2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案

1、第45頁(yè)共45頁(yè)2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案1、影像中心醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)2、質(zhì)量控制小組會(huì)議3、影像中心質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施4、科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核辦法5、影像科診斷組讀片制度6、影像診斷報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任7、ct、mri評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)8、ct、mri造影劑使用注意事項(xiàng)9、影像中心防止醫(yī)療差錯(cuò)及事故的措施10、ct引導(dǎo)下穿刺活檢操作規(guī)范11、教學(xué)工作及進(jìn)修和實(shí)習(xí)帶教工作安排12、影像中心突發(fā)急救事件的處理科主任全面負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全，在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)療質(zhì)量控制小組開(kāi)展具體的質(zhì)控工作。影像科醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員組長(zhǎng)：負(fù)責(zé)全面質(zhì)量控

2、制及診斷組的醫(yī)療質(zhì)量組員：負(fù)責(zé)技術(shù)組檢查質(zhì)量負(fù)責(zé)護(hù)理、登記負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)質(zhì)量影像科醫(yī)療質(zhì)量安全領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)1、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)主持每月一次的醫(yī)療質(zhì)量安全總結(jié)會(huì)，總結(jié)上一個(gè)月內(nèi)的醫(yī)療質(zhì)量安全情況，討論存在的醫(yī)療質(zhì)量安全隱患，提出具體改進(jìn)措施。對(duì)現(xiàn)有就醫(yī)環(huán)節(jié)(包括預(yù)約登記，掃描(含平掃和增強(qiáng))，膠片打印，簽發(fā)報(bào)告，網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用，急診檢查)的各個(gè)方面進(jìn)行全面核查，對(duì)產(chǎn)生問(wèn)題的原因進(jìn)行分析，并制定相應(yīng)的制度解決出現(xiàn)的問(wèn)題。對(duì)反復(fù)發(fā)生的錯(cuò)誤，針對(duì)不同情況按照科室相關(guān)規(guī)定給予有關(guān)人員及組長(zhǎng)以相應(yīng)處理，與當(dāng)月獎(jiǎng)酬金掛鉤。作到秉公辦事，一視同仁。2、各專(zhuān)業(yè)組負(fù)責(zé)安排好本組人員的具體工作，監(jiān)督檢查本組人員上崗是否準(zhǔn)時(shí)，是否堅(jiān)守崗

3、位，掃描部位和參數(shù)是否合適，記錄是否齊全，報(bào)告寫(xiě)發(fā)是否及時(shí)，審核簽發(fā)制度是否落實(shí)，維修是否及時(shí)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)是否良好等。避免醫(yī)療差錯(cuò)及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，并作好相應(yīng)記錄。影像科質(zhì)量安全管理重點(diǎn)和指標(biāo)及防范措施1、管理重點(diǎn)：(1)接診登記和影像資料存檔準(zhǔn)確、完整(2)掃描部位與檢查申請(qǐng)單要求一致(3)圖像上標(biāo)示準(zhǔn)確、規(guī)范(4)診斷報(bào)告及時(shí)、描述規(guī)范、結(jié)論正確(5)發(fā)片及發(fā)報(bào)告時(shí)再次核對(duì)患者姓名及影像號(hào)(6)夜班值班制檢查當(dāng)日有無(wú)未完成工作(7)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教工作2、管理指標(biāo)：杜絕事故及重大差錯(cuò)，杜絕因工作責(zé)任心造成的差錯(cuò)，各種檢查圖像甲級(jí)片率符合規(guī)定相關(guān)連接防范措施：一、加強(qiáng)ct

4、、mri檢查的規(guī)范化管理1、質(zhì)控成員巡回監(jiān)督檢查和不定期抽查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理并作好記錄。2、質(zhì)控成員監(jiān)督把關(guān)，隨時(shí)指出照片缺陷與技術(shù)組技師溝通，及時(shí)解決存在的問(wèn)題，避免類(lèi)似情況重復(fù)發(fā)生。3、登記及時(shí)，發(fā)報(bào)告時(shí)核對(duì)照片與診斷報(bào)告所屬一致性。二、加強(qiáng)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)的規(guī)范化、準(zhǔn)確性和發(fā)送的及時(shí)性，診斷報(bào)告有主治醫(yī)師以上人員把關(guān)簽閱后才能發(fā)出。三、每日下班前診斷醫(yī)師檢查當(dāng)天是否有未完成報(bào)告，找出原因，并作記錄。技術(shù)組負(fù)責(zé)檢查掃描申請(qǐng)單是否齊全，并負(fù)責(zé)傳輸和查找有無(wú)相應(yīng)圖像，做好記錄。四、加強(qiáng)mri、螺旋ct及網(wǎng)絡(luò)應(yīng)用培訓(xùn)和使用，使數(shù)字化新技術(shù)得以在全科范圍內(nèi)全面迅速開(kāi)展和廣泛熟練應(yīng)用。影像科防止醫(yī)療事

5、故的重點(diǎn)措施1、醫(yī)學(xué)影像報(bào)告的二級(jí)報(bào)告核審制度(見(jiàn)相關(guān)制度說(shuō)明)。2、錯(cuò)誤報(bào)告更改程序及制度(見(jiàn)相關(guān)制度說(shuō)明)。3、影像資料管理制度(見(jiàn)相關(guān)制度)。4、對(duì)危重病人的檢查，一般要求臨床醫(yī)師陪同，在檢查中如發(fā)生意外，應(yīng)及時(shí)通知主管醫(yī)生及相關(guān)科室并及時(shí)向科主任報(bào)告。本科醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真觀(guān)察檢查患者，并對(duì)危重患者和急診優(yōu)先給予檢查。5、對(duì)于ct增強(qiáng)檢查的患者必須向患者講明相關(guān)危險(xiǎn)性及注意事項(xiàng)，并在ct增強(qiáng)知情同意書(shū)上簽字。6、每月一次的搶救藥品檢查及補(bǔ)充，并做好記錄。7、對(duì)于進(jìn)行mri檢查的患者申請(qǐng)單上明確注明禁忌癥(詳見(jiàn)申請(qǐng)單)，并在檢查室明顯部位張貼相關(guān)警示標(biāo)志。8、對(duì)于疑難病例需經(jīng)科內(nèi)讀片會(huì)討論通過(guò)

