醫(yī)學(xué)資料呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理

1、呼吸疾病的全科醫(yī)學(xué)處理全科醫(yī)學(xué)科學(xué)習(xí)要點掌握 常見呼吸疾病的危險因素；常見呼吸疾病癥狀的判斷；轉(zhuǎn)會診的指征；呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)熟悉 呼吸疾病三級預(yù)防的概念了解 常見呼吸疾病的流行趨勢、流行特征；全科醫(yī)學(xué)在呼吸疾病的服務(wù)范圍；隨訪和復(fù)查的目的呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù)一、流行病學(xué)調(diào)查我國衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉谒奈唬谵r(nóng)村占第一位慢性阻塞性肺病-1Chronic Obstructive Pulmonary Disease -（COPD） COPD是世界范圍內(nèi)的健康問題高流行性高患病率高死亡率高費用慢性阻塞性肺病-2近年來我國北部和中部地

2、區(qū)農(nóng)村102230成年人調(diào)查，（15歲以上）患病率為3.17%城市7.98%，農(nóng)村16.7%上海地區(qū)，老年人COPD患病率12.11%，其中女性6.47%，男性18.94%慢性阻塞性肺病-3在美國，COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163%在世界，COPD居當(dāng)前疾病死亡原因的第四位；2000年全球死于COPD患者達270萬世界銀行/世界衛(wèi)生組織，至2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的第五位支氣管哮喘我國，支氣管哮喘患病率為1%4%，估計全國患者為1000萬2000萬美國，支氣管哮喘患者1400萬1500萬，每年5000例以上患者死亡與哮喘有關(guān)世界范圍內(nèi)，支氣管哮喘患

3、病率510呼吸道感染上呼吸道感染，如普通感冒、鼻炎、鼻竇炎、咽炎、會厭炎、喉炎等 美國，普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40%，占所有由于急性疾病誤工誤學(xué)的20下呼吸道感染，如氣管支氣管炎、肺炎 肺結(jié)核我國是世界上結(jié)核負(fù)擔(dān)最重的22個國家之一我國2000年的流行病學(xué)調(diào)查：活動性肺結(jié)核的患病率為367/10萬人口，其中“菌陽”患病率為160/10萬人口每年約有13萬患者死亡結(jié)核菌的耐藥率高，初始耐藥率18.6%，繼發(fā)耐藥率46.5%肺癌在美國、加拿大和中國，無論是男性或女性，均居癌癥死因的第一位全世界每年有138萬肺癌新病例，每年有98.9萬人死于肺癌我國從20世紀(jì)70年代到90年代，肺癌死亡率從7

4、.17/10萬人口增加到15.19/10萬人口其他肺彌漫性間質(zhì)纖維化、胸膜疾病、肺真菌感染 日趨增多 20022003 傳染性非典型性肺炎（SARS)近年 高致病性禽流感病毒性肺炎 H1N1甲型流行性感冒呼吸道疾病的傳染性某些呼吸疾病有傳染性 如肺結(jié)核、急性上呼吸道感染、特殊病原所致的肺炎（SARS病毒、肺鼠疫、炭疽等）大多數(shù)呼吸疾病為非傳染性二、呼吸疾病的流行病學(xué)特征人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布1. 人群分布支氣管哮喘患病率兒童高于成人 我國五大城市抽樣調(diào)查，1314歲的學(xué)生哮喘患病率為35慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈2040歲（胸膜下肺大皰）及40歲以上兩個高峰（肺

5、氣腫肺大皰）2. 地區(qū)分布肺結(jié)核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達國家，貧困地區(qū)高于富裕地區(qū)（內(nèi)陸多于沿海）肺癌的患病率城市高于農(nóng)村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū)，農(nóng)村高于城市3. 季節(jié)分布慢性支氣管炎、COPD和慢性肺源性心臟病在冬、春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作吸入型哮喘，春秋季好發(fā)； 感染型哮喘，冬季好發(fā)三、呼吸疾病 需要全科醫(yī)學(xué)服務(wù) 美、英、加拿大醫(yī)療門診調(diào)查： 全科/家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-1對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預(yù)防(Prevention)對呼吸疾病的康復(fù)(Rehabilitation)全科

