骨梗死的MRI表現(xiàn)和早期診斷

1、骨梗死的MRI表現(xiàn)和早期診斷關(guān)鍵詞：骨梗死；磁共振成像【摘要】目的分析骨梗死的RI表現(xiàn)，討論其在骨梗死早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法病人11例，均進(jìn)展RI檢查。結(jié)果11例患者共累及19個(gè)部位，股骨下端10個(gè)，脛骨上端8個(gè)，脛骨下端1個(gè)。其中8例患者RI表現(xiàn)符合早期骨梗死，3例符合中晚期。所有病變均呈“地圖板塊樣。4例在T2I脂肪抑制序列上可見(jiàn)較明顯的“雙邊征。結(jié)論骨梗死的RI早期表現(xiàn)具有特征性，對(duì)于疑有骨梗死的患者進(jìn)展RI檢查，有利于早期診斷?！娟P(guān)鍵詞】骨梗死；磁共振成像RIanifestatininearlydiagnsisfrbneinfartin【Abstrat】bjetiveTanalys

2、etheRIanifestatinfbneinfartinandexplrethevaluefRIinearlydiagnsisfbneinfartin.ethdsThereere11patientsithbneinfartin.AllasesereexainedbyRI.Results19lesinserealulatedin11patients.Thereere10lesinsndistalsegentffeur，8prxialsegentftibia，1distalsegentftibia.8aseseredefinedasearlybneinfartin，3aseseredefined

3、asiddlerlatebneinfartin.Allfthe19lesinspresentedtypial“ap-shapedanifestatin.Furftheseasesshedbvius“duble-linesignnT2-Eightedandfat-suppressiniaging.nlusinRIanifestatinfearlybneinfartinhasharateristis.RIanbeusedintheearlydiagnsis，espeiallyfrtheliniallysuspetedpatients.【Keyrds】bneinfartin；agnetiresnan

4、eiaging骨梗死臨床較少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)多不典型，特別是早期骨梗死，X線平片檢查多為陰性，易造成漏診、誤診1，延誤治療?，F(xiàn)分析11例骨梗死患者的RI表現(xiàn)，討論其在骨梗死早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值。1資料與方法1.1一般資料搜集我院20022022年確診的骨梗死病人11例，男6例，女5例，年齡2168歲，平均42.3歲。其中有外傷史者4例，臨床上有大量激素使用史5例，有長(zhǎng)期酗酒病人1例，病史不明確1例。臨床表現(xiàn)為患肢肌肉關(guān)節(jié)劇痛、活動(dòng)障礙并部分軟組織腫脹的4例?；贾浫鯚o(wú)力、隱痛、輕度活動(dòng)受限3例。無(wú)明顯病癥者3例。所有病例均行RI檢查。1.2儀器與設(shè)備GESignal.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)

5、外表線圈，掃描序列：T1I(TR400600s，TE1030s)，T2I脂肪抑制序列TR30005500s，TE60100s，矢狀位、冠狀位和或軸位成像。2結(jié)果11例病人共累及19個(gè)部位，股骨下端10個(gè)，脛骨上端8個(gè)，脛骨下端1個(gè)。其中8例患者RI表現(xiàn)符合早期骨梗死，在T1I序列上病變中心呈與正常骨髓相等或略高的信號(hào)，邊緣為迂曲的低信號(hào)環(huán)，在T2I脂肪抑制序列上中心呈均勻高信號(hào)，邊緣為迂曲的高或略高信號(hào)環(huán)；2例符合中期骨梗死，在T1I序列上病變中心呈略低于正常骨髓的不均勻信號(hào)，邊緣為迂曲的低信號(hào)環(huán)，在T2I脂肪抑制序列上中心呈等、高混雜信號(hào)，邊緣有蜿蜒迂曲的略高信號(hào)環(huán)；1例符合晚期，在T1I序

