常見癥狀評估精品課件

1、常見癥狀評估第1頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三目錄第一節(jié) 發(fā)熱 第七節(jié) 水腫第二節(jié) 疼痛 第八節(jié) 惡心與嘔吐第三節(jié) 咳嗽與咳痰 第九節(jié) 嘔血與便血第四節(jié) 咯血 第十節(jié) 黃疸第五節(jié) 呼吸困難 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第六節(jié) 發(fā)紺 第十二節(jié) 意識障礙第2頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三學(xué)習(xí)目標(biāo)了解常見癥狀的發(fā)生機(jī)制熟悉常見癥狀的病因、常見護(hù)理診斷問題掌握常見癥狀的概念、臨床特點(diǎn)具有尊重、關(guān)心和愛護(hù)病人的意識第3頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三重 點(diǎn) 和 難 點(diǎn) 重點(diǎn) 概念、病因、臨床特點(diǎn) 難點(diǎn)發(fā)生機(jī)制、護(hù)理診斷問題第4頁，

2、共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第一節(jié) 發(fā)熱 三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第5頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 機(jī)體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱1.病因分為感染性和非感染性兩大類，以前者居多2. 致熱源性發(fā)熱是導(dǎo)致發(fā)熱的主要原因。致熱源分為外源性致熱源和內(nèi)源性致熱源兩大類第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第6頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

3、1.發(fā)熱的分度 以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，可將發(fā)熱分為：低熱（37.338）、中等度熱（38.139）、高熱（39.141）、超高熱（41以上）2. 發(fā)熱的臨床過程 一般分為三個階段：體溫上升期、高熱期、體溫下降期第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第7頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3. 臨床上常見的熱型： （1）稽留熱：體溫持續(xù)在3940及以上達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1 （2）弛張熱：又稱敗血癥熱型。體溫常在39以上，24小時內(nèi)體溫波動范圍超過2，且都在正常水平以上第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第8頁，共123頁，2022年，5

4、月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）稽 留 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第9頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）弛 張 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第10頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （3）間歇熱：體溫驟升達(dá)高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平，無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，如此高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn) （4）回歸熱：體溫驟升至39或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平，高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)天后規(guī)律性交替一次，如此反復(fù)第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第11頁，共1

5、23頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）間 歇 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第12頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）回 歸 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第13頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （5）波狀熱：體溫逐漸上升達(dá)39或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次 （6）不規(guī)則熱：發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第14頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床

6、特點(diǎn)）波 狀 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第15頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）不 規(guī) 則 熱第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第16頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題1. 體溫過高2.體液不足 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量4. 潛在并發(fā)癥：意識障礙、驚厥第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 發(fā)熱第17頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第二節(jié) 疼 痛三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第一節(jié) 疼痛第18頁，共123頁，2022年，

7、5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 疼痛: 是指機(jī)體受到傷害性刺激時產(chǎn)生的痛覺反應(yīng)，常伴有不愉快的情緒反應(yīng)第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第19頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 1. 頭痛 常見病因有顱內(nèi)病變、顱外病變、全身性疾病及其他2. 胸痛 主要由胸部疾病所引起。常見病因有胸壁疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、縱隔病變及其他3. 腹痛 多由腹部臟器病變引起，分為急性腹痛和慢性腹痛。包括腹腔臟器急性或慢性炎癥、腹內(nèi)空腔臟器阻塞或擴(kuò)張、消化性潰瘍、腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻等第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第20頁，共123頁，2022年

8、，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1.頭痛 （1）疼痛部位：高血壓所致頭痛常于額部或整個頭部疼痛；偏頭痛多在一側(cè) （2）疼痛程度與性質(zhì)：三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜受刺激的疼痛最為劇烈。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛；高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病所致的頭痛多為搏動性第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第21頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （3）疼痛出現(xiàn)與持續(xù)的時間：顱內(nèi)占位性病變所致頭痛多于清晨加劇。腦腫瘤所致頭痛多呈慢性進(jìn)行性加重 （4）誘發(fā)與緩解因素：咳嗽、打噴嚏、轉(zhuǎn)頭動作可使高顱壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛、腦腫瘤所致