6、醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-2急性呼吸疾病，如普通感冒、急性咽喉炎、急性支氣管炎等慢性呼吸疾病，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、COPD等 提供持續(xù)的(continue)、綜合性(comprehensive)的醫(yī)療保健服務(wù)，包括心理指導(dǎo)、預(yù)防、康復(fù)治療、健康促進全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的范圍-3 提供預(yù)測性服務(wù) 預(yù)防、阻止疾病在社區(qū)的流行tips 適時了解病人個人、家庭的背景情況： 職業(yè)、經(jīng)濟情況、生活習(xí)慣、家庭成員對疾病的態(tài)度、家庭的凝聚力等全面考慮家庭或社會環(huán)境對疾病的影響 Ex: 戒煙宣傳、哮喘家譜調(diào)查 新醫(yī)學(xué)模式生物心理社會全科醫(yī)師在呼吸疾病預(yù)防中的作用一、常見呼吸疾病的危險因素1. 吸煙2. 大氣污染3

7、. 病原微生物4. 過敏因素5. 遺傳6. 藥物7. 基礎(chǔ)疾病8. 其他吸煙（1）煙霧中有3000多種化學(xué)物質(zhì)500多種有害物質(zhì)40多種致癌物吸煙（2）煙霧中主要有害物質(zhì)尼古丁一氧化碳致癌物 苯并芘、二甲基亞硝胺刺激性化合物 氰化氫、甲醛等有害金屬 砷、汞等吸煙（3）與吸煙相關(guān)的呼吸疾?。悍伟?男性8090 女性19.3%40 與吸煙有關(guān) 被動吸煙肺癌危險性增加50慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病大氣污染家庭環(huán)境 烹調(diào)油煙、被動吸煙、燃料 燃燒大氣環(huán)境 汽車廢氣、工業(yè)廢氣、二氧化碳、二氧化硫、氯氣、臭氧等病原微生物（1）上呼吸道感染 病毒為主下呼吸道感染 細(xì)菌為主 病原體變遷 耐藥菌病原微生物

8、（2）社區(qū)獲得性肺炎 肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌； 非典型病原體如衣原體、支原體、病毒等醫(yī)院獲得性肺炎 多見革蘭氏陰性桿菌，葡萄球菌感染 過敏因素吸入性物質(zhì) 塵螨、花粉、動物毛屑、真菌、二氧化硫、氨氣、燃料煙霧等非吸入性物質(zhì) 魚、蝦、蟹、蛋類和牛奶、化妝品等；食物添加劑和防腐劑遺傳支氣管哮喘肺癌囊性纖維化 等藥物藥源性肺病（drug-induced lung diseases- DILD） 藥物：阿世匹林、倍他受體阻滯劑、 膽堿酯酶抑制劑、ACEI類、胺碘 酮、一些抗代謝類藥物如白消安、 環(huán)磷酰胺、博萊霉素等基礎(chǔ)疾病 糖尿病 心力衰竭 腫瘤化療 器官移植 激素治療 艾滋病 其它飲食

9、與營養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸原因不明 特發(fā)性肺纖維化、肺泡蛋白質(zhì)沉積癥二、全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預(yù)防中的職責(zé)以預(yù)防為導(dǎo)向呼吸疾病的一級預(yù)防定義 致病因子存在，尚未造成病理損 害又稱 病因預(yù)防健康教育 宣傳戒煙疫苗注射 預(yù)防呼吸道感染的呼吸疾病的二級預(yù)防定義 致病因子已對機體造成病理損害， 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。又稱 臨床前期預(yù)防 需 早診斷 早治療 呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾?。?慢性阻塞性肺病 隱匿性支氣管哮喘 肺結(jié)核 肺癌呼吸疾病的三級預(yù)防定義 診斷已明確，治療目的在于減少合 并癥和后遺癥的發(fā)生又稱 臨床預(yù)防或發(fā)病后預(yù)防綜合治療對象 慢性病患者，如COPD、哮喘、特發(fā) 性肺間質(zhì)纖維化問題6全科

