢活動的內(nèi)容具體內(nèi)容可感根據(jù)藥物治療方案和監(jiān)護計劃確定必須在藥師專業(yè)判斷的基礎(chǔ)上，對每位患者的特定藥物治療信息進行討論和做出決定2022/9/1329藥品名稱1藥物商品名、通用名、同義名，或其他描

9、述性名稱（適當(dāng)時候）、其治療分類和功效；實踐中常遇到對解除患者疑慮，防止用藥錯誤十分重要工作難度相對不大2022/9/1330用途、療效、機制2 藥物的用途和預(yù)期效果和作用機制，可能包括藥物是用于治愈疾病，消除或減少癥狀，阻止或減慢發(fā)病過程，還是預(yù)防疾病或某一癥狀的發(fā)生針對病原微生物使用抗菌藥腰背疼痛使用非甾體鎮(zhèn)痛消炎藥患者理解信息不準(zhǔn)，誤認(rèn)為開藥不對2022/9/1331藥品起效時間3 藥物預(yù)計起效時間，以及未起效時的應(yīng)對措施；疾病診療規(guī)范，臨床路徑作用機制：鈣通道阻滯劑降壓藥，他汀類降脂藥等，達到最大療效要有較長過程劑型的選擇：注射、口服藥劑學(xué)因素：緩控釋制劑可獲得性2022/9/1332

10、治療方案4 給藥途徑、劑型、劑量和給藥時間表（包括療程）；是合理用藥定義中的內(nèi)容處方管理方法中規(guī)定的處方審核內(nèi)容，防止差錯的重要措施多見的問題患者依從性差。要教育患者，加深對治療方案的理解，避免隨便更改方案2022/9/1333給藥說明5 藥物的制備、使用或給藥說明，可能包括根據(jù)患者的生活方式或工作環(huán)境進行相應(yīng)調(diào)整；患者十分關(guān)心。門診量大，取藥人多、且相對集中，窗口注意發(fā)藥交代了解職業(yè)和工作環(huán)境，交代藥物合理使用。如抗過敏藥使用2022/9/1334漏服藥怎么辦6 漏服時采取的措施；交代清楚教育：藥物作用規(guī)律，按時服藥要不要補服，怎么補服老年人的措施護理人員教育2022/9/1335藥物治療管

11、理7 在整個藥物應(yīng)用或給藥期間都應(yīng)小心謹(jǐn)慎。要注意與臨床效果相關(guān)的潛在風(fēng)險?？蓪ψ⑸溆盟幬锖徒o藥裝置相關(guān)的乳膠過敏反應(yīng)引起的擔(dān)憂進行討論；發(fā)現(xiàn)實際存在和潛在問題（相互作用）處理實際存在的問題、防范潛在問題的發(fā)生對擔(dān)心的問題收集情報，進行評估和預(yù)防2022/9/1336不良反應(yīng)處置8 可能發(fā)生的一般不良反應(yīng)和嚴(yán)重不良反應(yīng)，采取措施預(yù)防或盡可能減少這些反應(yīng)的發(fā)生，如不良反應(yīng)發(fā)生，則采取的措施包括告知處方醫(yī)師、責(zé)任藥師或其他衛(wèi)生人員；說明書中有記載和文獻中報道的不良反應(yīng)，屬禁忌的不要使用；慎用和有嚴(yán)重不良反應(yīng)的一定要告知患者；注意事項要交代和監(jiān)護教育患者觀察和報告，甚至停藥2022/9/1337教育

