羅馬 Ⅳ 與西班牙成人便秘指南課件

1、羅馬與西班牙成人便秘指南功能性腸病的再認(rèn)識(shí)浙江醫(yī)院消化內(nèi)科基礎(chǔ)篇：概念、病理生理及社會(huì)影響在新標(biāo)準(zhǔn)中較顯著的一個(gè)改變是對(duì)腸道疾病癥狀譜的解釋?zhuān)矗簭?qiáng)調(diào)將腸易激綜合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹不再作為特定的疾病來(lái)看待，而是作為具有相似病理生理機(jī)制的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來(lái)的癥狀數(shù)目、頻度和嚴(yán)重程度有所差異。IBS-C 與 FC 均為功能性疾病，即無(wú)法通過(guò)常規(guī)診斷技術(shù)發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學(xué)、代謝、神經(jīng)方面的異常。IBS 的特征是反復(fù)腹痛伴排便習(xí)慣改變（腹瀉、便秘或交替），IBS-C 為 IBS 便秘亞型，其大便性狀多為 Bristol 1 型、2 型。FC 為腸道運(yùn)動(dòng)頻率低，大便通過(guò)

2、緩慢，常伴排便費(fèi)力及便不盡感。二者的臨床特征具有許多相似之處，包括好發(fā)人群（中年女性）、主要癥狀（便秘，常伴腹脹/ 脹氣）、對(duì)常用藥物的反應(yīng)等。在病理生理機(jī)制亦有相同之處，包括：結(jié)腸動(dòng)力改變、排便困難、腹壓不足或兩種以上并存。基于上述相似之處，本指南將二者合并討論。二者的主要區(qū)別是 IBS-C 存在腹痛癥狀，并可隨排便緩解，而 FC 無(wú)此癥狀。但這并非全或無(wú)式的絕對(duì)。病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺(jué)異常不同：IBS 常為結(jié)腸高敏感，F(xiàn)C 常為直腸低敏感。89.5% 符合 IBS-C 的患者也符合 FC，43.8% 符合 FC 的患者也符合 IBS-C。1/3 以上患者在 12 個(gè)月的隨訪過(guò)程

3、中會(huì)改變?cè)\斷。病情的嚴(yán)重程度與多種因素有關(guān)。IBS 及其他功能性腸病的嚴(yán)重程度由兩種方法建立：1. 個(gè)人癥狀評(píng)級(jí)（輕、中、重、極重）；2. 癥狀、態(tài)度綜合評(píng)分（包括腹痛、便次、排便急迫感、對(duì)生活影響、消耗醫(yī)保資源、殘障程度）。IBS 嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)（IBS-SSS）為問(wèn)卷式，已廣泛使用。從腹痛、腹脹、大便次數(shù)、大便性狀、對(duì)生活影響等 5 個(gè)方面評(píng)估患者 10 天內(nèi)的情況，每項(xiàng) 0100 分，總分相加。診 斷 篇IBS腸易激綜合癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)，平均每周至少有1天腹痛發(fā)作，與以下2個(gè)及以上條件有關(guān)：1.與排便有關(guān)2.與大便次數(shù)的變化有關(guān)3.與糞便的形狀（外觀）的變化有關(guān) （癥狀出現(xiàn)

4、至少6個(gè)月，最近3個(gè)月符合標(biāo)準(zhǔn)）便秘為主的腸易激綜合征：Bristol 1型和2型超過(guò)1/4（25%），Bristol 6型和7型少于1/4（25%）。FDD功能性排便障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.病人必須滿(mǎn)足功能性便秘和/或腸易激綜合征便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)2.在反復(fù)嘗試排便，必須存在排便功能受損，被以下3個(gè)中2個(gè)檢查證實(shí)：a.球囊排出試驗(yàn)異常b.肛門(mén)直腸測(cè)壓或肌電圖提示肛門(mén)直腸功能異常c. 直腸排便造影術(shù)FDD患者子類(lèi)別F3A和F3BF3A.排便動(dòng)力不足的診斷標(biāo)準(zhǔn)肛門(mén)直腸測(cè)壓術(shù)提示推進(jìn)力不足與測(cè)壓，有或無(wú)肛門(mén)括約肌/盆底肌肉不恰當(dāng)收縮（癥狀出現(xiàn)至少6個(gè)月，最近3個(gè)月符合標(biāo)準(zhǔn)）F3B.排便協(xié)同失調(diào)的診斷標(biāo)準(zhǔn)肌電