6、列上中心呈等、低混雜低信號(hào)，邊緣為迂曲的低信號(hào)環(huán)，在T2I脂肪抑制序列上中心呈低、等、高混雜信號(hào)，周圍為迂曲的低信號(hào)環(huán)。19個(gè)部位的病變均呈“地圖板塊樣圖1a，2a略。4例患者病變周圍可見(jiàn)斑片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)影；4例在T2I脂肪抑制序列上可見(jiàn)較明顯的“雙邊征圖1b，2b。7例患者骨梗死部位周圍軟組織可見(jiàn)腫脹，其中4例與外傷有關(guān)，3例與外傷無(wú)關(guān)。2例外傷患者伴有半月板、后穿插韌帶及腓側(cè)副韌帶損傷。關(guān)節(jié)面受累情況：4例患者累及關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)，均發(fā)生于股骨內(nèi)外側(cè)髁，表現(xiàn)為軟骨下骨質(zhì)破壞，形態(tài)不規(guī)那么，病變有的與骨干病變延續(xù)，有的呈“小島狀，病變信號(hào)強(qiáng)度與骨干病變相似。1例累及股骨下端關(guān)節(jié)軟

7、骨，病變呈碎塊狀，似剝脫性骨軟骨炎，但關(guān)節(jié)面覆蓋軟骨未見(jiàn)中斷及碎裂。2例累及脛骨平臺(tái)。7例患者伴有鄰近關(guān)節(jié)腔少量至中量的積液。3討論骨梗死指發(fā)生于骨干和干骺端的骨性壞死。好發(fā)于四肢長(zhǎng)骨，呈多發(fā)性和對(duì)稱性改變，多見(jiàn)于股骨下段、脛骨上段和肱骨上端，但病變常一側(cè)較重，另一側(cè)相對(duì)較輕2。3.1病因和發(fā)病機(jī)制導(dǎo)致骨梗死的病因復(fù)雜，其發(fā)病的機(jī)理認(rèn)為是骨部分的血循環(huán)障礙而導(dǎo)致，主要有以下幾種情況：1機(jī)械性血管中斷；2血栓形成和栓塞；3血管壁的損傷或受壓；4靜脈閉塞(如handler病)；5其他：酗酒、大量應(yīng)用激素、胰腺炎等導(dǎo)致的骨梗死及自發(fā)性骨梗死的機(jī)制還不甚清楚。因四肢長(zhǎng)管狀骨的骨髓具有豐富的脂肪組織，髓

8、腔內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)血管細(xì)小，分支稀少，易引起脂肪栓塞導(dǎo)致骨髓缺血壞死3。3.2根本病理改變病理過(guò)程分為細(xì)胞性壞死階段和骨修復(fù)階段4，5：細(xì)胞性壞死為骨組織血供中斷，骨細(xì)胞死亡。骨髓造血組織對(duì)缺氧非常敏感，最早是骨髓細(xì)胞成分死亡(612h)，以后是骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞及骨母細(xì)胞(1248h)，最后是骨髓脂肪細(xì)胞壞死(25天)。骨髓脂肪細(xì)胞壞死為骨梗死末期的改變。骨梗死發(fā)生后那么進(jìn)入骨修復(fù)階段，包括血管再生、肉芽組織生成、死骨吸收、新生骨形成。血管再生是骨修復(fù)的開(kāi)場(chǎng)，死骨吸收，形成纖維結(jié)締組織和致密新生骨那么是骨梗死的晚期階段。骨梗死在演變的過(guò)程中有3個(gè)根本病理改變，即死骨塊、吸收帶(充血、水腫帶)、新生骨帶

9、，是骨梗死X線、T、RI等影像學(xué)診斷的基矗3.3RI表如今骨梗死的不同時(shí)期其影像學(xué)表現(xiàn)也多種多樣。杜玉清等6將骨梗死分為急性期、亞急性期和慢性期，其RI表現(xiàn)分別為：1急性期：病變中心T1I呈與正常骨髓等或略高信號(hào)，T2I呈高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；2亞急性期：病變中心T1I呈與正常骨髓相似或略低信號(hào)，T2I呈與正常骨髓相似或略高信號(hào)，邊緣呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)；3慢性期：T1I和T2I均呈低信號(hào)。以上分期和本組的早、中、晚期相對(duì)應(yīng)。ithell8根據(jù)病灶內(nèi)信號(hào)改變，將骨梗死分為4型：(1)脂肪信號(hào)型：T1I為高信號(hào)，T2I為中等信號(hào)。(2)血液信號(hào)型：T1I、T2I均為高信號(hào)。(3)水樣