12、患者自我監(jiān)測9 藥物治療自我監(jiān)測技術(shù)；觀察藥物療效相關(guān) 自覺癥狀、定期就診、復(fù)查藥物安全性 療效、相互作用、甄別不良反應(yīng)非藥物療法 飲食、運動等非藥物治療2022/9/1338防范相互作用10 潛在的藥物-藥物（包括非處方藥）、藥物-食物、藥物-疾病間的相互作用或禁忌；使用新的藥品前必要的交代與教育慢性病患者要反復(fù)溝通、教育，提醒調(diào)整、修改治療方案時必須進行的內(nèi)容2022/9/1339藥物對檢查的影響11 藥物與放射檢查、實驗室檢查間的關(guān)系（如，給藥時間以及可能對檢查結(jié)果的解釋造成的干擾）；收集文獻，編制手冊，提高藥師處理能力及時了解和掌握新的信息和團隊聯(lián)手防范2022/9/1340藥師處方權(quán)

13、12 延續(xù)處方的授權(quán)和獲得延續(xù)處方的過程；注意法規(guī)規(guī)定，調(diào)整變化不能超越法規(guī)但要積極積累技能暫不適于我國2022/9/1341全程化藥學(xué)服務(wù)13 24小時（全天候）藥師聯(lián)系方式；制度明確藥師的職能分工、合作 藥-藥聯(lián)手，職能的認(rèn)定、獲取程序有一些方法在試用，如公布聯(lián)系電話處方藥只能限于咨詢（不是疾病處理）非處方藥可以指導(dǎo)患者使用2022/9/1342藥品存儲14 藥物的適宜存儲條件；一般問題：有效期比較多見交代需要冰箱冷藏的藥品家庭小藥箱管理教育在我國已受到重視特殊藥品：胰島素筆芯，降鈣素鼻噴劑，凱時2022/9/1343報廢藥品處理15 污染或終止使用的藥物和廢棄給藥裝置的適當(dāng)處理；還沒有得

14、到足夠重視如何處理也缺少明確措施有待制度和管道的完善2022/9/1344重視個體化16 個體患者或藥物獨有的其他信息。個體化治療方案已在理論上得到重視 基因理論、老年人、多種疾病并存、器官移植說明書管理辦法藥師技能的提高提供獲取信息的手段（準(zhǔn)確、快捷、方便、可及）2022/9/1345法規(guī)不斷完善對不當(dāng)用藥的監(jiān)管必須建立法規(guī)對藥品使提供咨詢。規(guī)定藥師具有提醒患者藥物不良反應(yīng)及潛在相互作用的職責(zé)未能提供，或提供了不正確、不完整的患者教育和咨詢，結(jié)果將導(dǎo)致藥師的法律責(zé)任加重 2022/9/1346我國尚不明確的內(nèi)容根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)的規(guī)章制度，操作規(guī)程和臨床治療方案，以及醫(yī)務(wù)人員的資格要求，藥師也需要

15、擔(dān)當(dāng)疾病管理的角色，并對特定類別的患者負(fù)責(zé)，這拓展了藥師與患者的關(guān)系，且擴充了患者教育和咨詢活動的內(nèi)容。 2022/9/1347藥師記錄及存檔應(yīng)將患者教育和咨詢記錄于永久性病歷中如沒有得到病歷，可記錄于藥房的患者擋案、醫(yī)囑、處方、或經(jīng)過特殊設(shè)計的咨詢服務(wù)記錄中要尊重患者保密權(quán)和隱私權(quán)記錄和保存要遵照診療方案，規(guī)章制度和法律2022/9/1348記錄內(nèi)容1.所給予或接受、提供或拒絕的咨詢2.藥師對患者理解能力的認(rèn)識3.可根據(jù)情況記錄內(nèi)容。如食物-藥物相互作用咨詢2022/9/1349案例女性 31歲 懷孕6個月時雙髖關(guān)節(jié)疼痛加重，行走困難，臥床休息緩解。分娩后哺乳，疼痛不緩解3月，就診。 原以為

