羅馬 Ⅳ 與西班牙成人便秘指南課件

1、羅馬與西班牙成人便秘指南功能性腸病的再認識浙江醫(yī)院消化內(nèi)科基礎篇：概念、病理生理及社會影響在新標準中較顯著的一個改變是對腸道疾病癥狀譜的解釋，即：強調(diào)將腸易激綜合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹瀉、功能性腹脹不再作為特定的疾病來看待，而是作為具有相似病理生理機制的癥狀譜，只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目、頻度和嚴重程度有所差異。IBS-C 與 FC 均為功能性疾病，即無法通過常規(guī)診斷技術發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學、代謝、神經(jīng)方面的異常。IBS 的特征是反復腹痛伴排便習慣改變（腹瀉、便秘或交替），IBS-C 為 IBS 便秘亞型，其大便性狀多為 Bristol 1 型、2 型。FC 為腸道運動頻率低，大便通過

2、緩慢，常伴排便費力及便不盡感。二者的臨床特征具有許多相似之處，包括好發(fā)人群（中年女性）、主要癥狀（便秘，常伴腹脹/ 脹氣）、對常用藥物的反應等。在病理生理機制亦有相同之處，包括：結腸動力改變、排便困難、腹壓不足或兩種以上并存?；谏鲜鱿嗨浦?，本指南將二者合并討論。二者的主要區(qū)別是 IBS-C 存在腹痛癥狀，并可隨排便緩解，而 FC 無此癥狀。但這并非全或無式的絕對。病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同：IBS 常為結腸高敏感，F(xiàn)C 常為直腸低敏感。89.5% 符合 IBS-C 的患者也符合 FC，43.8% 符合 FC 的患者也符合 IBS-C。1/3 以上患者在 12 個月的隨訪過程

3、中會改變診斷。病情的嚴重程度與多種因素有關。IBS 及其他功能性腸病的嚴重程度由兩種方法建立：1. 個人癥狀評級（輕、中、重、極重）；2. 癥狀、態(tài)度綜合評分（包括腹痛、便次、排便急迫感、對生活影響、消耗醫(yī)保資源、殘障程度）。IBS 嚴重程度評分系統(tǒng)（IBS-SSS）為問卷式，已廣泛使用。從腹痛、腹脹、大便次數(shù)、大便性狀、對生活影響等 5 個方面評估患者 10 天內(nèi)的情況，每項 0100 分，總分相加。診 斷 篇IBS腸易激綜合癥的診斷標準在過去的3個月內(nèi)，平均每周至少有1天腹痛發(fā)作，與以下2個及以上條件有關：1.與排便有關2.與大便次數(shù)的變化有關3.與糞便的形狀（外觀）的變化有關 （癥狀出現(xiàn)

4、至少6個月，最近3個月符合標準）便秘為主的腸易激綜合征：Bristol 1型和2型超過1/4（25%），Bristol 6型和7型少于1/4（25%）。FDD功能性排便障礙的診斷標準1.病人必須滿足功能性便秘和/或腸易激綜合征便秘的診斷標準2.在反復嘗試排便，必須存在排便功能受損，被以下3個中2個檢查證實：a.球囊排出試驗異常b.肛門直腸測壓或肌電圖提示肛門直腸功能異常c. 直腸排便造影術FDD患者子類別F3A和F3BF3A.排便動力不足的診斷標準肛門直腸測壓術提示推進力不足與測壓，有或無肛門括約肌/盆底肌肉不恰當收縮（癥狀出現(xiàn)至少6個月，最近3個月符合標準）F3B.排便協(xié)同失調(diào)的診斷標準肌電

5、圖提示不適當?shù)呐璧准∪馐湛s，或肛門直腸測壓術提示排便過程中有足夠的推進動力（這些標準是由年齡和性別定義的技術的適當?shù)恼Ｖ担〧C 根據(jù)病理生理機制不同可分為三類：功能性排便障礙、結腸慢傳輸（SCT）、結腸正常傳輸（NCT）。直腸排空障礙可能源于直腸推進力缺乏或肛管松馳障礙（松馳不足、矛盾運動、不協(xié)調(diào)排便），均可造成直腸敏感性下降、盆底結構異常（會陰下降過度、脫肛、腸套疊等 ）或結腸動力異常。測定結腸傳輸時間，使用不透 X 線標記物的放射檢查、攝入銦標記的膠囊后結腸閃爍掃描、無線傳輸動力膠囊。第 1 種方法最常用，無線膠囊雖然昂貴，但與放射檢測有很好的相關性，可以區(qū)分SCT、NCT，且無放射性。