10、信號(hào)型：T1I為低信號(hào)，T2I為高信號(hào)。(4)纖維信號(hào)型：T1I、T2I均為低信號(hào)。該分型反映了骨梗死內(nèi)可能出現(xiàn)的異常信號(hào)及其病理演變過(guò)程，但并沒(méi)有較明確進(jìn)展分期。筆者認(rèn)為將骨梗死分為早期、中期和晚期也是適宜的?！暗貓D板塊樣病變，即外形不規(guī)那么，但邊緣清楚的病變，是骨梗死的典型RI表現(xiàn)；而“雙邊征被認(rèn)為是骨梗死較特異性的RI表現(xiàn)8，所謂“雙邊征是指在T2I上為內(nèi)高外低兩條并行迂曲的信號(hào)帶，對(duì)應(yīng)于T1I為一條低信號(hào)帶，其病理根底為：外側(cè)低信號(hào)帶為增僵硬化骨質(zhì)所致，內(nèi)側(cè)高信號(hào)帶為纖維肉芽組織修復(fù)的結(jié)果。19個(gè)部位均呈典型的“地圖板塊樣改變，且4例出現(xiàn)明顯的“雙邊征，其余7例雙邊征不明顯，可能與病變

11、正處于早期有關(guān)，邊緣骨質(zhì)尚未硬化。骨梗死在演變的過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)一些不典型的RI表現(xiàn)，孫西河等9報(bào)道了以下不典型表現(xiàn)：1小灶性不規(guī)那么長(zhǎng)T1、短T2信號(hào)，反映骨梗死灶時(shí)間較久，并出現(xiàn)鈣化和纖維硬化；2小灶性不規(guī)那么長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，反映骨梗死中心壞死液化，信號(hào)不均勻，外周不規(guī)那么硬化帶呈短T2信號(hào)；3關(guān)節(jié)軟骨下骨小壞死灶，發(fā)生于關(guān)節(jié)軟骨下骨骨髓內(nèi)，呈小灶狀不規(guī)那么異常信號(hào)，邊緣硬化不規(guī)那么，呈短T2信號(hào)，中心多呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2不均勻信號(hào)；4彌漫小斑點(diǎn)狀短T1信號(hào)，主要說(shuō)明病變骨髓內(nèi)脂類成分含量增加并聚集成團(tuán)；5骨髓水腫樣改變：非創(chuàng)傷性骨髓水腫可能是骨梗死的早期改變。本組有4例患者病變周圍示斑

12、片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，為骨髓水腫樣改變；另有2例發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨下骨不典型小梗死灶；1例慢性期患者病變中出現(xiàn)小片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。發(fā)現(xiàn)骨梗死時(shí)應(yīng)注意關(guān)節(jié)積液的問(wèn)題3，正常關(guān)節(jié)腔內(nèi)有少量液體，發(fā)生梗死時(shí)由于部分靜脈回流障礙而使積液量增多，RI顯示病變關(guān)節(jié)腔內(nèi)T2I呈高信號(hào)。關(guān)節(jié)積液也是臨床造成疼痛的原因，且骨梗死多合并關(guān)節(jié)積液。本組7例患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見(jiàn)少量至中量關(guān)節(jié)積液，其中2例中量積液者為雙側(cè)股骨下端及脛骨上端大面積骨梗死和外傷患者，說(shuō)明積液量與梗死部位、范圍及外傷等可能存在一定的相關(guān)性。3.4不同影像學(xué)檢查方法診斷骨梗死的價(jià)值評(píng)估1RI：RI是診斷早期骨梗死的金標(biāo)準(zhǔn)11，并可以準(zhǔn)確的描

13、繪其演變的過(guò)程，反映病理的不同時(shí)期，病變的不同階段，不但發(fā)現(xiàn)病變?cè)鏧線平片數(shù)月，而且發(fā)現(xiàn)的病變廣，是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷骨梗死較準(zhǔn)確有效的方法。特別是早期平片為陰性改變的階段，RI能直接、多層次的反映梗死的范圍、部位。但是在對(duì)鈣化或骨化的顯示，RI的敏感性不如X線平片和T。2X線平片：顯示骨梗死的時(shí)間較晚，約1個(gè)月后才可出現(xiàn)征象。早期多為陰性，或僅表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，隨后病灶部骨質(zhì)密度增高，中期可見(jiàn)死骨邊緣出現(xiàn)骨質(zhì)吸收帶和新生骨帶，反響性新生骨平片顯示為均勻性無(wú)構(gòu)造的骨化。晚期骨端密度不均，髓腔內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)那么骨化灶。3T：對(duì)梗死的構(gòu)造顯示較好，可確定病變的范圍及病變的形態(tài)。為隨訪觀察的最正確手段，但