16、是由于分娩后生理曲線改變所致。 結(jié)婚4年 第1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，鈣鎂正常，甲狀旁腺正常，X片雙側(cè)股骨廣泛疏松，ECT骨代謝活躍 診斷：妊娠相關(guān)骨質(zhì)疏松 2022/9/1350骨質(zhì)疏松定義：以骨量減少，細(xì)微結(jié)構(gòu)破壞，輕度損傷就可導(dǎo)致和易發(fā)生骨折的骨骼系統(tǒng)疾病。有些發(fā)展為全身骨骼脆化我國40歲以上人群原發(fā)性骨疏（沒有外傷，突然出現(xiàn)疼痛性加重。發(fā)生脆性骨折 ，總患病率12.4%、男性8.5%、女性15.7%藥物治療指證： T值-2.0 （沒有危險因素）、 T值-1.5（有1個或以上危險因素），有椎骨骨折或髖部骨折史預(yù)防：充足的鈣和D攝入，適量運動、良好的生活習(xí)慣（均衡膳食、適當(dāng)戶外運動、避免嗜

17、煙、酗酒、防止跌倒）?；A(chǔ)治療：調(diào)整生活方式、鈣（ 1克/日）、 D（400-800iu/日），藥物治療2022/9/1351骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn)非特異癥狀：四肢無力，疼痛，腰背酸痛，活動能力下降特異性癥狀：骨折、脊柱畸形、身高降低，掉牙降低3厘米，就是錐體壓縮性骨折的結(jié)果。錐體骨折就是骨質(zhì)疏松鈣和維生素D是維持骨骼健康的基本營養(yǎng)骨質(zhì)疏松的防治 補充鈣劑是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施 每天攝入鈣800mg/D600iu 聯(lián)合應(yīng)用其他抗骨質(zhì)疏松藥物，治療骨質(zhì)疏松癥2022/9/1352骨骨強度 骨質(zhì)量和骨密度。降低，骨折危險增加骨質(zhì)量：結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性/礦化基質(zhì)。反映強度、

18、韌度 結(jié)構(gòu)：宏觀（骨骼幾何形狀）、微觀（小梁骨的連接和形狀） 骨轉(zhuǎn)換（骨重建）：骨吸收、骨形成 材料特性：膠原特性（交聯(lián)）、礦化（程度和不均一）、微損傷（微小折斷）2022/9/1353骨密度（2-1）測量部位：測量脊柱前后位L1 L4和髖部股骨頸、大粗隆、全髖骨密度（ BMD）有診斷意義T值：與同性別，同種族年輕健康人的骨峰值相比變化的標(biāo)準(zhǔn)差診斷標(biāo)準(zhǔn)-T值： 正常：1.01.0； 骨量減少： 2.51.0； 骨質(zhì)疏松：4.02.5； 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松 ： 2.5并伴有多處脆性骨折2022/9/1354骨密度（2-2）需做檢測者： 65歲以上婦女和70歲以上男性； 具危險因素的絕經(jīng)后婦女和50 6

19、9歲男性； 50歲以上骨折人群； 確診者跟蹤治療效果；排除其他各種原因所致的繼發(fā)性骨質(zhì)疏松： 疾病或藥物導(dǎo)致代謝異常，從而引發(fā)的骨質(zhì)疏松（糖尿病、慢性腎病、甲狀腺疾病、長期食用糖皮質(zhì)激素等）骨質(zhì)疏松的防治藥物骨轉(zhuǎn)換抑制劑鈣劑雌激素補充療法（HRT）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）降鈣素雙膦酸鹽骨形成刺激劑氟甲狀旁腺素（PTH）合成類固醇維生素D依普拉封噻嗪類利尿藥2022/9/1356骨質(zhì)疏松防治的基本措施補充鈣劑是防治骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)措施 每天攝入鈣800mg/D600iu聯(lián)合應(yīng)用其他抗骨質(zhì)疏松藥物2022/9/1357鈣Ca2體液中重要的二價離子，體內(nèi)正常男性有1.3千克，女性1.0千克