9、頭痛加劇第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第22頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2. 胸痛 （1）疼痛部位：胸壁疾病所致的胸痛常局限而有壓痛。帶狀皰疹所致的胸痛，可見成簇的水皰沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布伴劇痛，皰疹不越過體表中線。心絞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后、心前區(qū)或劍突下，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)，達(dá)無名指和小指 第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第23頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （2）疼痛程度與性質(zhì)：帶狀皰疹呈刀割樣或灼熱樣劇痛；心絞痛呈壓榨樣并伴重壓窒息感，心肌梗死則疼痛更為劇烈伴瀕死感；

10、氣胸發(fā)病初期有撕裂樣疼痛 （3）疼痛持續(xù)的時間：心絞痛發(fā)作時間短暫，約35分鐘；而心肌梗死疼痛持續(xù)時間可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天且不易緩解第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第24頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （4）誘發(fā)與緩解因素：胸壁炎癥性病變所致胸痛于呼吸、咳嗽時加重。自發(fā)性氣胸所致疼痛常于劇烈咳嗽或過度用力時發(fā)生。心絞痛發(fā)作可由體力勞動或情緒激動所誘發(fā)，經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解；而心肌梗死則多不能緩解。胸膜炎所致胸痛可因咳嗽或深呼吸時加劇第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第25頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要

11、點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.腹痛（1）疼痛部位：腹痛部位多為病變所在部位。胃、十二指腸和胰腺疾病，疼痛多在中上腹部；膽囊炎、膽石癥疼痛多在右上腹部；急性闌尾炎疼痛在右下腹部；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；結(jié)腸疾病疼痛多在下腹部或左下腹部；膀胱炎、盆腔炎疼痛多在下腹部第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第26頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（2）疼痛性質(zhì)與程度：突發(fā)中上腹劇烈刀割樣或燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔；持上腹部持續(xù)性鈍痛伴陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎；持續(xù)、廣泛而劇烈的腹痛伴腹肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示急性彌漫性腹膜炎第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛

12、第27頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）（3）疼痛出現(xiàn)的時間：周期性、節(jié)律性上腹部疼痛多見于胃、十二指腸潰瘍；餐后腹痛常見于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良等 （4）誘發(fā)與緩解因素：急性胰腺炎腹痛發(fā)作前常有酗酒和暴飲暴食；膽囊炎、膽石癥腹痛發(fā)作前常有高脂餐史；嘔吐后可緩解的上腹部疼痛多為胃十二指腸病變第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第28頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題1.疼痛：頭痛胸痛腹痛 2.睡眠型態(tài)紊亂 3.焦慮恐懼 第四章 常見癥狀評估 第二節(jié) 疼痛第29頁，共123頁，2022年，5月20日，

13、6點(diǎn)29分，星期三第三節(jié) 咳嗽與咳痰三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第30頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 咳嗽：是呼吸道受到刺激后引發(fā)的一種保護(hù)性反射動作咳痰：是通過咳嗽動作將呼吸道的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出物排出體外的現(xiàn)象第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第31頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 常見病因：1. 呼吸系統(tǒng)疾病 是引起咳嗽與咳痰最常見的病因2. 胸膜疾病3. 循環(huán)系統(tǒng)疾病4. 中樞神經(jīng)因素第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳

14、嗽與咳痰第32頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 咳嗽的性質(zhì) 包括干性咳嗽和濕性咳嗽，前者常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎早期等。后者常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎等2. 咳嗽的時間和規(guī)律 長期慢性咳嗽多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核等。慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫所致的咳嗽常于清晨或夜間變動體位時加劇。左心衰竭、肺結(jié)核病人常在夜間咳嗽明顯第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第33頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3.咳嗽的音色 咳嗽聲音嘶啞多為聲帶炎癥、喉返神經(jīng)麻痹所致