5、圖提示不適當(dāng)?shù)呐璧准∪馐湛s，或肛門(mén)直腸測(cè)壓術(shù)提示排便過(guò)程中有足夠的推進(jìn)動(dòng)力（這些標(biāo)準(zhǔn)是由年齡和性別定義的技術(shù)的適當(dāng)?shù)恼Ｖ担〧C 根據(jù)病理生理機(jī)制不同可分為三類(lèi)：功能性排便障礙、結(jié)腸慢傳輸（SCT）、結(jié)腸正常傳輸（NCT）。直腸排空障礙可能源于直腸推進(jìn)力缺乏或肛管松馳障礙（松馳不足、矛盾運(yùn)動(dòng)、不協(xié)調(diào)排便），均可造成直腸敏感性下降、盆底結(jié)構(gòu)異常（會(huì)陰下降過(guò)度、脫肛、腸套疊等 ）或結(jié)腸動(dòng)力異常。測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間，使用不透 X 線標(biāo)記物的放射檢查、攝入銦標(biāo)記的膠囊后結(jié)腸閃爍掃描、無(wú)線傳輸動(dòng)力膠囊。第 1 種方法最常用，無(wú)線膠囊雖然昂貴，但與放射檢測(cè)有很好的相關(guān)性，可以區(qū)分SCT、NCT，且無(wú)放射性。

6、在決定 SCT 患者是否行結(jié)腸切除手術(shù)時(shí)至關(guān)重要。89.5% 符合 IBS-C 的患者也符合 FC，43.8% 符合 FC 的患者也符合 IBS-C。1/3 以上患者在 12 個(gè)月的隨訪過(guò)程中會(huì)改變?cè)\斷。如有報(bào)警癥狀，結(jié)腸鏡檢查最為必要。如果 IBS-C 或 FC 患者病情穩(wěn)定，無(wú)報(bào)警癥狀，則無(wú)需隨訪監(jiān)測(cè)。如果癥狀加重、排便次數(shù)改變或?qū)χ委煼磻?yīng)改變，沒(méi)有其他合理解釋?zhuān)瑧?yīng)開(kāi)始查找原因。一些癥狀可能與 結(jié)腸慢傳輸SCT 有關(guān)，如便次少、幼年期便秘、通便藥依賴(lài)等。但只有大便干硬（Bristol3）具有預(yù)測(cè)價(jià)值（敏感性 85%，特異性 82%）。目前，對(duì)治療無(wú)效者，尤其是球囊排出試驗(yàn)、直腸測(cè)壓已排除直

7、腸肛門(mén)不協(xié)調(diào)者，必須測(cè)定結(jié)腸傳輸時(shí)間延長(zhǎng) CTT。治 療 篇1. 治療依從性：患者的依從性是各種專(zhuān)業(yè)治療的基礎(chǔ)。不僅是指藥物，而且包括飲食及生活方式的改變。建立良好的醫(yī)患互信關(guān)系至關(guān)重要。此外，護(hù)士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用。2. 有氧運(yùn)動(dòng)：規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)可改善便秘，提高全結(jié)腸、直腸傳輸時(shí)間，也可改善腹脹。有報(bào)道在 IBS 中改善癥狀與大便性狀，還能改善引起 IBS 的焦慮、抑郁。中度規(guī)律的運(yùn)動(dòng)無(wú)臨床限制，但最佳強(qiáng)度及維持時(shí)間仍需設(shè)計(jì)。對(duì) FC 及 IBS-C 患者推薦進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)。3. 液體攝入：多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒(méi)有臨床試驗(yàn)表明單獨(dú)飲水可以改善便秘。由于缺