20、99%存在于骨骼，少量存在于細(xì)胞外液，細(xì)胞內(nèi)更少（游離濃度約0.1mol/L）激素、電、機械刺激可引起短暫Ca2內(nèi)流，升高至1mol/L，與特異性Ca2 結(jié)合蛋白相互作用 ，激活許多生理過程2022/9/1358鈣的吸收劑依賴維生素D鈣主要在十二指腸附近通過主動轉(zhuǎn)運吸收另一部分在小腸通過被動擴散吸收吸收量與鈣劑在腸的溶解度呈線性經(jīng)典的鈣吸收試驗顯示：各種鈣劑的吸收率約為30%，沒太大差別 pH2-5、溶解度100%，高吸收率，碳酸鈣39% ，乳酸鈣32%，醋酸鈣32%，檸檬酸鈣30%（不脹氣），葡萄糖酸鈣27%，牛奶31%。每天大約有150mg鈣經(jīng)小腸排泄隨乳汁分泌的鈣也相當(dāng)明顯 2022/9

21、/1359鈣劑的相互作用不宜與洋地黃類藥物合用；噻嗪類利尿藥減少鈣的排泄，合用可致高血鈣；與維生素D、避孕藥、雌激素合用增加鈣的吸收；與四環(huán)素、苯妥因合用，兩者吸收都減少；減少雙膦酸鹽、喹諾酮的吸收；合用含鋁抗酸劑，鋁吸收增加；礦物油性瀉藥減少鈣吸收；糖皮質(zhì)激素抑制鈣吸收；大量進食含纖維素的食物影響鈣吸收（鈣和纖維素酸結(jié)合），不在吃飯時服鈣劑2022/9/1360鈣劑的不良反應(yīng)不良反應(yīng)：噯氣、便秘過量長期服用可引起胃酸分泌反跳性增高，并可發(fā)生高鈣血癥；干擾鐵、鋅吸收，腎結(jié)石，前列腺癌偶可發(fā)生乳-堿綜合征（milk-alkali syndrome），有文獻講是因持久攝入大量乳汁和堿性面粉，使腎臟

22、對Ca2的排泄減少所致。這兒是指服用牛奶和碳酸鈣，或單服碳酸鈣所致，表現(xiàn)為高血鈣，堿中毒及腎功能不全禁用：高鈣血癥、高尿血癥、對本品過敏者；含鈣腎結(jié)石或有腎結(jié)石史者2022/9/136162補鈣與鈣拮抗劑能合用嗎缺鈣使甲狀旁腺素和腎素分泌增加，刺激血管平滑肌細(xì)胞鈣離子內(nèi)流，使血管收縮，血壓升高補鈣糾正了這一過程，從而實現(xiàn)血壓的調(diào)節(jié)補鈣的同時使用鈣拮抗劑不會影響各自的療效，倒是缺鈣是導(dǎo)致血壓高的原因之一高血壓患者使用鈣拮抗劑同時補鈣，不僅有利于防治骨質(zhì)疏松，還有利于降壓高血壓用噻嗪類利尿劑，可增加鈣的重吸收，有利于鈣吸收2022/9/1363維生素D維生素D包括：D2 、 D3 作用：促進鈣吸收

23、并調(diào)節(jié)骨的礦化（缺少直接證據(jù)）；對磷鹽代謝也有調(diào)節(jié)作用當(dāng)血漿中鈣和磷鹽濃度足夠高時，骨質(zhì)可正常形成。維生素D對參與骨質(zhì)重構(gòu)的細(xì)胞有著直接和間接作用轉(zhuǎn)化：7-脫氫膽固醇（前維生素D3 ）在日光作用下在 肝細(xì)胞微粒體受25羥化酶作用25羥維生素D3 （骨化二醇 25-OH D3 ） 在腎近曲小管細(xì)胞受1羥化酶作用 具有活性的骨化三醇（1 ，25 （OH）2D3 ）2022/9/1364藥動學(xué)吸收：主要由小腸吸收，維生素D3吸收率高。參數(shù)：骨化二醇 T1/210 22h，作用持續(xù)19天；骨化三醇T1/236h，作用持續(xù)3 5天，單次給藥 排泄40%約需10天。排泄：主要經(jīng)膽汁，腎臟排泄極少，本身及代