15、；咳嗽聲音低微或無力見于聲帶麻痹或極度衰弱者；金屬音調(diào)咳嗽常因縱膈腫瘤、主動脈瘤、支氣管肺癌壓迫氣管所致第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第34頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4.痰的顏色、性狀和量 白色黏液痰常見于急性支氣管炎等；黃色膿性痰見于呼吸系統(tǒng)化膿性感染，伴惡臭則提示合并厭氧菌感染，如肺膿腫；紅色血性痰見于肺癌、肺結(jié)核等；粉紅色泡沫痰見于急性肺水腫；鐵銹色或褐色痰見于肺炎球菌肺炎、肺梗死；磚紅色膠凍樣痰見于肺炎克雷伯桿菌肺炎。痰量少者僅數(shù)毫升，痰量多時可達(dá)數(shù)百毫升如支氣管擴(kuò)張癥。痰液靜置后出現(xiàn)分層現(xiàn)象即上層為泡沫，中層為漿液或漿

16、液膿性，下層為壞死組織，見于支氣管擴(kuò)張癥和肺膿腫第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第35頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 清理呼吸道無效 2. 睡眠型態(tài)紊亂 3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 4. 潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸第四章 常見癥狀評估 第三節(jié) 咳嗽與咳痰第36頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第四節(jié) 咯血三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第37頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 咯血：是指喉及喉部以下呼吸道

17、和肺任何部位的出血，經(jīng)口腔而咯出的現(xiàn)象病因：1. 呼吸系統(tǒng)疾病 為咯血常見病因，包括支氣管疾病如支氣管擴(kuò)張癥、支氣管肺癌等；肺部疾病如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等。其中肺結(jié)核是我國引起咯血的首要原因2. 循環(huán)系統(tǒng)疾病 多見于二尖瓣狹窄3. 其他第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第38頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 年齡特點(diǎn) 青壯年咯血多見于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥等；40歲以上有長期吸煙史者，應(yīng)警惕支氣管肺癌2. 咯血量 每日咯血量在100ml以內(nèi)為少量咯血；每日咯血量100500ml為中等量咯血；每日咯血量達(dá)500ml以上或一次咯血量達(dá)30050

18、0ml以上為大量咯血第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第39頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3. 顏色和性狀 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥所致的咯血多為鮮紅色；二尖瓣狹窄、肺梗死所致的咯血則多為暗紅色第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第40頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4.并發(fā)癥： 窒息：為咯血直接致死的原因。表現(xiàn)為咯血過程中突然咯血減少或停止，繼之出現(xiàn)氣促、胸悶、煩躁不安或緊張恐懼、大汗淋漓、顏面青紫，重者意識障礙肺不張：咯血后出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸音減弱或消失第四章 常見癥狀評估 第

19、四節(jié) 咯血第41頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）繼發(fā)感染：表現(xiàn)為咯血后發(fā)熱、體溫持續(xù)不退、咳嗽加劇，伴肺部干、濕啰音失血性休克：大咯血后脈搏增快、血壓下降、四肢濕冷、煩躁不安、少尿等第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第42頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 有窒息的危險 2. 體液不足 3. 恐懼焦慮 4. 潛在并發(fā)癥：休克第四章 常見癥狀評估 第四節(jié) 咯血第43頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第五節(jié) 呼吸困難三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)

20、制第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第44頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 呼吸困難：是指病人主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)張口呼吸、鼻翼扇動，甚至發(fā)紺、輔助呼吸肌也參與呼吸運(yùn)動，可伴有呼吸頻率、深度和節(jié)律的異常第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第45頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （一）呼吸系統(tǒng)疾病 由于呼吸系統(tǒng)疾病引起肺通氣、換氣功能障礙，導(dǎo)致缺氧和(或)二氧化碳潴留而引起。常見于： 1. 呼吸道阻塞 2. 肺部疾病 3. 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 4. 神經(jīng)肌

21、肉疾病 5. 膈肌運(yùn)動障礙 第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第46頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （二）循環(huán)系統(tǒng)疾病 主要由各種原因所致的左心衰竭和(或)右心衰竭引起 1. 左心衰竭 主要由肺淤血和肺泡彈性降低所致 2. 右心衰竭 主要由體循環(huán)淤血所致第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第47頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （三）中毒 由于血液中酸性代謝產(chǎn)物增多刺激呼吸中樞而引起，如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒；或因嗎啡、巴比妥類等藥物中毒抑制呼吸中樞而引起（四）血液病 多由紅細(xì)胞攜氧量減少，血氧含

