中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范課件

1、中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)（草案） 背景疾病診斷最終的金標(biāo)準(zhǔn)就是病檢，因此內(nèi)鏡活檢一直是內(nèi)鏡診治的一大優(yōu)勢(shì)，是任何其他輔助檢查所無(wú)法替代的。針對(duì)各類消化內(nèi)鏡技術(shù)的特點(diǎn)，規(guī)范的獲取和處理標(biāo)本，才能做出完整準(zhǔn)確而規(guī)范的病理學(xué)診斷，為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)于 2014 年 7 月在廈門組織國(guó)內(nèi)消化內(nèi)鏡專家和病理學(xué)專家，討論并制訂了中國(guó)消化內(nèi)鏡活組織檢查與病理學(xué)檢查規(guī)范專家共識(shí)(草案)，為消化內(nèi)鏡相關(guān)病理學(xué)標(biāo)本采集和處理提供臨床指導(dǎo)。標(biāo)本一般要求食管及胃腸道黏膜活檢標(biāo)本取材的正確與否，直接影響病理學(xué)的診斷?；顧z部位的準(zhǔn)確性是避免診斷假陰性的關(guān)鍵，同一活檢部位的第一塊標(biāo)本尤為重要

2、，后續(xù)活檢因黏膜出血易影響準(zhǔn)確性。黏膜活檢要求取材標(biāo)本應(yīng)足夠大，深度需盡可能達(dá)到黏膜肌層 根據(jù)內(nèi)鏡活檢粘膜的要求 1選擇性活檢： 2定位性活檢2定位性活檢：為了明確病變的性質(zhì)、分布范圍及程度，應(yīng)在胃腸道黏膜多個(gè)固定的部位進(jìn)行活檢疑為Barrett食管者，應(yīng)在食管下段黏膜根據(jù)內(nèi)鏡所見(jiàn)的病變范圍或疑似伴有異型增生的區(qū)域進(jìn)行活檢。檢測(cè)HP感染，應(yīng)在胃竇小彎側(cè)距幽門5 cm（鄰近胃角處）或胃竇大彎側(cè)正對(duì)胃角處活檢取材12塊進(jìn)行尿素酶試驗(yàn)或組織病理學(xué)診斷。2定位性活檢：疑為萎縮性胃炎者，應(yīng)在胃角、胃竇距幽門23 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)，胃體距賁門8 cm的大彎側(cè)和小彎側(cè)（胃體中部大小彎），共取材5塊進(jìn)行活

3、檢。內(nèi)鏡醫(yī)生要做什么？黏膜活檢標(biāo)本的處理內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)向病理醫(yī)師準(zhǔn)確地提供送檢標(biāo)本的部位、數(shù)量、內(nèi)鏡所見(jiàn)和簡(jiǎn)要病史等情況。不同部位的標(biāo)本須分瓶保存、標(biāo)記詳細(xì)患者姓名、性別、年齡、及標(biāo)本部位、數(shù)量等信息。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)及時(shí)將標(biāo)本放入4%中性甲醛溶液進(jìn)行固定，固定液應(yīng)超過(guò)標(biāo)本體積的10倍以上，標(biāo)本固定時(shí)間為648 h，固定溫度為室溫。有蒂的息肉切除標(biāo)本，可直接放入固定液中，但亞蒂或無(wú)蒂的息肉可在切緣處用墨汁標(biāo)記后，再放入固定液中，因?yàn)闃?biāo)本固定液中會(huì)發(fā)白，無(wú)法分辨內(nèi)鏡治療 病理評(píng)估 進(jìn)一步治療1.斷端判斷 是否完全切除2.浸潤(rùn)深度3.脈管浸潤(rùn) 有無(wú)淋巴結(jié)和器官轉(zhuǎn)移可能4.組織學(xué)類型 決定是否進(jìn)一步治療， 放

4、療，再次ESD或者追加手術(shù)？切除結(jié)束時(shí)治療的開(kāi)始（一）內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的處理充分伸展標(biāo)本，應(yīng)保持病灶完整性：在EMR/ESD標(biāo)本邊緣用不銹鋼細(xì)針完整地固定于泡沫塑料或橡膠板上，將整個(gè)標(biāo)本充分展開(kāi)，暴露病變。需注意標(biāo)本伸展的程度應(yīng)與本身的生理狀態(tài)相當(dāng)，不要過(guò)分牽拉而破壞標(biāo)本的完整性，以免影響病理組織學(xué)觀察。釘子距邊緣0.5-1mm處，如病變距切緣很近，局部可不用固定針，以免影響病理組織學(xué)觀察切緣情況。還應(yīng)注意生銹的、較粗的固定針會(huì)腐蝕標(biāo)本邊緣，影響切緣病變情況的判斷，而且生銹的物質(zhì)沉著在黏膜表面，也會(huì)影響病理組織學(xué)觀察。斜著訂可以保護(hù)標(biāo)本反向放入固定液泡沫塑料板在上，標(biāo)本朝下放入固定