6、在決定 SCT 患者是否行結腸切除手術時至關重要。89.5% 符合 IBS-C 的患者也符合 FC，43.8% 符合 FC 的患者也符合 IBS-C。1/3 以上患者在 12 個月的隨訪過程中會改變診斷。如有報警癥狀，結腸鏡檢查最為必要。如果 IBS-C 或 FC 患者病情穩(wěn)定，無報警癥狀，則無需隨訪監(jiān)測。如果癥狀加重、排便次數(shù)改變或對治療反應改變，沒有其他合理解釋，應開始查找原因。一些癥狀可能與 結腸慢傳輸SCT 有關，如便次少、幼年期便秘、通便藥依賴等。但只有大便干硬（Bristol3）具有預測價值（敏感性 85%，特異性 82%）。目前，對治療無效者，尤其是球囊排出試驗、直腸測壓已排除直

7、腸肛門不協(xié)調(diào)者，必須測定結腸傳輸時間延長 CTT。治 療 篇1. 治療依從性：患者的依從性是各種專業(yè)治療的基礎。不僅是指藥物，而且包括飲食及生活方式的改變。建立良好的醫(yī)患互信關系至關重要。此外，護士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用。2. 有氧運動：規(guī)律的有氧運動可改善便秘，提高全結腸、直腸傳輸時間，也可改善腹脹。有報道在 IBS 中改善癥狀與大便性狀，還能改善引起 IBS 的焦慮、抑郁。中度規(guī)律的運動無臨床限制，但最佳強度及維持時間仍需設計。對 FC 及 IBS-C 患者推薦進行規(guī)律的有氧運動。3. 液體攝入：多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物。但沒有臨床試驗表明單獨飲水可以改善便秘。由于缺

8、乏證據(jù)，只在輕度便秘患者中，推薦飲水配合高纖維飲食。4. 膳食纖維：多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘，推薦量為 25 g30 g/日。然而該方法在改善便秘同時并不能改善 IBS 腹痛腹脹癥狀，甚至會加重。也有薈萃分析表明，可溶性纖維有益于便秘，而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑。此外，在嚴重便秘或結腸傳輸時間顯著減慢者，高纖維膳食不但無效還會加重腹痛、腹脹癥狀。5. 飲食療法：將近 2/3 的 IBS 患者認為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā)。麥膠及乳糖是研究較多的成份，它們雖與便秘無關，但與 IBS 的腹痛腹脹癥狀有關。由食物吸收不良理論外推，現(xiàn)有人提倡 IBS 患者使用低寡聚糖、雙糖、

9、單糖及發(fā)酵多元醇飲食（FODMAP 飲食），但其效果的研究結果不一致。該飲食也有引起營養(yǎng)不良的風險。目前認為，無麥膠飲食或 FODMAP 飲食可能改善 IBS 的腹痛、腹脹癥狀，但對便秘無效。6. 纖維素添加劑：是一類復雜的不消化的碳水化合物，到達結腸時不分解形成糞塊，部分可被微生物分解產(chǎn)氣。可加快結腸傳輸，改善 pH 值及微生態(tài)、通透性及炎癥。對其效果，目前的薈萃分析很難得出一致結論。一般認為可改善便秘（尤其是可溶性纖維）。主要風險是引起腹脹，在臥床或嚴重腸功能障礙者應密切監(jiān)護，因有嵌頓梗阻的可能。目前，纖維素添加劑常規(guī)用于一線治療便秘，可溶性纖維的依據(jù)更充分。需要治療 6 周以上才能評估其

10、效果。臨床使用中不僅要關注療效，也要關注其耐受性，建議逐步增加其用量。7. 滲透性通便藥：多數(shù)研究表明該類藥物可改善便秘及便質，但難緩解腹痛、腹脹癥狀。常見副作用為腹痛、腹脹、腹瀉。安全性高，可用于老年、孕婦、哺乳者及肝腎功能衰竭者。聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖，故后者不推薦用于 IBS-C 患者。目前是治療 FC 的一線用藥，但對 IBS-C 作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是首選藥物。8. 刺激性通便藥：包括二苯甲烷類（酚肽、比沙可）及蒽醌類（番瀉葉、蘆薈），通過促進結腸內(nèi)水電解質分泌起效。對照研究證實在改善便秘方面有效。副作用較常見，老年人、心衰、使用利尿劑

11、及激素者慎用。對腹痛、腹脹癥狀無改善，甚至可能加重，因此也限用于 IBS-C。安全性次于滲透性通便藥。11. 解痙劑：由于平滑肌收縮與 IBS 癥狀有關（腹痛），因此解痙劑被經(jīng)驗性用于 IBS。共分 3 類：鈣通道阻滯劑（奧替溴銨、匹維溴銨）、平滑肌松馳劑（美貝維林）、抗膽堿藥（東茛菪、西托溴銨）。研究表明在改善 IBS 癥狀方面優(yōu)于安慰劑，對便秘無效。比較各種藥物效果的研究很少。副作用發(fā)生較多，尤其是抗膽堿藥物，有心梗、高血壓史的老年人應慎用。孕婦及哺乳期不推薦使用。12. 薄荷油：有解痙特性并減弱內(nèi)臟高敏感性從而緩解疼痛。有系統(tǒng)綜述顯示其對 IBS 腹痛的效果優(yōu)于安慰劑，但不同研究之間異質