22、量降低所致（五）神經(jīng)精神因素 由于呼吸中樞受顱內(nèi)高壓和供血減少的刺激而引起，也可因精神、心理因素而引起第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第48頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 肺源性呼吸困難 （1）吸氣性呼吸困難：因喉、氣管、大支氣管的狹窄或阻塞所致，如喉炎、喉水腫、氣管內(nèi)異物等。其特點(diǎn)為吸氣顯著費(fèi)力，吸氣時間明顯延長，可伴有干咳及高調(diào)吸氣性喘鳴。嚴(yán)重者吸氣時出現(xiàn)“三凹征”，即胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第49頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）

23、（2）呼氣性呼吸困難：因肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣、狹窄所致，如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫、慢性喘息型支氣管炎等。其特點(diǎn)為呼氣費(fèi)力、緩慢，呼氣時間明顯延長，常伴呼氣期哮鳴音第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第50頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （3）混合性呼吸困難：由于肺部廣泛病變或胸膜腔病變壓迫肺組織，使呼吸面積減少，影響換氣功能而引起，如重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。其特點(diǎn)為吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺快，常伴呼吸音減弱或消失，可有病理性呼吸音第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第51頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)

24、29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2. 心源性呼吸困難 左心衰竭所致呼吸困難較為嚴(yán)重。其特點(diǎn)為活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解；臥位時明顯，坐位或立位時減輕；重者被迫取半坐位或端坐體位呼吸。常有夜間陣發(fā)性呼吸困難；重者端坐呼吸、氣喘、面色青紫、大汗伴哮鳴音，咯漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕啰音，稱“心源性哮喘”第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第52頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3. 中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒表現(xiàn)為呼吸深長而規(guī)則，可伴有鼾聲，稱為酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）4. 血源性呼吸困難 多表現(xiàn)為呼吸淺而快5.

25、 神經(jīng)精神性呼吸困難 神經(jīng)性呼吸困難表現(xiàn)為呼吸深而慢，常伴呼吸節(jié)律異常。癔癥病人可有發(fā)作性呼吸困難，呼吸淺而快，伴有嘆息樣呼吸或出現(xiàn)手足搐搦第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第53頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 低效性呼吸型態(tài) 2. 活動無耐力 3. 氣體交換受損 4. 恐懼第四章 常見癥狀評估 第五節(jié) 呼吸困難第54頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第六節(jié) 發(fā)紺三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第55頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分

26、，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 發(fā)紺：是由于血液中血紅蛋白氧合不全，當(dāng)毛細(xì)血管內(nèi)血液的還原血紅蛋白絕對量超過50gL時，即可出現(xiàn)發(fā)紺。也可因血液中含有高鐵血紅蛋白、硫化血紅蛋白等異常血紅蛋白，使部分血紅蛋白喪失攜氧能力而引起。當(dāng)血液中高鐵血紅蛋白達(dá)30gL或硫化血紅蛋白達(dá)5gL時，皮膚、黏膜也可呈青紫色第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第56頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （一）血液中還原血紅蛋白增多1. 中心性發(fā)紺 由于心、肺疾病導(dǎo)致動脈血氧飽和度降低而引起的發(fā)紺。包括：肺性發(fā)紺、心性發(fā)紺2. 周圍性發(fā)紺 由于周圍循環(huán)血流障礙或周圍血管收縮導(dǎo)致組織缺

27、氧所致。包括：淤血性周圍性發(fā)紺、缺血性周圍性發(fā)紺3. 混合性發(fā)紺 為中心性發(fā)紺和周圍性發(fā)紺同時存在，常見于心力衰竭第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第57頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （二）血液中存在異常血紅蛋白衍化物1. 高鐵血紅蛋白血癥 常見于伯氨喹、磺胺類、亞硝酸鹽、硝基苯、苯胺等中毒。由于大量進(jìn)食含有亞硝酸鹽的變質(zhì)蔬菜而引起的發(fā)紺，稱為“腸源性青紫癥”2. 硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物或化學(xué)物質(zhì)存在，如同時有便秘或服用含硫藥物時，可產(chǎn)生硫化血紅蛋白，從而導(dǎo)致發(fā)紺第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第58頁，共123頁，202