6、后并由科主任或?qū)W科帶頭人同意后方可發(fā)出正式報(bào)告9、對(duì)于一些罕少見(jiàn)病例發(fā)出報(bào)告前要與臨床醫(yī)師充分討論，充分征求臨床醫(yī)師的意見(jiàn)。10、每年至少有兩次的急救知識(shí)講座，并做好記錄。ct、mri評(píng)片制度與評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)片制度每周四由組長(zhǎng)或指派技師在科室_閱片，ct、mri圖像從顯示器上調(diào)取，閱片時(shí)間根據(jù)具體情況可安排在早晨或下午，參加人數(shù)_名以上。參評(píng)圖像為前_個(gè)工作日ct、mri攝影中隨機(jī)抽取的各_名被檢者圖像，_部位至少包括頭、胸腹部、脊柱。二、評(píng)片標(biāo)準(zhǔn)1、甲級(jí)片1)掃描部位與申請(qǐng)單要求相符；2)圖像顯示范圍能滿(mǎn)足臨床診斷要求；3)照相排版合乎審美標(biāo)準(zhǔn)；4)無(wú)可清除的人工偽影；5)造影圖像時(shí)相選擇正

7、確；6)文字信息標(biāo)識(shí)正確；2、乙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)其中一項(xiàng)與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)不符者；3、丙級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)兩項(xiàng)以上與甲級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)不符但仍可用于診斷者；4、廢片無(wú)診斷價(jià)值圖像；三、月甲級(jí)片率與廢片率的計(jì)算1、月甲級(jí)片率月甲級(jí)片受檢者數(shù)與該月參評(píng)受檢者總數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)；2、月廢片率月廢片張數(shù)與該月同類(lèi)型檢查所消耗膠片張數(shù)之比乘以百分?jǐn)?shù)；影像報(bào)告簽發(fā)人資質(zhì)認(rèn)定程序及相關(guān)責(zé)任一、日常報(bào)告均需具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)醫(yī)師審核1、主治以上職稱(chēng)的醫(yī)師，由科主任同意并經(jīng)科核心組討論通過(guò)后上報(bào)院醫(yī)務(wù)處審核，有相關(guān)備案。2、影像報(bào)告簽發(fā)人負(fù)責(zé)每日的報(bào)告簽發(fā)工作，并全面負(fù)責(zé)報(bào)告的質(zhì)量，包括內(nèi)容的準(zhǔn)確及使用語(yǔ)言的合理等。3、影像報(bào)告簽發(fā)人在報(bào)告

8、審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題須與當(dāng)事人交流，對(duì)常見(jiàn)、典型問(wèn)題，可作為_(kāi)讀片內(nèi)容進(jìn)行討論。4、夜班急診，在目前條件下，值班人員及時(shí)檢查并發(fā)照片，次日取正式報(bào)告。二、修改已寫(xiě)報(bào)告時(shí)，需將原報(bào)告收回并在報(bào)告上注明需要修改的內(nèi)容，由原報(bào)告簽發(fā)人重寫(xiě)并簽發(fā)三、對(duì)漏診及誤診病例定期總結(jié)，并定期進(jìn)行漏診、誤診讀片會(huì)以提高診斷水平減少漏誤診。影像科診斷組讀片制度為進(jìn)步提高影像科醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)師的綜合影像診斷水平，使不同崗位及不同年資醫(yī)師在業(yè)務(wù)上能較快發(fā)展，決定加強(qiáng)日常讀片管理。定期進(jìn)行影像與臨床聯(lián)合讀片制度，由科主任或?qū)W科帶頭人負(fù)責(zé)主持，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)記錄讀片情況及對(duì)結(jié)果進(jìn)行隨訪(fǎng)。具體安排如下：讀片方式：1)由前日診斷組低年

9、資醫(yī)師及進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生收集病例資料并做主要發(fā)言，其他醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，并積極發(fā)言。同時(shí)為進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生講解典型病例片。對(duì)疑難片進(jìn)行記錄隨訪(fǎng)，并將疑難病例與臨床保持聯(lián)系，及時(shí)了解患者病情進(jìn)展；讀片時(shí)如發(fā)現(xiàn)掃描中存在的不足及時(shí)通知技師。2)每周四下午_點(diǎn)-_點(diǎn)進(jìn)行本周報(bào)告質(zhì)量檢查(抽_(kāi)份)或疑難片讀片，結(jié)合隨訪(fǎng)結(jié)果，進(jìn)行討論學(xué)習(xí)，并對(duì)報(bào)告中存在的問(wèn)題給予說(shuō)明。由_主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。3)每月行疑難讀片一次可邀請(qǐng)相關(guān)輔助科室和臨床醫(yī)師參加共同討論。結(jié)合隨訪(fǎng)結(jié)果了解診斷的符合率，有無(wú)漏診誤診。4)對(duì)臨床會(huì)診邀請(qǐng)應(yīng)及時(shí)到位，建立會(huì)診記錄本。5)技術(shù)組每月和診斷組共同讀片_次，以提高掃描質(zhì)量科室對(duì)個(gè)人質(zhì)量安全考核

10、辦法1、日常由各專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)及科內(nèi)質(zhì)量安全管理小組成員對(duì)科室人員工作進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)除及時(shí)糾正以外，要做好記錄。2、嚴(yán)格執(zhí)行科內(nèi)讀片制度，對(duì)工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，并有讀片記錄。3、對(duì)疑難病例進(jìn)行隨訪(fǎng)，并有記錄。3、各專(zhuān)業(yè)組不定期對(duì)組內(nèi)工作質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)，對(duì)經(jīng)常發(fā)生的問(wèn)題重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，對(duì)容易發(fā)生問(wèn)題的人重點(diǎn)提醒。4、質(zhì)量安全執(zhí)行情況作為年終個(gè)人總結(jié)內(nèi)容的一部分，并由各組組長(zhǎng)及科主任對(duì)自評(píng)結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)。影像科質(zhì)量安全教育考核內(nèi)容1、對(duì)科室整個(gè)業(yè)務(wù)工作流程的熟悉情況2、登記、掃描、報(bào)告各環(huán)節(jié)有無(wú)差錯(cuò)3、工作是否認(rèn)真，工作質(zhì)量是否滿(mǎn)意4、科內(nèi)質(zhì)量管理規(guī)定執(zhí)行情況5、有無(wú)患者投訴教學(xué)工