12、性大。如同解痙劑，對便秘無效。標準劑量時無明顯副作用?？捎糜?IBS 患者腹痛腹脹，且安全性高。13. 普盧卡必利：系高選擇性 5-HT4受體激動劑，可促進腸道蠕動及分泌。臨床試驗及相關系統(tǒng)綜述表明，該藥可改善便秘癥狀、大便性狀，并提高生活質量。對老年頑固性便秘也有作用，在假性腸梗阻等其他腸道動力疾病中有潛在價值。因其具有高度特異性，因此心臟安全性好。該藥可有效治療其他藥物無效的 FC，也能改善腹痛腹脹癥狀。用于老年頑固性便秘時建議使用半量。14. 利那洛肽：是鳥苷酸環(huán)化酶激動劑，使細胞內(nèi) cGMP 升高，腸道運動、分泌增加，提高內(nèi)臟痛閾。對 FC、IBS-C 患者均可顯著改善便秘及相關腹痛腹

13、脹癥狀，并且各研究間同質性高。唯一副作用是腹瀉。目前推薦用于膳食纖維及通便藥無效的伴有腹部癥狀的便秘患者。17. 抗抑郁藥：按照作用機制分 3 類，分別敘述。三環(huán)類（TACs）：如：阿米替林。調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺。具有改善 IBS 患者腹痛、腹脹及大便性狀的作用，但有便秘的副作用。選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：如：氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、依他普蘭。降低內(nèi)臟敏感性，增加舒適感。對 IBS 療效類似于 TACs。耐受性好，副作用一般較輕。5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：如：度洛西汀、文拉法辛。阻滯 5-羥色胺及去甲腎上腺素受體，改善痛覺。只有度洛西汀被用于

14、IBS 研究，60 mg/日的劑量可對患者腹痛及大便性狀改善有效。耐受性較好。使用低于抗精神病劑量的抗抑郁藥可治療 IBS-C 所致的腹痛、腹脹癥狀，改善大便性狀。推薦使用 SSRIs，避免 TACs。但其使用應安排在其他療法無效時，以及合并心理異常需要藥物干預者。如果有效，療程應持續(xù) 6 個月以上?，F(xiàn)有資料不足以推薦 FC 患者使用該類藥物。18. 心理治療：一些研究表明 IBS 患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關聯(lián)性。心理治療可能降低壓力，改善內(nèi)臟感受閾，從而改善腹痛及內(nèi)臟習慣。對 FC 無效。其中認知-行為療法、催眠療法、面談-電話多組分等方法被證明有效。沒有副作用的報道。主要缺陷是需要

15、患者配合、費用較昂貴。19. 針灸療法：其理論基礎是身體上存在許多穴位，與內(nèi)臟器官及機體組織結構相關。通過細針以恰當方式刺激穴位，可改善腹痛、腹瀉、便秘癥狀。一項薈萃分析納入 17 個盲法對照試驗，觀察針灸對 IBS 患者改善癥狀及提高生活質量的作用。結果不支持針灸療效。迄今無針灸對 FC 作用的研究。20. 灌腸及栓劑的應急治療：常用于便秘合并糞便嵌頓、梗阻性排便障礙。各種灌腸劑均能擴張直腸利于排便，但不同藥物有不同作用：磷酸鹽可刺激結腸運動，礦物油潤滑軟化干硬大便。究竟該使用何種灌腸液的科學研究很少，一般常用溫水、鹽水及高滲混合液。有 2 項研究證實使用 Peristeen 系統(tǒng)直腸內(nèi)使用

16、 750 mL 溫水灌注對脊柱損傷后神經(jīng)性腸功能障礙者有效，費效比也優(yōu)于保守治療。灌腸治療的副作用包括：磷酸鹽所致電解質紊亂，長期灌腸的微創(chuàng)作導致肛門直腸纖維化及狹窄。栓劑的主要副作用是直腸刺激、燒灼感及瘙癢。雖然無支持性證據(jù)，但灌腸可用于嵌頓性便秘，以及緊急治療配合其他療法治療嚴重便秘。21. 骶神經(jīng)根刺激術：使用臨時植入的電極板刺激 L3L4 骶神經(jīng) 4 周，如果有效則改為永久植入。具體機制不明，可能會改善直腸敏感性及結腸運動，從而改善傳輸時間。共有 11 項嚴重并發(fā)癥的報道。主要有：感染、植入后疼痛、組織糜爛、電極移位等。孕期應停止刺激，存在嚴重合并癥時慎用。該療法效果尚有爭議，僅適用于排除了不協(xié)調(diào)排便的頑固性 SCT 患者。22. 手術：沒有手