28、2年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 中心性發(fā)紺 為全身性，除四肢及顏面外，也累及軀干皮膚和口腔黏膜。發(fā)紺部位皮膚溫暖，局部按摩或加溫后發(fā)紺不消失2. 周圍性發(fā)紺 常出現(xiàn)于肢體末梢與下垂部位，如肢端、耳垂與鼻尖。發(fā)紺部位皮膚溫度低，經(jīng)局部按摩或加溫后發(fā)紺可消失第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第59頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3. 高鐵血紅蛋白血癥 急驟而危重，抽出的靜脈血呈深棕色，靜脈注射亞甲藍(lán)或大量維生素C可使青紫消退4. 硫化血紅蛋白血癥 持續(xù)時間長，血呈藍(lán)褐色第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第60頁，共

29、123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 活動無耐力 2. 氣體交換受損 3. 低效性呼吸型態(tài) 4. 焦慮恐懼第四章 常見癥狀評估 第六節(jié) 發(fā)紺第61頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第七節(jié) 水腫三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）、一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第62頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 人體組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹稱為水腫。液體在組織間隙呈彌漫性分布稱為全身水腫；液體積聚在局部組織間隙稱為局部水腫；體腔內(nèi)液體積聚過多稱為積液，如胸腔積液

30、、腹腔積液和心包腔積液等第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第63頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 產(chǎn)生水腫的主要因素：鈉、水潴留：如繼發(fā)性醛固酮增多癥等毛細(xì)血管靜水壓增高：如右心衰竭等毛細(xì)血管通透性增高：如局部炎癥、急性腎炎等血漿膠體滲透壓降低：如血清白蛋白降低，見于腎病綜合征等淋巴液或靜脈回流受阻，如絲蟲病或靜脈栓塞等第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第64頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 全身水腫 （1）心源性水腫：主要見于右心衰竭。水腫首先出現(xiàn)于身體下垂部位，能起床活動者，最先出現(xiàn)于踝部、脛

31、骨前端，活動后出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失；長期臥床者以腰骶部、會陰或陰囊部明顯。水腫為對稱性、凹陷性。常伴頸靜脈怒張、肝臟腫大等，嚴(yán)重時可出現(xiàn)胸腔積液和腹腔積液第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第65頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （2）腎源性水腫：見于各型腎炎和腎病。水腫常先表現(xiàn)為晨起時眼瞼與顏面水腫，以后發(fā)展為全身水腫。腎源性水腫常伴有腎臟疾病的其他表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、高血壓、腎功能不全等 （3）肝源性水腫：最常見于肝硬化失代償期。主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)踝部水腫，逐漸向上蔓延，但頭面部及上肢多無水腫第四章 常見癥狀評估 第七節(jié)

32、水腫第66頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） （4）營養(yǎng)不良性水腫：多見于慢性消耗性疾病、長期營養(yǎng)缺乏等所致低蛋白血癥。常先有消瘦和體重減輕，而后出現(xiàn)水腫，水腫常從足部開始逐漸蔓延至全身 （5）其他：1）黏液性水腫：見于甲狀腺功能減退癥。 2）經(jīng)前期緊張綜合征：多于月經(jīng)前714天。3）藥物性水腫：見于糖皮質(zhì)激素等藥物應(yīng)用。4）特發(fā)性水腫：原因不明，女性多見第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第67頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2. 局部水腫 由于局部靜脈或淋巴液回流受阻、毛細(xì)血管通透性增加所致。常

33、見于局部炎癥、靜脈阻塞、血管神經(jīng)性水腫、絲蟲病所致象皮腫等第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第68頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 體液過多 2. 皮膚完整性受損 有皮膚完整性受損的危險 3. 活動無耐力 第四章 常見癥狀評估 第七節(jié) 水腫第69頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第八節(jié) 惡心與嘔吐三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第70頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 惡心：為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺。嘔吐