11、作及進(jìn)修和實(shí)習(xí)帶教工作1、科主任根據(jù)醫(yī)學(xué)院和成教學(xué)院各系的教學(xué)任務(wù)作好安排工作，并監(jiān)督帶教老師的備課情況及多媒體制作情況。2、帶課老師根據(jù)安排的講課內(nèi)容，認(rèn)真?zhèn)湔n并做好課件多媒體。3、按時(shí)認(rèn)真上課，不能無(wú)故曠課。4、由專(zhuān)人負(fù)責(zé)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生工作，根據(jù)醫(yī)院對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的管理辦法和科室對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生的工作安排來(lái)要求管理(見(jiàn)附表)。5、根據(jù)科室制定的對(duì)進(jìn)修和實(shí)習(xí)醫(yī)生講課內(nèi)容安排(見(jiàn)附表)每周三下午_點(diǎn)-_點(diǎn)給予講課。由_主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。影像中心突發(fā)急救事件的處理一、危重患者在檢查中如出現(xiàn)心跳、呼吸突然停止，停止檢查，并及時(shí)配合陪同醫(yī)生積極搶救；如無(wú)陪同醫(yī)生，及時(shí)通知本科醫(yī)師給予心肺復(fù)蘇搶救，要求

12、護(hù)士、技師積極配合急救，同時(shí)通知相關(guān)科室主管醫(yī)師前來(lái)急救。二、增強(qiáng)患者在注射造影劑時(shí)如出現(xiàn)輕度過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)通知本科醫(yī)師給予積極處理，如出現(xiàn)中、重度過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)通知診斷醫(yī)師和科主任積極搶救處理，技師和護(hù)士積極配合，同時(shí)通知相關(guān)科室主管醫(yī)師或急診科醫(yī)師前來(lái)急救。2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案（二）為加強(qiáng)放射科影像質(zhì)量管理和質(zhì)量控制，保證放射科診斷質(zhì)量和醫(yī)療安全，落實(shí)“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃”，參照_省衛(wèi)生廳下發(fā)的放射影像質(zhì)量保證方案，特制定本院放射科影像質(zhì)量保證方案。一、放射科影像質(zhì)量保證_和人員職責(zé)分工1、各級(jí)醫(yī)院放射科應(yīng)建立影像質(zhì)量保證工作小組，小組成員應(yīng)包括高年資影像診斷醫(yī)師

13、、放射科技師、影像設(shè)備維修人員相關(guān)專(zhuān)業(yè)工程技術(shù)人員，一般由5_人組成。2、放射科常規(guī)_射線(xiàn)統(tǒng)一管理，放射科主任負(fù)責(zé)影像質(zhì)量保證方案的全面實(shí)施，_定期和不定期的核查。影像質(zhì)量保證工作小組成員中，影像設(shè)備維修人員或相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備正常運(yùn)行，保證影像設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，參數(shù)準(zhǔn)確，發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)檢修。技師負(fù)責(zé)_射線(xiàn)檢查和掃描過(guò)程中的質(zhì)量控制。影像診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)診斷操作的質(zhì)量控制和影像診斷質(zhì)量報(bào)告的控制。3、各種設(shè)備日常保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)到人二、放射科工作人員準(zhǔn)入要求：1、從事_射線(xiàn)醫(yī)師和技師人員應(yīng)經(jīng)上崗培訓(xùn)，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證和放射工作人員證方可上崗。2、從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。技術(shù)人員應(yīng)有中專(zhuān)及以

14、上學(xué)歷，或已取得技師資格。3、從事放射診斷和技術(shù)人員應(yīng)經(jīng)放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格，取得放射工作人員證。三、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度1、科內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控每周一次。核查_(kāi)射線(xiàn)攝片_是否符合標(biāo)準(zhǔn)：膠片尺寸統(tǒng)一，影像放大比例統(tǒng)一，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)辦法。2、在日常診斷讀片的同時(shí)，從診斷角度，對(duì)影像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿(mǎn)足影像診斷，技師與技術(shù)人員溝通，提出改進(jìn)建議。3、根據(jù)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求，每月一次抽查診斷報(bào)告質(zhì)量。4、技師或醫(yī)師日常工作中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題應(yīng)逐級(jí)報(bào)告，上級(jí)技師或醫(yī)師要求技師及時(shí)處理。如質(zhì)量問(wèn)題較多，或出現(xiàn)嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題，由影像質(zhì)量

15、保證工作小組研究解決。5、定期進(jìn)行放射診斷與臨床手術(shù)、病理或出院診斷隨訪(fǎng)對(duì)比，一般每年不少于_次，統(tǒng)計(jì)影像診斷與臨床診斷的符合率，分析誤診漏診原因，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高診斷正確性。四、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一)_射線(xiàn)影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)1、一般要求(1)檢查器官和結(jié)構(gòu)在檢查范圍內(nèi)可觀(guān)察到。主要結(jié)構(gòu)、解剖結(jié)構(gòu)、解剖細(xì)節(jié)清晰辨認(rèn)，影像能滿(mǎn)足影像診斷要求。(2)照片中的詮釋齊全、無(wú)誤、左右標(biāo)志、檢查號(hào)、檢查日期、檢查醫(yī)院、被檢查者姓名、性別、年齡、圖像放大比例或比例尺等信息完整。正確放置鉛號(hào)碼，以分辨前后位或前位。(3)所用膠片統(tǒng)一，膠片尺寸合理，分隔規(guī)范，照射野大小控制適當(dāng)。成人胸片不小于11_14英寸，成人四

16、肢不小于10_12英寸。(4)圖像放大比例一致：正位片、側(cè)位片或斜位片放大比例不小于_%。(5)整體畫(huà)面布局美觀(guān)，影像無(wú)失真變形。(6)對(duì)輻射敏感的_和器官應(yīng)盡可能的屏蔽。(7)對(duì)不同_部位的影像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照_省放射科管理與技術(shù)規(guī)范第五章第一節(jié)，_片影像標(biāo)準(zhǔn)。2、優(yōu)質(zhì)片標(biāo)準(zhǔn)(1)密度合適，(照片中診斷密度范圍控制在0.252.0之間)。(2)層次分明(不同部位要求不同)。(3)攝影_正確，被檢查_(kāi)影像全部在照片上顯示，重點(diǎn)_界限清楚，脊柱應(yīng)含相鄰椎體，四肢應(yīng)包括臨近關(guān)節(jié)，肋骨應(yīng)包括第1或第12肋骨，_影像應(yīng)符合正常的解剖投影，無(wú)失真。(4)無(wú)技術(shù)操作缺陷，無(wú)體_影，無(wú)污片、劃片、粘片、水跡、指