10、醫(yī)師在呼吸疾病診治中的作用一、常見呼吸疾病癥狀的判斷慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血1. 慢性咳嗽定義 咳嗽持續(xù)8周以上病因 感染、過敏、肺水腫、腫瘤、鼻后滴流綜合征等1. 慢性咳嗽識別咳嗽的不同特征 何時開始咳嗽？ 日間重還是夜間重？ 多痰或干咳？ 痰液的性狀？1. 慢性咳嗽體征意義：咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音2. 肺性胸痛病史詢問胸痛疼痛的性質(zhì)疼痛的部位，是否向他處放射疼痛的過程：發(fā)生的緩急，持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素：運動、情緒激動、進食、吸氣/呼氣、體位等2. 肺性胸痛病史詢問：疼痛緩解的條件：休息、食物、體位改變、藥物等伴隨癥狀：發(fā)熱、面

11、色蒼白、出汗、心悸、呼吸困難2. 肺性胸痛體檢 細(xì)致、全面血壓、呼吸、心率、脈搏 局部觸診皮膚檢查腹部檢查2. 肺性胸痛胸痛的常見原因： 胸膜炎、肺炎、腫瘤、肺栓塞、肋軟骨炎、食道炎、食道裂孔疝、某些胃腸疾病、心絞痛、心肌梗死、心包炎、主動脈夾層分離、肥厚性心肌病、帶狀皰疹等等 3 .呼吸困難一種呼吸費力或呼吸不適的感覺感覺情感認(rèn)知 多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難，注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難3. 呼吸困難呼吸困難的常見疾?。?哮喘、肺炎、肺水腫、肺纖維化、氣胸、肺氣腫、慢性支氣管炎、肥胖、癔癥3 .呼吸困難病史詢問：突起還是漸起？年齡緩解和惡化的特點發(fā)生于休息時抑或活動時？活動程度3

12、.呼吸困難體檢 細(xì)致、全面呼吸頻率、呼吸方式、呼吸幅度氣管有無偏移，呼吸運動是否對稱有無呼吸音的減弱、消失及啰音血壓和心臟檢查肢體水腫 呼吸困難程度-美國醫(yī)學(xué)研究改革委員會級別程度臨床特征0無除了激烈運動，日常活動無呼吸困難1輕平地急走，或上小坡時出現(xiàn)呼吸困難2中平地行走由于氣短其速度比同齡人慢，或按自己節(jié)拍平地行走時必須停下休息3重平地行走100碼或幾分鐘必須停下休息4極重不能到戶外，穿衣或脫衣時出現(xiàn)呼吸困難問題10咯血的定義？在何種情況下需要把咯血病人立即轉(zhuǎn)診或安排住院？4. 咯血定義 喉部以下呼吸道（氣管、支氣管和肺組織）出血，經(jīng)口腔咳出病因 炎癥、支氣管擴張、結(jié)核、腫瘤、肺梗死、肺淤血

13、水腫、肺寄生蟲病、血管病變、替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位）、全身性疾病等4. 咯血病史詢問咯血的病程咯血量發(fā)病年齡伴隨癥狀 tips 24小時咯血50ml急診或住院4. 咯血體檢 細(xì)致、全面肺部檢查心臟檢查淺表淋巴結(jié)全身皮膚粘膜注意血壓、脈搏、呼吸和心率掌握扎實的臨床基本功 詳細(xì)采集病史細(xì)致體格檢查 避免撒網(wǎng)式檢查 二、轉(zhuǎn)診或住院的考慮健康的“守門人”呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（1）特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)診者（2）對治療無效的所有咳嗽者；與心臟疾病、腫瘤、異物吸入或其他嚴(yán)重疾病有關(guān)的咳嗽患者原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞、心源性胸痛等呼吸疾病需要會診或轉(zhuǎn)