24、謝產(chǎn)物有明顯肝腸循環(huán)相互作用：長期服用苯妥因、苯巴比妥可以引起維生素D缺乏和軟骨癥，有說能加速維生素D的代謝滅活2022/9/1365維生素D過多癥引起嚴(yán)重鈣代謝紊亂，高血鈣。對兒童，中、重度高血鈣發(fā)作1次，就將影響生長發(fā)育達6個月以上，而身高的不足可能永遠(yuǎn)難以糾正。母親高血鈣癥可影響新生兒甲狀旁腺功能，使其出現(xiàn)低血鈣癥，并繼發(fā)手足抽搐和癲癇發(fā)作 2022/9/1366現(xiàn)有藥品阿法骨化醇（1 ，3-二醇）： 已具1 羥基，但缺25位羥基，需在肝臟受25羥化酶的作用骨化三醇，才具有活性骨化二醇（3，25-二醇）：需在腎受1 -羥化酶作用成為骨化三醇，才具有活性的骨化三醇（1，3，25-三醇）：具

25、有活性1g D3相當(dāng)40iu（1iu相當(dāng)0.025g或25ng）；有事實證明，妊娠和哺乳期需求量增加，但即便在這種情況下，每天攝入400iu也已足夠 2022/9/1367骨質(zhì)疏松案例女性 31歲 懷孕6個月時雙髖關(guān)節(jié)疼痛加重，行走困難，臥床緩解。分娩后哺乳，疼痛不緩解3月，就診。原以為生理曲線改變所致。 結(jié)婚4年 第1胎，肌肉、骨骼疼，跛行，鈣鎂正常，甲狀旁腺正常，X片雙側(cè)股骨廣泛疏松，ECT骨代謝活躍 診斷：妊娠相關(guān)骨質(zhì)疏松 治療：臥床休息、補鈣骨化三醇（0.25微克）1/日，3月緩解，出院隨訪服藥半年以上 2022/9/1368評估 1.妊娠期必要的檢查 2.營養(yǎng)和鈣、維生素D的補充妊娠

26、中那些時期補鈣： 8-12周，妊娠反應(yīng)，進食差，血鈣降低； 24周到產(chǎn)前，快速發(fā)育，鈣轉(zhuǎn)移，血鈣緩慢下降。20 30歲骨密度達峰值 ，此時懷孕，骨礦消化，圍絕經(jīng)期，骨密度下降，補充不夠。2022/9/1369妊娠期補鈣的相關(guān)問題分期（大劑量）還是全程補鈣（小劑量）都可以。多了會排出，日照少還是要補加D；分期或全程無明顯區(qū)別，均明顯優(yōu)于不補。分期可減輕癥狀，避免繁瑣。清晨、睡前為佳，此時鈣水平低。也有說間隙好的孕婦補鈣未寫入10年指南，是否可降低其他并發(fā)癥，無證據(jù)。補鈣肯定能減少自覺癥狀。對嬰幼兒也有益，孕婦后期補鈣對防佝僂病有作用2022/9/1370抗抑郁藥物的影響歐盟評估抗抑郁藥引起骨折風(fēng)險：07年發(fā)表一項研究顯示使用5羥色胺抑制劑超過5年的50歲以上脆性骨折的風(fēng)險升高2倍，與骨密度降低有關(guān)。9項研究發(fā)現(xiàn)，抗抑郁藥可能導(dǎo)致骨折風(fēng)險升高。研究質(zhì)量高，但有局限。跌倒、骨密度降低結(jié)果不一。建議說明書添加流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)骨折風(fēng)險增加的說明。建議適用于：阿米替林、氯米帕明、度硫平、丙咪嗪、洛非帕明、去甲替林；西酞普蘭、依他普侖 、氟西丁、氟伏沙明、 帕羅西丁、舍曲林2022/9/1371質(zhì)子泵抑制劑可引起骨折警告質(zhì)子泵抑制劑可