14、不是早期骨梗死的首選檢查方法。T較平片敏感，但不如RI，中晚期病變顯示較有特色，病灶區(qū)可見(jiàn)地圖樣改變。另外，對(duì)硬化灶、鈣化灶顯示明晰。4骨掃描：可于早期顯示“炸面圈征，敏感性較高，特異性較差。3.5鑒別診斷骨梗死主要需與以下幾種疾病鑒別1急性骨髓炎：與早期骨梗死二者在臨床上均可表現(xiàn)為發(fā)熱、骨痛和部分紅斑，早期骨梗死的臨床病癥相對(duì)較輕。急性骨髓炎R(shí)I主要表現(xiàn)為骨髓腔局限性的長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)灶，骨皮質(zhì)很少受累，但周圍軟組織腫脹明顯11，而早期骨梗死周圍軟組織腫脹不明顯，呈典型的“地圖板塊樣。RI增強(qiáng)掃描對(duì)二者的鑒別也有一定意義12，急性骨髓炎表現(xiàn)為較厚的不規(guī)那么的周邊強(qiáng)化，中央不強(qiáng)化，骨梗死表現(xiàn)

15、為細(xì)線狀的邊緣強(qiáng)化或一長(zhǎng)段星芒狀的中央松質(zhì)骨強(qiáng)化；2慢性骨髓炎：在X線平片和T上慢性骨髓炎可出現(xiàn)竇道、瘺管、死骨和包殼形成，這些征象在骨梗死不會(huì)出現(xiàn)，應(yīng)該易于鑒別；3惡性骨腫瘤：骨梗死伴發(fā)骨肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤時(shí)，早期較難鑒別，部分出現(xiàn)軟組織腫塊或其他惡性征象時(shí)，那么易區(qū)分；4單純性骨髓水腫，在RI上為片狀長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，與不典型早期骨梗死較難鑒別，但隨訪的意義較大，單純性骨髓水腫在隨訪的過(guò)程中消失。早期骨梗死的RI表現(xiàn)很典型的，能與其他病變進(jìn)展鑒別，因此應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到RI的應(yīng)用價(jià)值。對(duì)臨床病癥和病史符合骨梗死以及X線平片或T檢查疑心有骨梗死的患者，應(yīng)及早進(jìn)

16、展RI檢查，以便早期診斷、早期治療。【參考文獻(xiàn)】1周承濤，姜喜剛，唐小鋒，等.長(zhǎng)管狀骨骨梗死的影像學(xué)表現(xiàn)分析.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2022，15(6)：497-499.2孫西河，王濱，劉云秀，等.非潛水性骨梗死的平片與RI對(duì)照分析.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2002，24(3)：161-162.3hang，GreenspanA，GershinE.stenersis：urrentperspetivesnpathgenesisandtreatent.SeinArthritisRheu，1993，231：47-69.4王云釗，蘭寶森.骨關(guān)節(jié)影像學(xué).北京：科學(xué)出版社，2002，361，367.5劉子君.骨關(guān)節(jié)病理學(xué)

17、.北京：人民衛(wèi)生出版社，1992，80-81.6杜玉清，孔樣泉，劉玉卿.骨梗死的影像學(xué)表現(xiàn)及其病理根底.臨床放射學(xué)雜志，2022，23(2)：143-146.7ithellDG.UsingRiagingtprbethepathphysilgyfstenersis.Radilgy，1989，1711：15-26.8ZurlJV.TheDuble-LineSign.Radilgy，1999，212(2)：541-542.9孫西河，王濱，常光芒.骨梗死的臨床與RI討論.中華放射學(xué)雜志，2002，36(1)：72-75.10KelanGJ，illiasG，lell，etal.Sterid-relatedstenersisftheknee.linrthp，1990，25