17、紋、漏光、靜電等陰影。3、良級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級(jí)片中有_項(xiàng)不足，但對(duì)影像診斷影響不大。4、差級(jí)片標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)級(jí)片中有_項(xiàng)以上不足，尚能用于診斷。5、廢片標(biāo)準(zhǔn)不能用于診斷。五、診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式和質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(一)診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)格式參照_省放射管理與技術(shù)規(guī)范第七章第一節(jié)，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)常規(guī)。(二)診斷報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1、良好的影像診斷報(bào)告。書(shū)寫(xiě)格式符合放射管理與技術(shù)規(guī)范第七章，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范。要求項(xiàng)目齊全，影像描寫(xiě)如實(shí)反映影像學(xué)改變，影像描述與診斷意見(jiàn)一致，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清析。2、不符合影像診斷報(bào)告要求的。影像描述與診斷意見(jiàn)矛盾；書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單；用語(yǔ)不規(guī)范；病灶主要象征未描述或描述錯(cuò)誤；字跡不清

18、。六、影像檢查過(guò)程的質(zhì)量控制(一)放射科登記人員核對(duì)病人姓名，性別，年齡，科室，床號(hào)，住院號(hào)，檢查目的和要求，核實(shí)收費(fèi)，正確登記檢查編號(hào)，登記或?qū)⑺匈Y料輸入電腦。發(fā)放診斷報(bào)告時(shí)再次核對(duì)。(二)檢查技術(shù)人員首先順序開(kāi)機(jī)，檢查設(shè)備是否完好；仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，目的和要求不清時(shí)主動(dòng)與臨床開(kāi)單醫(yī)師聯(lián)系。核對(duì)被檢部位準(zhǔn)確無(wú)誤后進(jìn)行檢查。完成檢查后觀(guān)察影像質(zhì)量是否良好，是否符合臨床申請(qǐng)要求和影像診斷要求。(三)診斷醫(yī)師：核對(duì)申請(qǐng)單，檢查目的和要求，核對(duì)申請(qǐng)單、影像資料和報(bào)告單資料是否統(tǒng)一，觀(guān)察影像質(zhì)量是否符合診斷要求，診斷報(bào)告書(shū)寫(xiě)完成后應(yīng)再次檢查。4、相關(guān)資料的記錄、保存(一)放射科設(shè)備使用

19、日志、設(shè)備維修情況、每周一次的科內(nèi)放射技術(shù)質(zhì)控、每月一次的診斷報(bào)告質(zhì)量抽查、日常診斷讀片、放射診斷與手術(shù)、病理或出院診斷隨訪(fǎng)討論應(yīng)有專(zhuān)門(mén)記錄本記錄或有電子文檔記錄。(二)攝片操作者要簽名。(三)電子文檔、數(shù)字影像資料做好雙備份。(四)申請(qǐng)單、報(bào)告單、電子文檔、影像資料等保存_年。5、醫(yī)療安全的保證(一)控制診斷質(zhì)量，避免漏診、誤診，提高準(zhǔn)確率。(二)對(duì)于重危病人，在技術(shù)檢查和診斷性操作過(guò)程中，注意觀(guān)察對(duì)病人生命體征，必要時(shí)臨床醫(yī)師陪同檢查。對(duì)于脊柱外傷病人，攝片檢查過(guò)程中，要注意正確搬動(dòng)_，避免脊髓損傷。顱底骨折禁止攝頦頂位。(三)加強(qiáng)應(yīng)急能力。_射線(xiàn)造影室配備急救藥品和急救用品，放射科醫(yī)務(wù)人

20、員具有對(duì)造影劑過(guò)敏反應(yīng)的處理能力。(四)放射科信息安全的保證，已實(shí)施數(shù)字化、信息化的放射科資料的查閱、修改、打印、拷貝等應(yīng)設(shè)置權(quán)限；內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)的開(kāi)放應(yīng)予控制；坐好資料備份。6、影像檢查設(shè)備的質(zhì)量控制(一)日常維護(hù)。普通_線(xiàn)檢查設(shè)備，每日開(kāi)機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常，有無(wú)提示錯(cuò)誤等，如有必須先排除。對(duì)于_射線(xiàn)機(jī)使用前必先預(yù)熱球管后才能工作(二)設(shè)備定期維護(hù)(每三個(gè)月進(jìn)行一次)：設(shè)備機(jī)械性能維護(hù)，各機(jī)械限位裝置有效性檢查，各種運(yùn)動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查。設(shè)備電氣性能維護(hù)，各種應(yīng)急開(kāi)關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)(kv、ma、mas)檢查。狀態(tài)檢測(cè)：每年一次，由具備相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)7、放射科質(zhì)量控制小組負(fù)

21、責(zé)對(duì)放射科的質(zhì)量控制。成員_：組長(zhǎng)：吳坤群成員：石耀文石進(jìn)柳周多智潘天虎麻秀麗吳文將影像科影像科工作制度1、各項(xiàng)線(xiàn)、ct、mri檢查憑臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫(xiě)申請(qǐng)單進(jìn)行檢查。急診病人隨到隨檢即時(shí)報(bào)告。各種特殊造影檢查應(yīng)事先預(yù)約。2、工作人員要嚴(yán)格執(zhí)行患者識(shí)別規(guī)范、查對(duì)程序和技術(shù)操作常規(guī)并要了解病情。3.建立與完善醫(yī)學(xué)影像操作常規(guī)與圖像質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)重要攝片由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定投照部位及技術(shù)。特檢攝片和重要攝片待觀(guān)察濕片合格后方囑病人離開(kāi)。建立病人確認(rèn)程序確保檢查正確無(wú)誤保障病人安全。4、重?；蜃鎏厥庠煊暗牟∪吮匾獣r(shí)應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查對(duì)不宜搬動(dòng)的病人應(yīng)到床旁檢查要確認(rèn)病人造影劑過(guò)敏史。5、按規(guī)

22、定的時(shí)限由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告線(xiàn)診斷要密切結(jié)合臨床。進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下工作不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。6、_線(xiàn)是醫(yī)院工作的原始記錄對(duì)醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用。全部住院患者線(xiàn)照片都應(yīng)由放射科登記、歸檔、統(tǒng)一保管。借閱照片要填寫(xiě)借片單并有經(jīng)治醫(yī)師簽名負(fù)責(zé)。院外借片除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外應(yīng)有一定手續(xù)以保證歸還7.注意用電安全嚴(yán)防差錯(cuò)事故。線(xiàn)機(jī)應(yīng)指定專(zhuān)人保養(yǎng)定期進(jìn)行檢修?？祻?fù)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組一、領(lǐng)導(dǎo)小組組成：組長(zhǎng)：胡斌祥副組長(zhǎng)：關(guān)新紅吳國(guó)峰成員：葉建峰張?zhí)綄O天峰崔瓊芳二、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)：科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下：(1)、