14、診者（3）不明原因的呼吸困難 除非咯血是由于炎癥引起，而且患者對抗生素治療反應(yīng)良好，否則咯血患者都應(yīng)轉(zhuǎn)到呼吸專科醫(yī)師處進行診斷評價三、隨訪和復(fù)查去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素，如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況，如肺功能的定期檢查評價治療的效果和不良反應(yīng)以及病人對治療的依從性全科醫(yī)師在呼吸疾病康復(fù)中的作用一、生活方面的指導(dǎo) 飲食指導(dǎo) 戒煙指導(dǎo) 心理指導(dǎo) 旅行指導(dǎo)飲食指導(dǎo)保證機體每日熱量需要，避免攝入過量碳水化合物多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當(dāng)補充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴(yán)禁攝入過敏食物戒煙指導(dǎo)吸煙對機體損害的個體差異

15、吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn)吸煙對機體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大方法：伐尼克蘭、尼古丁替代方法、戒煙口香糖、耳穴法等心理指導(dǎo)慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、焦慮、恐懼心理疏導(dǎo)藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只是一個有病的人，能積極投入到社會生活中去旅行指導(dǎo)有肺大皰者不宜乘飛機旅行哮喘病人外出應(yīng)隨身攜帶平喘藥二、病人教育藥物的選擇認(rèn)識所患的疾病了解相應(yīng)的治療措施了解所用藥物的主要毒副作用了解隨訪的內(nèi)容學(xué)會緊急狀況下的簡單處理 三、康復(fù)治療指導(dǎo)-1呼吸生理治療 咳嗽咳痰訓(xùn)練氧療 改善低氧血癥，減少紅細(xì)胞增多，減輕肺動脈高壓，減輕氣促、改善精神癥狀，延長生存時

16、間 慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留 故低濃度(1315個小時)家庭氧療的指征 （1） 呼吸室內(nèi)空氣時PaO255mmHg或SaO288% （2） 肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比積55%），且 PaO2：5659mmHg或SaO289% ；運動時SaO285% （3） 睡眠呼吸暫停綜合征三、康復(fù)治療指導(dǎo)-2家庭霧化吸入 適合于用其他方式如壓力定量吸入器有困難者行為療法 放松技巧、靜坐，有助于緩解精神緊張 三、康復(fù)治療指導(dǎo)-3運動訓(xùn)練 1）全身運動 有氧運動，如步行、踏車、游泳、太極拳 等 靶心率=（220-年齡） 70%85% 每次30分鐘，每周150分鐘2）呼吸肌鍛

17、煉 腹式呼吸、縮唇呼吸腹式呼吸 取半臥位（最適合）或坐位、臥位，兩膝半屈（或于膝下墊一小枕頭）使腹肌放松，兩手分別置于前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣，膈肌松馳，腹部的手有向上抬起的感覺，而胸部的手原位不動；呼氣時，腹肌收縮，腹部的手有下降感。 每天進行23次練習(xí)，每次520分鐘（具體視病人情況而定）。 注意呼吸要深長而緩慢，盡量用鼻而不用口，以養(yǎng)成平穩(wěn)緩慢的腹式呼吸習(xí)慣?？s唇呼吸以鼻深吸氣，然后縮唇呼氣即呼氣時收腹、胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出。吸氣與呼氣時間比為1：2或1：3。 要盡量做到深吸慢呼，每次520分鐘，每天23次（具體視病人情況而定）。小 結(jié)小結(jié)-1呼吸

18、疾病是常見病和多發(fā)病，嚴(yán)重威脅人們的健康和生命呼吸疾病的誘發(fā)因素很多，只有我們了解并避免或去除相關(guān)的危險因素，才可能預(yù)防其發(fā)生或改善預(yù)后呼吸疾病的預(yù)防應(yīng)按疾病或病期的特點開展要對常見呼吸系統(tǒng)相關(guān)的癥狀和體征作出正確的判斷需要細(xì)致、全面有重點的詢問病史和體格檢查小結(jié)-2要做好健康的“守門人”，全科醫(yī)生必須熟悉并掌握常見呼吸疾病的轉(zhuǎn)/會診指征呼吸疾病的康復(fù)指導(dǎo)不僅包括對病人的具體康復(fù)治療指導(dǎo)，還包括了病人教育及對其生活方面的指導(dǎo)謝謝！LIFCzwtpmjgda740)&!YVSPLIFCzwtqmjgda741)&!YVSPMIFCzwtqnjgda741-&!YVSPMJFCzwtqnkgda7

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