8、乏證據(jù)，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。4. 膳食纖維：多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為 25 g30 g/日。然而該方法在改善便秘同時(shí)并不能改善 IBS 腹痛腹脹癥狀，甚至?xí)又?。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴(yán)重便秘或結(jié)腸傳輸時(shí)間顯著減慢者，高纖維膳食不但無(wú)效還會(huì)加重腹痛、腹脹癥狀。5. 飲食療法：將近 2/3 的 IBS 患者認(rèn)為其癥狀是由某類(lèi)特殊食物誘發(fā)。麥膠及乳糖是研究較多的成份，它們雖與便秘?zé)o關(guān)，但與 IBS 的腹痛腹脹癥狀有關(guān)。由食物吸收不良理論外推，現(xiàn)有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、雙糖、

9、單糖及發(fā)酵多元醇飲食（FODMAP 飲食），但其效果的研究結(jié)果不一致。該飲食也有引起營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。目前認(rèn)為，無(wú)麥膠飲食或 FODMAP 飲食可能改善 IBS 的腹痛、腹脹癥狀，但對(duì)便秘?zé)o效。6. 纖維素添加劑：是一類(lèi)復(fù)雜的不消化的碳水化合物，到達(dá)結(jié)腸時(shí)不分解形成糞塊，部分可被微生物分解產(chǎn)氣?？杉涌旖Y(jié)腸傳輸，改善 pH 值及微生態(tài)、通透性及炎癥。對(duì)其效果，目前的薈萃分析很難得出一致結(jié)論。一般認(rèn)為可改善便秘（尤其是可溶性纖維）。主要風(fēng)險(xiǎn)是引起腹脹，在臥床或嚴(yán)重腸功能障礙者應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，因有嵌頓梗阻的可能。目前，纖維素添加劑常規(guī)用于一線治療便秘，可溶性纖維的依據(jù)更充分。需要治療 6 周以上才能評(píng)估其

10、效果。臨床使用中不僅要關(guān)注療效，也要關(guān)注其耐受性，建議逐步增加其用量。7. 滲透性通便藥：多數(shù)研究表明該類(lèi)藥物可改善便秘及便質(zhì)，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見(jiàn)副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖，故后者不推薦用于 IBS-C 患者。目前是治療 FC 的一線用藥，但對(duì) IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首選藥物。8. 刺激性通便藥：包括二苯甲烷類(lèi)（酚肽、比沙可）及蒽醌類(lèi)（番瀉葉、蘆薈），通過(guò)促進(jìn)結(jié)腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效。對(duì)照研究證實(shí)在改善便秘方面有效。副作用較常見(jiàn)，老年人、心衰、使用利尿劑

11、及激素者慎用。對(duì)腹痛、腹脹癥狀無(wú)改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于滲透性通便藥。11. 解痙劑：由于平滑肌收縮與 IBS 癥狀有關(guān)（腹痛），因此解痙劑被經(jīng)驗(yàn)性用于 IBS。共分 3 類(lèi)：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松馳劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善 IBS 癥狀方面優(yōu)于安慰劑，對(duì)便秘?zé)o效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發(fā)生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年人應(yīng)慎用。孕婦及哺乳期不推薦使用。12. 薄荷油：有解痙特性并減弱內(nèi)臟高敏感性從而緩解疼痛。有系統(tǒng)綜述顯示其對(duì) IBS 腹痛的效果優(yōu)于安慰劑，但不同研究之間異質(zhì)

12、性大。如同解痙劑，對(duì)便秘?zé)o效。標(biāo)準(zhǔn)劑量時(shí)無(wú)明顯副作用。可用于 IBS 患者腹痛腹脹，且安全性高。13. 普盧卡必利：系高選擇性 5-HT4受體激動(dòng)劑，可促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及分泌。臨床試驗(yàn)及相關(guān)系統(tǒng)綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質(zhì)量。對(duì)老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動(dòng)力疾病中有潛在價(jià)值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無(wú)效的 FC，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時(shí)建議使用半量。14. 利那洛肽：是鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑，使細(xì)胞內(nèi) cGMP 升高，腸道運(yùn)動(dòng)、分泌增加，提高內(nèi)臟痛閾。對(duì) FC、IBS-C 患者均可顯著改善便秘及相關(guān)腹痛腹