23、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員_人組成。(2)、結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并_實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。(3)、定期_各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。(4)、參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)：(一)過(guò)程控制指標(biāo)如下：1.門(mén)診醫(yī)師(1)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。1(2)詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。(3)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。(5)具體用藥在病歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(

24、7)處方書(shū)寫(xiě)合格。(8)第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.建議專(zhuān)科就診；b.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視；c.收住院。(9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。(10)按專(zhuān)科收治病人。(11)按病情需要，注明特殊入院方式。車(chē)送或陪護(hù)。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院_分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。(3)按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)(普通病人_小時(shí)、危重病人_小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。(5)_小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其

25、它所需的專(zhuān)科檢查。(6)按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。2(7)對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄(會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄)。(9)對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。(11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3.病房主治醫(yī)師(1)及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。(2)新入院的普通病人要在_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的

26、注意事項(xiàng)。(3)新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。(4)及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。(5)入院_天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。3(6)待診病人在入院_周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7)按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。(8)手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，_小時(shí)完成手術(shù)記錄。(9)術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。(10)負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4.病房主任(副主任

27、)醫(yī)師(1)_或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。(3)對(duì)新入院的普通病人要求_小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房_次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周_全科查房_次。(4)查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問(wèn)題；解決主要問(wèn)題的方法。4(5)疑難病例及入院_周未確診病例，_科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。(6)指導(dǎo)和

28、監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。(7)_術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。(8)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(9)審簽主治醫(yī)師_的轉(zhuǎn)科、出院病歷。5、其他：(1)、急診搶救病人院后開(kāi)始處置時(shí)間_分鐘。(2)、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間_分鐘。(3)、急診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告出結(jié)果時(shí)間_小時(shí)。平診檢查一般項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間_小時(shí)。(二)終末控制指標(biāo)如下：1、出入院診斷符合率_%2、急重癥搶救成功率_%3、無(wú)菌甲級(jí)愈合率_%，無(wú)菌切口感染率_%4、病床使用率_%5、院內(nèi)感染率_%，漏報(bào)率為06、傳染病漏報(bào)率為07、合理使用抗生素8

29、、平均住院天數(shù)，平均門(mén)診人次。9、平均門(mén)診人次醫(yī)療費(fèi)用。10、單病種人均住院費(fèi)用。11、病歷質(zhì)量甲級(jí)率_%，不能出現(xiàn)丙級(jí)病歷。12、臨床與放射診斷符合率_%13、臨床診斷與病理診斷符合率_%14、三日確認(rèn)率_%15、_片甲級(jí)率_%，不能出現(xiàn)丙級(jí)16、麻醉死亡率_%17、化驗(yàn)室質(zhì)控vis15018、門(mén)診病歷合格率_%四、檢查考核辦法：1、科主任每周_質(zhì)管小組進(jìn)行自查。制度不落實(shí)的，每次扣_分；執(zhí)行不完整的，每項(xiàng)扣_分。各項(xiàng)扣分均到個(gè)人，并與個(gè)人獎(jiǎng)金掛鉤。2、醫(yī)務(wù)部每周對(duì)各科室抽查_(kāi)次。診療環(huán)節(jié)中的質(zhì)量問(wèn)題，每項(xiàng)指標(biāo)扣個(gè)人_分，扣主任_分；統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，每項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣個(gè)人_分，科主任_分。3、每分分值按

30、醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)之規(guī)定執(zhí)行。2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案（三）為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量控制方案。一、_機(jī)構(gòu)(一)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：宋鐵鷹成員：沈書(shū)斌楊艷超(二)科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組由診療小組負(fù)責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。組長(zhǎng)：成員：醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)

31、人員二、各級(jí)質(zhì)量控制_職責(zé)(一)科室質(zhì)量控制小組管理職能1.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。2.科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并_實(shí)施。3.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。4.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì)量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果作為年終評(píng)比的依據(jù)。5.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每月至少召

32、開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫(xiě)入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施，每月23-_日上交醫(yī)務(wù)處進(jìn)行檢查。6.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見(jiàn)和建議。7.按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室_的會(huì)議，反映問(wèn)題、提出整改措施。(二)診療小組質(zhì)量管理職能1.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查和落實(shí)具體改進(jìn)措施。2.對(duì)本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素開(kāi)展監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)診療、操作常規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制度等的落實(shí)進(jìn)行檢查

33、，并監(jiān)督具體整改措施的落實(shí)。3.定期召開(kāi)診療小組質(zhì)量控制會(huì)議，討論本組存在的問(wèn)題、落實(shí)科室質(zhì)量控制小組提出的各項(xiàng)改進(jìn)措施，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向科室質(zhì)控小組提出加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制工作的意見(jiàn)和合理建議。(三)每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照全國(guó)醫(yī)院工作制度中的崗位職責(zé)要求、遵循各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制制度及措施的正確實(shí)施。三、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、三基三嚴(yán)培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。(一)醫(yī)療指標(biāo)1.麻醉人數(shù)醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求2.麻醉死亡率_%3.臨床試驗(yàn)、藥物

34、試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：_%3.急危重癥搶救成功率_%4.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間_分鐘5.甲級(jí)病案率_%6.藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例_%7.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率_%8.完成指令性任務(wù)比例_%(二)規(guī)章制度1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理_建設(shè)制度(1)科室質(zhì)控小組每月至少召開(kāi)一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。(2)各診療小組應(yīng)不定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，每月至少開(kāi)展_次全面活動(dòng)。內(nèi)容應(yīng)包括本科室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容，并記錄在科室質(zhì)控

35、記錄本中。2.執(zhí)行核心制度。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。(1)首診負(fù)責(zé)制。及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見(jiàn)。(2)查房制度。嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。(3)病例討論制度。復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外做出估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工作。(4)會(huì)

36、診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在_分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診_小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合醫(yī)院要求；我院專(zhuān)家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專(zhuān)家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。(5)危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師_并主持，科主任或主任(副主任)醫(yī)師不在時(shí)由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門(mén)。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率_%。(6)值班與交接班制

