教案講稿肝衰

1、 肝 性 腦 病(hepatic encephalopathy)肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對(duì)脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能肝昏迷一系列神經(jīng)精神綜合征 肝性腦病 概 念嚴(yán) 重 急 慢 性 肝 病肝昏迷病因和分類病因:肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物嚴(yán)重肝臟疾患門-體分流毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟分類 內(nèi)源性 外源性 （暴發(fā)性肝衰型） （門體型）原因 重癥肝炎 各種肝硬化誘因 70%自發(fā) 有誘因肝損害 嚴(yán)重 有一定損害病程 發(fā)病迅速， 病程長(zhǎng)，側(cè)支循環(huán)建立，預(yù)后 死亡率高達(dá)90% 反復(fù)發(fā)作昏迷

2、血氨 不升高 增 高治療 左旋多巴 降血氨 （急性、非氮性） （慢性、氮性）分期: 1 前驅(qū)期2 昏迷前期3 昏睡期4 昏迷期發(fā) 病 機(jī) 制 氨 中 毒 學(xué) 說(shuō)提出依據(jù):肝硬化患者如高蛋白飲食或攝入較多含氮物質(zhì),易誘發(fā)肝性腦病約80%肝性腦病患者血及腦脊液中氨的水平升高各種降血氨的治療措施有效正常血氨的來(lái)源和去路1)尿素合成減少 氨清除不足 肝功能嚴(yán)重障礙 鳥(niǎo)氨酸循環(huán)酶系統(tǒng)受損各種基質(zhì)缺失 ATP不足鳥(niǎo)氨酸循環(huán)受損 尿素合成減少,氨清除不足.1 血氨增高的原因2) 氨的產(chǎn)生增多 肝硬化,門脈高壓 消化吸收功能腸道細(xì)菌活躍 未消化吸收蛋白成分 合并上消化道出血血液蛋白質(zhì)血氨增高 合并腎功能障礙

3、尿素排除彌散入腸道尿素 震顫 躁動(dòng)不安 肌肉中腺苷分解代謝產(chǎn)氨2 氨對(duì)腦的毒性作用1) 干擾腦細(xì)胞能量代謝 ATP產(chǎn)生 1）-酮戊二酸 2）NADH 3）乙酰coA ATP消耗葡萄糖6磷酸葡萄糖丙酮酸乳酸乙酰輔酶A膽堿乙酰膽堿草酰乙酸檸檬酸a-酮戊二酸琥珀酸谷氨酸NH3ATPADP谷氨酰胺NH3NADHNADr-氨基丁酸NADNADH氨對(duì)腦組織的毒性作用示意圖ATPNH3脫羧酶使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變興奮性N遞質(zhì) 谷氨酸、乙酰膽堿抑制性N遞質(zhì) 谷氨酰胺、r-氨基丁酸對(duì)腦細(xì)胞膜抑制作用抑制Na+-K+-ATP酶氨與K+競(jìng)爭(zhēng)入細(xì)胞，干擾神經(jīng)傳導(dǎo)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)

4、無(wú)相關(guān)性 用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí) 清醒狀態(tài) 神經(jīng)遞質(zhì) 去甲腎上腺素 多巴胺非特異性上行投射系統(tǒng)神經(jīng)沖動(dòng)假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生苯丙氨酸酪氨酸脫羧酶苯乙胺酪胺MAO肝CO2H2O -羥化酶腦苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥化酶多巴脫羧多巴胺去甲腎上腺素正常肝功受損羥化真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素多巴胺假性神經(jīng)遞質(zhì)苯乙醇胺羥苯乙醇胺假性神經(jīng)遞質(zhì)(false neurotransmitter) 苯乙醇胺和羥苯乙醇胺的化學(xué)結(jié)構(gòu)與真性神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素和多巴胺極為相似，但傳遞信息的生理功能弱于真性神經(jīng)遞質(zhì)，這一類胺類物質(zhì)稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。 假性神經(jīng)遞質(zhì)增多引起腦病的機(jī)理 真遞質(zhì) 假遞質(zhì)腦干網(wǎng)

5、 狀結(jié)構(gòu) 上行激動(dòng)系統(tǒng)錐體外系 維持機(jī)體協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng) 肌張力 撲翼樣震顫維持大腦覺(jué)醒狀態(tài)和興奮性神智異常,嗜睡,昏迷血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下 降 糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到 改善血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)1 血漿氨基酸失衡表現(xiàn)機(jī)制肝功能胰島素滅活胰高血糖素合成代謝肌肉組織攝取利用BCAA增多血漿BCAA組織蛋白分解AAA生成（亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸）（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成產(chǎn)生假性神經(jīng)遞質(zhì) 腦AAA降解 與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)相比，該學(xué)說(shuō)強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來(lái)自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和發(fā)展 GABA 學(xué)說(shuō)提出依據(jù)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高 肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加 GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性GABA清除減少，通過(guò)通透性增強(qiáng)的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在突觸間隙產(chǎn)生抑制（突觸后抑制）作用，抑制中樞系統(tǒng)功能.肝性腦病影響因素1 氮的負(fù)荷增加高蛋白飲食上消化道出血堿中毒感染便秘過(guò)多過(guò)快放腹水 2 血腦屏障通透性增強(qiáng) TNF- 高碳酸血癥