34、：是指胃或部分小腸內(nèi)容物通過胃的強(qiáng)烈收縮從食管、口腔排出體外的現(xiàn)象第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第71頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （一）反射性嘔吐 1. 消化系統(tǒng)疾病 包括：咽部受刺激。胃腸道疾病。肝膽胰疾病。腹膜及腸系膜疾病2. 前庭功能障礙 如迷路炎、梅尼埃病、暈動病3. 其他 如青光眼、急性心肌梗死、心力衰竭、尿路結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎等第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第72頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 （二）中樞性嘔吐 1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 包括：顱內(nèi)感染。腦血管疾

35、病。顱腦外傷。顱內(nèi)占位性病變2. 全身性疾病 如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、低鈉血癥等3.中毒 乙醇、有機(jī)磷殺蟲藥中毒等4.藥物 應(yīng)用洋地黃、抗腫瘤藥等5.精神因素 胃腸神經(jīng)癥、癔癥等第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第73頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 反射性嘔吐 常有惡心先兆，且胃排空后仍干嘔不止2. 顱內(nèi)高壓所致的嘔吐 多無惡心先兆，嘔吐劇烈呈噴射狀，吐后不感覺輕松，可伴劇烈頭痛和不同程度的意識障礙3. 精神因素所致的嘔吐 常在進(jìn)食過程中或餐后即刻發(fā)生，惡心很輕或缺如，吐后仍可進(jìn)食第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第74頁

36、，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）4. 消化道梗阻引起的嘔吐 嘔吐物的性狀與梗阻部位有關(guān)：幽門梗阻者嘔吐物多為宿食，帶酸臭味，常于積數(shù)餐后或夜間發(fā)生。低位小腸梗阻的嘔吐物常帶糞臭味；梗阻平面在十二指腸乳頭以上者常不含膽汁，而在此平面以下者常含多量膽汁第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第75頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 體液不足有體液不足的危險 2. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 3. 潛在并發(fā)癥：窒息第四章 常見癥狀評估 第八節(jié) 惡心與嘔吐第76頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)2

37、9分，星期三第九節(jié) 嘔血與便血二、便血一、嘔血第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第77頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三 嘔血三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第78頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 嘔血：是指上消化道疾病 屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及肝、膽、胰疾病)或全身性疾病導(dǎo)致的上消化道出血，血液經(jīng)口腔而嘔出第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第79頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制

38、 1. 消化系統(tǒng)疾病 包括食管疾病、胃及十二指腸疾病、肝膽疾病、胰腺疾病等2. 血液系統(tǒng)疾病 血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病、彌散性血管內(nèi)凝血等3. 其他 腎綜合征出血熱、鉤端螺旋體病等。上述嘔血的病因中，以消化性潰瘍最常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂出血第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第80頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） 1. 嘔血的特點(diǎn)：嘔血的顏色與出血量的多少、血液在胃內(nèi)停留時間的長短以及出血的部位有關(guān)。出血量大，血液在胃內(nèi)停留時間短，嘔出的血液呈鮮紅或暗紅色；若出血量小，血液在胃內(nèi)停留時間較長，嘔出的血液則

39、呈咖啡色或棕褐色。幽門以上部位的出血一般多伴有黑便。嘔血應(yīng)與咯血相鑒別第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第81頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三鑒別項目嘔 血咯 血病因消化性潰瘍、肝硬化食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變等肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、肺癌、心臟病等出血前癥狀上腹部不適、惡心、嘔吐等咽部癢感、胸悶、咳嗽等出血方式嘔出，可呈噴射狀咯出出血顏色棕黑、暗紅，有時鮮紅鮮紅血中混有物食物殘渣、胃液痰、泡沫血液pH值酸性堿性黑便多有，嘔血停止后持續(xù)數(shù)日無，如咽下血液可有黑便出血后痰的性狀無痰常有血痰數(shù)日 嘔血與咯血的鑒別第82頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)

40、29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)） 2. 出血量：觀察嘔血與黑便的次數(shù)、量、顏色和性狀及其變化，可估計出血量。黑便提示出血量在5070ml以上，嘔血提示胃內(nèi)積血達(dá)250300ml，僅有糞便隱血試驗陽性提示出血量在510ml。由于嘔血與黑便?；煊袊I吐物與糞便，失血量難以估計，常根據(jù)全身狀況綜合判斷第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第83頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三出血程度 輕度 中度重度出血量（ml） 500 8001000 1500 占全身總血量（） 1015 20 30癥狀皮膚蒼白、頭暈、發(fā)冷 眩暈、口干、尿少 煩躁不安、出冷汗、 四肢厥冷、意識模糊血