37、度。按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門(mén)急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。(7)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制_。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級(jí)病歷。科室病案質(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：宋鐵鷹科室病案質(zhì)量控制小組成員：科主任指定人員科室每月進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。(8)臨床用血審核制度。執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。(9)

38、有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度。嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。按照我院醫(yī)療技術(shù)和專(zhuān)業(yè)人員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、_開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？剖覒?yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。(11)查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類(lèi)差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由

39、麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對(duì)表中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。手術(shù)開(kāi)始前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開(kāi)手術(shù)室前。由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱(chēng)、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作

40、。(三)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量1、終末病歷：病歷書(shū)寫(xiě)格式及內(nèi)容符合_部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書(shū)、授權(quán)委托書(shū)嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷。病歷書(shū)寫(xiě)符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有(1)運(yùn)行病歷中的應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的要求。(3)上級(jí)醫(yī)

41、師查房后及時(shí)審核、簽字。(4)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。終末病歷甲級(jí)病案率_%，杜絕丙級(jí)病歷；運(yùn)行病歷合格率_%。不合格病歷落實(shí)獎(jiǎng)懲措施到個(gè)人。(四)、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。按時(shí)_科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作。(五)、醫(yī)患溝通及知情告知制度加強(qiáng)醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，按照我院醫(yī)患溝通制度實(shí)施。強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書(shū)后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書(shū)，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。(六)、醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控1.

42、按照我院患者病情評(píng)估制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程，對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。2.落實(shí)我院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度及醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案文件要求，加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。3.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。4.告知制度。按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。5.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。按照我院_重大危重手術(shù)及特殊病歷的報(bào)告制度執(zhí)行。6.危急值報(bào)告制度。按照我院危急值報(bào)告制度的要求執(zhí)行。7.不良事件上報(bào)制度。要求科室對(duì)照不良事件排查登記本中的項(xiàng)目，按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)

43、發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。8.其他。認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。(1)麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專(zhuān)業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí)施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。(2)擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪(fǎng)視患者，對(duì)全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估(asa風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估)，確定麻醉方式，開(kāi)好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出術(shù)前醫(yī)囑。并在術(shù)前訪(fǎng)視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。(3)術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查_(kāi)品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，_品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。(4)麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者的

44、病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫(xiě)麻醉記錄。(5)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。(6)術(shù)畢，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫(xiě)清楚，并向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。(7)進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照steward蘇醒評(píng)分，必須達(dá)到_分才能離開(kāi)麻醉后復(fù)室。(8)如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)，或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮轉(zhuǎn)icu，以免延誤病情。(9)術(shù)后_小時(shí)內(nèi)要隨訪(fǎng)患者，檢查有

45、無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。(10)急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管理同擇期手術(shù)。(11)麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。(12)有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。四、科室管理計(jì)劃及措施1.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。2.每年度制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃、重點(diǎn)工作安排并按時(shí)完成。3.質(zhì)量控制小組每月定期活動(dòng)，分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。4.

46、對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。5.對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案（四）一、指導(dǎo)思想按照以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，緊緊圍繞創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)醫(yī)院及二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況，制定本方案。二、醫(yī)院感染控制目標(biāo)1、醫(yī)院感染總發(fā)生率_%2、醫(yī)院感染漏報(bào)率_%3、住院患者抗菌藥物使用率_%4、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例_%5、治療使用抗菌藥物患者微生物送檢率_%，盡量提高血培養(yǎng)送檢樣本比例。6、無(wú)菌切口感染率_%7、醫(yī)療器械消毒滅菌合格率_%8、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)總合

47、格率_%9、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生依從性，洗手方法正確率_%.10、降低手術(shù)部位感染、院內(nèi)肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染及新生兒醫(yī)院感染發(fā)生率。三、保證措施1、醫(yī)院感染管理_機(jī)構(gòu)健全，發(fā)揮作用醫(yī)院感染管理實(shí)行三級(jí)管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防、控制專(zhuān)職人員，各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染控制小組，由科主任任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，各配備一名監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護(hù)士。負(fù)責(zé)科室日常感控措施落實(shí)。2、完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)主要包括感染病例監(jiān)測(cè)、抗生素使用監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)等。(1).醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)。利用全面綜合性監(jiān)測(cè)的方法，主要由臨

48、床各科室醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記和報(bào)告，由感控科專(zhuān)職人員進(jìn)行臨床干預(yù)，收集感染卡片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定期向全院反饋。降低醫(yī)院感染發(fā)生率和漏報(bào)率。至少每年做現(xiàn)患率調(diào)查一次，如果病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告院內(nèi)感染控制科，院內(nèi)感染控制科根據(jù)情況進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，環(huán)境、物品監(jiān)測(cè)，確定是否為流行，找出流行的原因，并提出整改措施。必要時(shí)啟動(dòng)醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案。細(xì)菌室應(yīng)承擔(dān)相關(guān)的監(jiān)測(cè)工作。(2).環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)空氣、物體表面和醫(yī)務(wù)人員手的監(jiān)測(cè)。院內(nèi)感染控制科每季度對(duì)全院各科室抽樣監(jiān)測(cè)?？剖腋腥颈O(jiān)控小組每1-_月進(jìn)行監(jiān)測(cè)一次，主要由醫(yī)院感染管理科專(zhuān)職監(jiān)控護(hù)師及科室監(jiān)控護(hù)師完成采樣工作

49、，細(xì)菌的分離或培養(yǎng)由細(xì)菌室負(fù)責(zé)。院內(nèi)感染控制科定期檢查，納入質(zhì)量控制考核指標(biāo)。(3).消毒劑、消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：使用中消毒劑每季度進(jìn)行一次微生物監(jiān)測(cè)，滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，科室感控護(hù)士負(fù)責(zé)采樣，醫(yī)院感染控制科進(jìn)行抽查督導(dǎo)，使用中的消毒劑濃度監(jiān)測(cè)由科室完成并做好記錄。(4)消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：對(duì)壓力蒸汽滅菌器由供應(yīng)室按要求進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)、化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物監(jiān)測(cè)，植入材料器械每批次進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)，做好記錄。醫(yī)院感染控制科定期2檢查。5、加強(qiáng)重點(diǎn)科室醫(yī)院感染管理。手術(shù)室、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、新生兒病房、產(chǎn)房、口腔科、檢驗(yàn)科，每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等監(jiān)測(cè)，并及時(shí)上報(bào)，感控科每月按照醫(yī)院感染質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)檢查監(jiān)督，杜