13、脹癥狀，并且各研究間同質(zhì)性高。唯一副作用是腹瀉。目前推薦用于膳食纖維及通便藥無(wú)效的伴有腹部癥狀的便秘患者。17. 抗抑郁藥：按照作用機(jī)制分 3 類(lèi)，分別敘述。三環(huán)類(lèi)（TACs）：如：阿米替林。調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺(jué)。具有改善 IBS 患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用。選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內(nèi)臟敏感性，增加舒適感。對(duì) IBS 療效類(lèi)似于 TACs。耐受性好，副作用一般較輕。5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滯 5-羥色胺及去甲腎上腺素受體，改善痛覺(jué)。只有度洛西汀被用于

14、IBS 研究，60 mg/日的劑量可對(duì)患者腹痛及大便性狀改善有效。耐受性較好。使用低于抗精神病劑量的抗抑郁藥可治療 IBS-C 所致的腹痛、腹脹癥狀，改善大便性狀。推薦使用 SSRIs，避免 TACs。但其使用應(yīng)安排在其他療法無(wú)效時(shí)，以及合并心理異常需要藥物干預(yù)者。如果有效，療程應(yīng)持續(xù) 6 個(gè)月以上。現(xiàn)有資料不足以推薦 FC 患者使用該類(lèi)藥物。18. 心理治療：一些研究表明 IBS 患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關(guān)聯(lián)性。心理治療可能降低壓力，改善內(nèi)臟感受閾，從而改善腹痛及內(nèi)臟習(xí)慣。對(duì) FC 無(wú)效。其中認(rèn)知-行為療法、催眠療法、面談-電話(huà)多組分等方法被證明有效。沒(méi)有副作用的報(bào)道。主要缺陷是需要

15、患者配合、費(fèi)用較昂貴。19. 針灸療法：其理論基礎(chǔ)是身體上存在許多穴位，與內(nèi)臟器官及機(jī)體組織結(jié)構(gòu)相關(guān)。通過(guò)細(xì)針以恰當(dāng)方式刺激穴位，可改善腹痛、腹瀉、便秘癥狀。一項(xiàng)薈萃分析納入 17 個(gè)盲法對(duì)照試驗(yàn)，觀察針灸對(duì) IBS 患者改善癥狀及提高生活質(zhì)量的作用。結(jié)果不支持針灸療效。迄今無(wú)針灸對(duì) FC 作用的研究。20. 灌腸及栓劑的應(yīng)急治療：常用于便秘合并糞便嵌頓、梗阻性排便障礙。各種灌腸劑均能擴(kuò)張直腸利于排便，但不同藥物有不同作用：磷酸鹽可刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，礦物油潤(rùn)滑軟化干硬大便。究竟該使用何種灌腸液的科學(xué)研究很少，一般常用溫水、鹽水及高滲混合液。有 2 項(xiàng)研究證實(shí)使用 Peristeen 系統(tǒng)直腸內(nèi)使用

16、 750 mL 溫水灌注對(duì)脊柱損傷后神經(jīng)性腸功能障礙者有效，費(fèi)效比也優(yōu)于保守治療。灌腸治療的副作用包括：磷酸鹽所致電解質(zhì)紊亂，長(zhǎng)期灌腸的微創(chuàng)作導(dǎo)致肛門(mén)直腸纖維化及狹窄。栓劑的主要副作用是直腸刺激、燒灼感及瘙癢。雖然無(wú)支持性證據(jù)，但灌腸可用于嵌頓性便秘，以及緊急治療配合其他療法治療嚴(yán)重便秘。21. 骶神經(jīng)根刺激術(shù)：使用臨時(shí)植入的電極板刺激 L3L4 骶神經(jīng) 4 周，如果有效則改為永久植入。具體機(jī)制不明，可能會(huì)改善直腸敏感性及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)，從而改善傳輸時(shí)間。共有 11 項(xiàng)嚴(yán)重并發(fā)癥的報(bào)道。主要有：感染、植入后疼痛、組織糜爛、電極移位等。孕期應(yīng)停止刺激，存在嚴(yán)重合并癥時(shí)慎用。該療法效果尚有爭(zhēng)議，僅適用于排除了不協(xié)調(diào)排便的頑固性 SCT 患者。22. 手術(shù)：沒(méi)有手