41、壓 正常 下降 顯著下降脈搏（次/分）正?；蛏钥?100110 120尿量減少 明顯減少 少尿或無尿出血量估計第84頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 外周組織灌注無效 2. 活動無耐力 3. 恐懼 4. 潛在并發(fā)癥：休克第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第85頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三 便血三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第86頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 便血：是指消化道出血，血液經(jīng)肛門

42、排出常見病因：1. 上消化道疾病 見“嘔血”內(nèi)容2. 下消化道疾病 包括小腸疾病、結(jié)腸疾病、直腸肛管疾病等3. 全身性疾病 血小板減少性紫癜、血友病、腎綜合征出血熱、尿毒癥等第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第87頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 便血的特點(diǎn) 便血的顏色和性狀因出血部位不同、出血量的多少以及血液在腸道內(nèi)停留時間的長短而異。出血量多、速度快或在腸道內(nèi)停留時間短則呈鮮紅色；出血量多、但在腸道內(nèi)停留時間較長者可為暗紅色第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第88頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、

43、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）上消化道或小腸出血，血液與糞便可完全混合或全為血液；結(jié)腸出血，糞便與血液可部分或完全混合；直腸、肛門或肛管出血，血色鮮紅附著于糞便表面，或為便后有鮮血滴出。急性出血性壞死性腸炎可排出帶特殊腥臭味的洗肉水樣血便；急性細(xì)菌性痢疾和潰瘍性結(jié)腸炎多為黏液膿便；阿米巴痢疾多為暗紅色果醬樣血便第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第89頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2. 失血的表現(xiàn) 短時間大量便血，可致急性失血性貧血及周圍循環(huán)衰竭；長期慢性便血可出現(xiàn)乏力、頭暈、活動后心悸氣促等貧血癥狀第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第90頁

44、，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 活動無耐力 2. 恐懼焦慮第四章 常見癥狀評估 第九節(jié) 嘔血與便血第91頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第十節(jié) 黃疸三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第92頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 由于血清中膽紅素濃度增高，使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的現(xiàn)象稱為黃疸正常血清總膽紅素為3.4l7.1molL，當(dāng)超過34.2molL時出現(xiàn)臨床可見的黃疸即顯性黃疸；血清膽紅素在17.134.2molL

45、時，臨床不易察覺，稱為隱性黃疸第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第93頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 膽紅素主要來源于血紅蛋白。循環(huán)血液中衰老的紅細(xì)胞經(jīng)單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)破壞和分解后產(chǎn)生游離膽紅素或稱非結(jié)合膽紅素(UCB )。在葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的催化作用下，肝臟將非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素(CB)第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第94頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 正常膽紅素代謝示意圖第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第95頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制

46、 根據(jù)黃疸發(fā)生的機(jī)制不同分為三種類型:1. 溶血性黃疸 由于大量紅細(xì)胞破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合和排泌能力；同時肝細(xì)胞對膽紅素的代謝能力下降，非結(jié)合膽紅素在血液中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。包括：先天性溶血性貧血、后天性獲得性溶血性貧血第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第96頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 溶血性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第97頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 2. 肝細(xì)胞性黃疸 由于肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷使其對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泌能力降

47、低，導(dǎo)致血中非結(jié)合膽紅素增加；而未受損的肝細(xì)胞仍能將部分非結(jié)合膽紅素轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽紅素，但因肝細(xì)胞腫脹、壞死及小膽管內(nèi)膽栓形成等原因，使膽汁排泄受阻，部分結(jié)合膽紅素反流入血，導(dǎo)致血中結(jié)合膽紅素也增加，從而引起黃疸。主病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝硬化等第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第98頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 肝細(xì)胞性黃疸發(fā)生機(jī)制示意圖第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第99頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 3. 膽汁淤積性黃疸 由于膽道阻塞，阻塞上方膽管內(nèi)壓力增高、膽管擴(kuò)張，導(dǎo)致小膽管與毛細(xì)膽管破