50、絕醫(yī)院感染暴發(fā)事件。(6)、繼續(xù)開(kāi)展多重耐藥菌監(jiān)測(cè)，臨床科室及時(shí)送病原學(xué)標(biāo)本，檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌，按照多重耐藥菌預(yù)防與控制方案，立即電話(huà)報(bào)告感控科、臨床科室。感控科專(zhuān)職人員現(xiàn)場(chǎng)檢查指導(dǎo)，提出干預(yù)措施，并檢查執(zhí)行情況。(7)、每年至少召開(kāi)_次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院感染管理科工作進(jìn)行檢查評(píng)估，對(duì)醫(yī)院感染控制方面存在的問(wèn)題，提出意見(jiàn)，形成決議。并監(jiān)督執(zhí)行。(8)、加強(qiáng)手衛(wèi)生，逐步提高手衛(wèi)生的依從性。洗手方法正確率_%感控科調(diào)查分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督，科室感控小組負(fù)責(zé)執(zhí)行。3、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，將醫(yī)院感染預(yù)防與控制sop貫穿于醫(yī)療活動(dòng)中(1).消毒滅菌產(chǎn)品的管理。消毒滅菌產(chǎn)品包括消毒劑

51、、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，設(shè)備科、藥劑科按照相關(guān)制度把好入口關(guān)，使用科室嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部監(jiān)督；院內(nèi)感染管理科參與消毒產(chǎn)品購(gòu)入時(shí)證件審核、使用和用后處理的監(jiān)督指導(dǎo)。(2).抗菌藥物合理應(yīng)用的管理：協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科，對(duì)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用的情況，反饋檢查結(jié)果；定期以簡(jiǎn)報(bào)的形式反饋病原體對(duì)抗菌藥物的耐藥情況，在全院所3有手術(shù)科室開(kāi)展圍手術(shù)期用藥和切口感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，各手術(shù)科室按時(shí)填寫(xiě)監(jiān)測(cè)表格，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)部位感染預(yù)防與控制sop，手術(shù)室、供應(yīng)室配合完成。感控科負(fù)責(zé)收集匯總分析，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。(3)醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)院

52、內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及各臨床醫(yī)技科室按照各自的職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染預(yù)防和控制知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括管理知識(shí)和專(zhuān)業(yè)知識(shí)。管理知識(shí)包括：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，各類(lèi)人員必須掌握。專(zhuān)業(yè)知識(shí)：根據(jù)專(zhuān)業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有：無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗生素合理應(yīng)用、消毒藥械正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)知識(shí)等。培訓(xùn)的安排。新上崗人員、進(jìn)修生、_上崗前必須接受培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)；在職醫(yī)務(wù)人員每年應(yīng)接受醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)，時(shí)間不少于4學(xué)時(shí)。專(zhuān)職人員每年不少于16學(xué)時(shí)。4、醫(yī)院醫(yī)療垃圾的管理：根據(jù)_部和國(guó)家環(huán)保_發(fā)布的醫(yī)療廢物處理?xiàng)l例、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法

53、、醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法、醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄、醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定等，制定醫(yī)院醫(yī)療廢棄物的管理規(guī)定，臨床醫(yī)技科室應(yīng)遵照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療廢物處理的規(guī)定在垃圾產(chǎn)生的開(kāi)始進(jìn)行分類(lèi)、收集、運(yùn)送，院內(nèi)感染控制科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科定期檢查監(jiān)督。污水的處理。污水的消毒、凈化工作由污水站具體實(shí)施，總務(wù)科對(duì)醫(yī)院污水處理負(fù)責(zé)。5、職業(yè)暴露的預(yù)防配合防?？疲鶕?jù)相應(yīng)的規(guī)章制度，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員正確處理一次_，加強(qiáng)針刺傷的預(yù)防，加強(qiáng)職業(yè)暴露防護(hù)工作的技術(shù)指導(dǎo)。按照“醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血液或體液暴露處理流程表”進(jìn)行暴露處理、登記，及必要的預(yù)防注射，切實(shí)保障臨床一線(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)

54、安全。6、科室應(yīng)根據(jù)本方案制定本科室的醫(yī)院感染控制方案和措施。醫(yī)院感染管理委員會(huì)辦公室2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案（五）一、完善各級(jí)管理_職能，強(qiáng)化_管理。1、加強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理工作的重視力度。2、強(qiáng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)科主任的責(zé)任心、重視度。3、明確職責(zé)，加強(qiáng)質(zhì)量控制醫(yī)師、護(hù)士的責(zé)任感。4、繼續(xù)強(qiáng)化各級(jí)各類(lèi)人員在醫(yī)院感染管理工作中的責(zé)任。二、強(qiáng)化法制觀(guān)念，提高依法執(zhí)業(yè)的認(rèn)識(shí)度，加強(qiáng)制度落實(shí)過(guò)程中的執(zhí)行力。1、強(qiáng)化各個(gè)職能管理部門(mén)對(duì)自身在醫(yī)院感染管理工作中的所承擔(dān)責(zé)任的認(rèn)識(shí)度。2、完善、細(xì)化各項(xiàng)醫(yī)院感染控制措施，使其具有可操作性。3、加強(qiáng)后勤保障部門(mén)的管理力度，使醫(yī)院感染的控制

55、措施在落實(shí)的過(guò)程中可以得到有力的物質(zhì)保障。三、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)力度，使相關(guān)制度在落實(shí)時(shí)具有明確、有效的指導(dǎo)作用。1、每年度制定可操作的院感知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，申請(qǐng)一定的資金，按照計(jì)劃認(rèn)真落實(shí)，使院感知識(shí)的培訓(xùn)有計(jì)劃、有_、有目標(biāo)、有保障地進(jìn)行。2、制定切實(shí)可行的培訓(xùn)制度，保障醫(yī)院感染的控制制度能有效地落實(shí)到位。四、加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作1、醫(yī)院感染發(fā)病率的監(jiān)測(cè)逐步由被動(dòng)、回顧性監(jiān)測(cè)，發(fā)展為主動(dòng)、前瞻性監(jiān)測(cè)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理醫(yī)院感染的散發(fā)，杜絕醫(yī)院感染的暴發(fā)流行。2、根據(jù)全面基礎(chǔ)調(diào)查的結(jié)果，根據(jù)我院實(shí)際情況有計(jì)劃、有目的地開(kāi)展目標(biāo)監(jiān)測(cè)。3、加強(qiáng)科室管理小組的工作力度。強(qiáng)化其對(duì)醫(yī)務(wù)人員的管理力度，