5、液有蒂息肉若蒂的直徑2 mm，應(yīng)在距離蒂的中心約1 mm處垂直于切緣對(duì)標(biāo)本改刀，再平行此切面，間隔2 mm將標(biāo)本全部取材；有蒂病變浸潤(rùn)深度測(cè)量頭部、蒂部交界處連線為基線，浸潤(rùn)深度是從基線以下至浸潤(rùn)最深部之間的距離。 當(dāng)浸潤(rùn)局限于基線以上時(shí)，定義為頭浸潤(rùn)不能及時(shí)固定標(biāo)本時(shí)標(biāo)本 生理鹽水 1小時(shí)內(nèi)伸展 固定液內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)給病理醫(yī)生 提供患者基本信息 提供信息齊全的病理學(xué)檢查申請(qǐng)單：簡(jiǎn)明扼要的病史、內(nèi)鏡下病變的表現(xiàn)和分型、既往活檢的病理診斷等信息有助于病理醫(yī)師明確檢查重點(diǎn)。比如這個(gè)病變?nèi)绻?cm，有蒂考慮高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，如果是個(gè)扁平病變，3cm就考慮是Ca（三）規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告2組織學(xué)分型：按早期

6、胃腸黏膜上皮腫瘤性病變的組織學(xué)類型，對(duì)EMR/ESD標(biāo)本的病理診斷可分為以下幾類情況，無(wú)上皮內(nèi)瘤變、不確定的上皮內(nèi)瘤變、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變（包括原位癌、可疑浸潤(rùn)癌、黏膜內(nèi)浸潤(rùn)癌）和黏膜下浸潤(rùn)癌5。（三）規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告3標(biāo)本切緣狀態(tài)：組織標(biāo)本的電灼性改變是EMR/ESD標(biāo)本切緣的標(biāo)志。切緣干凈是指在切除組織的各個(gè)水平或垂直電灼緣均未見(jiàn)到腫瘤細(xì)胞。切緣陰性，但癌灶距切緣較近，應(yīng)記錄癌灶與切緣最近的距離；水平切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄陽(yáng)性切緣的塊數(shù)；垂直切緣陽(yáng)性，應(yīng)記錄腫瘤細(xì)胞所在的部位（固有層或黏膜下層）。電灼緣的變化對(duì)組織結(jié)構(gòu)、細(xì)胞及其核的形態(tài)的觀察會(huì)有影響，必要時(shí)可做免疫組織化學(xué)染色

7、幫助判斷切緣是否有癌灶殘留。三）規(guī)范化的病理學(xué)報(bào)告5脈管有無(wú)侵犯：EMR/ESD標(biāo)本有無(wú)淋巴管、血管（靜脈）的侵犯是評(píng)判是否需要外科治療的重要因素之一。腫瘤侵犯越深，越應(yīng)注意有無(wú)侵犯脈管的狀況。黏膜下浸潤(rùn)的腫瘤組織若進(jìn)行特殊染色或免疫組織化學(xué)染色，常能顯示在HE染色中易被忽略的脈管侵犯。注意事項(xiàng)1.凝血功能不好要小心,盡量不要活檢；、2. 由于胃底部血管豐富，取活檢一定要慎重。懷疑是大的血管盡量不要活檢,；3.假如活檢一處病灶為腫瘤，再到正常黏膜處取一塊組織做HP測(cè)定，或者活檢其他病灶，有無(wú)可能造成腫瘤種植轉(zhuǎn)移？ 4.對(duì)于較深的潰瘍，應(yīng)避免在潰瘍中心最深處取活檢，以防穿孔。注意事項(xiàng)6.在內(nèi)鏡鏡身伸直時(shí)，活檢鉗伸出較順利，而當(dāng)內(nèi)鏡彎曲度較大或成“U”型翻轉(zhuǎn)時(shí)，活檢鉗伸出有阻力，此時(shí)不能用蠻力，以免損傷鉗道，應(yīng)在鏡身取直時(shí)伸出鉗子，再做倒鏡活檢7.范圍較大的病灶，最好先取遠(yuǎn)端，后取近端，因?yàn)檠鞯姆较虼篌w是和消化道長(zhǎng)軸方向一致的，先取遠(yuǎn)端可以減少活檢后出血的影響 注意事項(xiàng)8.有些人認(rèn)為活檢鉗應(yīng)該緩慢抽回，保證粘膜下層回落，避