48、裂，膽汁中的膽紅素反流入血而使血中結(jié)合膽紅素升高。也可因肝內(nèi)原因使膽汁生成和(或)膽汁內(nèi)成分排出障礙引起黃疸。膽汁淤積可分為肝內(nèi)性和肝外性，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石、毛細(xì)膽管型病毒性肝炎等；后者見于膽總管結(jié)石、狹窄、炎性水腫、腫瘤及蛔蟲阻塞等第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第100頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 膽汁淤積性黃疸 發(fā)生機(jī)制示意圖第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第101頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 溶血性黃疸 一般為輕度黃疸，呈淺檸檬色，不伴皮膚瘙癢，糞便顏色加深。急性溶血時可

49、有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、腰背痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿（尿呈濃茶色或醬油色），重者可發(fā)生急性腎衰竭。慢性溶血伴有貧血、黃疸和脾大。溶血性黃疸血中膽紅素增加以非結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗陰性第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第102頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）2. 肝細(xì)胞性黃疸 皮膚、黏膜呈淺黃至深黃色，可有輕度皮膚瘙癢，常伴乏力、食欲減退、肝區(qū)不適或疼痛，嚴(yán)重者可有出血傾向、腹水、昏迷等。肝細(xì)胞性黃疸血中結(jié)合膽紅素和非結(jié)合膽紅素均增加，尿結(jié)合膽紅素定性試驗陽性，有膽紅素尿（尿呈深黃色）第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第103

50、頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）3. 膽汁淤積性黃疸 黃疸多較嚴(yán)重，皮膚呈暗黃色，膽道完全梗阻者呈深黃色，甚至呈黃綠色，并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿色加深，糞便顏色變淺或呈白陶土色。膽汁淤積性黃疸血中膽紅素增加以結(jié)合膽紅素為主，尿結(jié)合膽紅素定性試驗陽性，有膽紅素尿，尿膽原和糞膽素減少或缺如第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第104頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三三、常見護(hù)理診斷問題 1. 舒適度減弱：皮膚瘙癢 2. 體像紊亂 3. 睡眠型態(tài)紊亂 4. 有皮膚完整性受損的危險第四章 常見癥狀評估 第十節(jié) 黃疸第105頁，共

51、123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三第十一節(jié) 抽搐與驚厥三、常見護(hù)理診斷問題二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）一、病因及發(fā)生機(jī)制第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第106頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐是指全身或局部骨骼肌非自主的抽動或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)的運(yùn)動和強(qiáng)直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性和陣攣性時，稱為驚厥。抽搐與驚厥均屬于不隨意運(yùn)動第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第107頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐與驚厥的病因可分為特發(fā)性與癥狀性。特發(fā)性是由于先天性腦部不穩(wěn)定

52、狀態(tài)所致。癥狀性常見的病因有：1. 腦部疾病 包括：感染。外傷。腫瘤。腦血管疾病。寄生蟲病。其他：如先天性腦發(fā)育障礙等第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第108頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 2. 全身性疾病 包括：感染。心血管疾病。中毒：內(nèi)源性中毒和外源性中毒。代謝障礙。風(fēng)濕病。其他：突然停用安眠藥、溺水等3. 神經(jīng)癥 如癔癥性抽搐和驚厥第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第109頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三一、病因及發(fā)生機(jī)制 抽搐與驚厥的發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能是由于大腦運(yùn)動神經(jīng)元異常放電所致。這種異常放電主要是由于神經(jīng)元膜電位不穩(wěn)定而引起第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第110頁，共123頁，2022年，5月20日，6點(diǎn)29分，星期三二、評估要點(diǎn)（臨床特點(diǎn)）1. 全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型表現(xiàn)為意識突然喪失，全身肌肉強(qiáng)直，呼吸暫停，繼而四肢陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)則，發(fā)紺，大小便失禁，可伴瞳孔散大、對光反射遲鈍或消失、病理反射陽性等第四章 常見癥狀評估 第十一節(jié) 抽搐與驚厥第111頁，共123頁，2022年，5月