56、要求科質(zhì)控小組成員對(duì)臨床住院病人進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀(guān)察，提高診斷率，做到早發(fā)現(xiàn)，早控制，杜絕暴發(fā)及流行，同時(shí)可有效控制漏報(bào)率。4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)部門(mén)對(duì)終末及運(yùn)行病歷的管理工作，降低醫(yī)院感染漏報(bào)率，提高診斷率。5、加強(qiáng)檢驗(yàn)部門(mén)對(duì)微生物實(shí)驗(yàn)室、中心實(shí)驗(yàn)室的建設(shè)，有效實(shí)施對(duì)致病菌的監(jiān)控，為合理使用抗生素提供有力的依據(jù)。6、藥劑部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)臨床藥學(xué)的管理，開(kāi)展血藥濃度監(jiān)測(cè)，認(rèn)真做好抗生素的管理工作。7、我院將繼續(xù)加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，確保投入臨床使用的室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量真實(shí)可靠。8、繼續(xù)加強(qiáng)消毒藥械的監(jiān)測(cè)工作，確保投入臨床的診療用品質(zhì)量有保障。五、根據(jù)監(jiān)測(cè)資料的評(píng)價(jià)結(jié)果，針對(duì)易感人群、感染途徑、感染源等幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)及時(shí)調(diào)整醫(yī)

57、院感染的控制措施，通過(guò)強(qiáng)有力的質(zhì)控_，保障控制措施落實(shí)到位，做到主動(dòng)有效地控制感染的暴發(fā)及流行。1、加強(qiáng)醫(yī)院各級(jí)各類(lèi)人員的管理。包括。嚴(yán)格的實(shí)施病人安置原則；嚴(yán)格正確的工作人員的防護(hù)；提高護(hù)理質(zhì)量，有效控制陪探視人員。2、加強(qiáng)醫(yī)院室內(nèi)環(huán)境的管理。通過(guò)興建新住院樓、門(mén)診樓，使醫(yī)患分流，門(mén)診部、住院部分流，潔物、污物分流。地面、物表的清潔做到制度化，通過(guò)護(hù)理管理有效實(shí)施對(duì)該項(xiàng)工作的落實(shí)。3、按照國(guó)家規(guī)范實(shí)行物品供應(yīng)由中心供應(yīng)室提供，并做到所有無(wú)菌物品下收下送。逐步將全院臨床的醫(yī)療器械、治療用物，收歸中心供應(yīng)室管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，控制醫(yī)院感染的暴發(fā)流行，同時(shí)控制惡性醫(yī)院感染的發(fā)生。醫(yī)院內(nèi)設(shè)置高溫、低

58、溫兩套滅菌設(shè)備，使所有重復(fù)使用的診療用品嚴(yán)格執(zhí)行一人一用一滅菌一更換。并且使進(jìn)入人體無(wú)菌_的器械達(dá)到滅菌水平，接觸無(wú)破損的皮膚黏膜_的診療用品達(dá)到高水平消毒，生活用物(包括：床單元用物、餐具、潔具等)達(dá)到清潔或中水平消毒。六、建立、完善質(zhì)量控制的質(zhì)量管理體系，并啟動(dòng)該_的職能。1、依據(jù)國(guó)家法律、法規(guī)及時(shí)修訂符合我院實(shí)際、并具有可操作性的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。2、質(zhì)量控制_與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的_分離，查的人不做，做的人不查，保障質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施到位。3、加強(qiáng)質(zhì)量控制檢查人員的素質(zhì)及責(zé)任心，使責(zé)、權(quán)、利三位一體，質(zhì)量考核結(jié)果與當(dāng)月獎(jiǎng)金掛鉤，同時(shí)不斷提高醫(yī)院感染管理工作在全部質(zhì)量考核工作中的權(quán)重，用經(jīng)濟(jì)手段達(dá)到短時(shí)

59、期內(nèi)提高質(zhì)量的目的。通過(guò)各種形式的培訓(xùn)等手段，逐步強(qiáng)化科室正確運(yùn)用日查、周記、月考核的模式，使考核的各個(gè)環(huán)節(jié)都真實(shí)可靠，以期通過(guò)質(zhì)量控制的手段，使我院的醫(yī)院感染管理逐步步入制度化管理的可持續(xù)發(fā)展的軌道。緊跟國(guó)家步伐，達(dá)到二等甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。七、繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)療廢物廢水的管理。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)，杜絕醫(yī)院生物污染的污物流入社會(huì)，造成不必要的社會(huì)環(huán)境的污染。八、加強(qiáng)一次性無(wú)菌物品及消殺藥械的管理工作。一次性無(wú)菌物品從進(jìn)貨、存儲(chǔ)、發(fā)放、回收等均嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家相關(guān)的法律及法規(guī)。消殺藥械的購(gòu)入應(yīng)獲得醫(yī)院感染管理委員會(huì)的論證和審核，達(dá)到可行性、節(jié)能、節(jié)資、環(huán)保等多環(huán)節(jié)的保障。使用部門(mén)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)定，并建立檔案

60、定期監(jiān)測(cè)、檢修、保養(yǎng)，以保障其消殺效果。九、開(kāi)展科研工作。根據(jù)醫(yī)院臨床病歷的特點(diǎn)逐步開(kāi)展控制醫(yī)院感染的科研項(xiàng)目。指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員，每年發(fā)表至少_篇專(zhuān)業(yè)論文。不斷提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制的意識(shí)、認(rèn)識(shí)和知識(shí)。2022年醫(yī)院影像科醫(yī)療質(zhì)量安全小組工作方案（六）為貫徹執(zhí)行_部“醫(yī)院感染管理辦法”，更好地做好醫(yī)院感染的預(yù)防控制和管理工作，根據(jù)我院的實(shí)際情況，制定我院感染管理工作控制方案，為患者提供一個(gè)安全良好的醫(yī)療環(huán)境。一、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理_建設(shè)1、健全醫(yī)院感染管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由分管業(yè)務(wù)院長(zhǎng)擔(dān)任感管委主任、醫(yī)務(wù)部主任、感染管理科科長(zhǎng)、護(hù)理部主任擔(dān)任副主任，各臨床醫(yī)肢及相關(guān)職能部門(mén)科