醫(yī)院病例討論制度

1、醫(yī)院病例討論制度臨床病例討論選擇適當?shù)淖≡?、出院，死亡病例進行定期或不定期的臨 床病例討論會。討論率(含會診)應達出院病人的15%以上。臨床病例討論會可以單科進行，亦可多科聯(lián)合舉行。有病 理檢查的病例，可邀請病理科醫(yī)師參加。舉行臨床病例討論會，主持科室要事先做好準備，將有關 材料加以整理，盡可能寫出書面摘要，事先發(fā)給與會人員，以便做發(fā) 言準備。臨床病例討論會由主治科的科主任或主治醫(yī)師主持，負責 介紹和解答有關病情、診斷、檢查、治療方面的問題，并提出分析意 見(病歷由住院醫(yī)師報告)。會議結(jié)束時主持人應做總結(jié)，主持科室 要做好記錄，及時整理，歸入病案。出院病例討論科室每月舉行12次出院病例討論會，

2、作為出院病例歸檔 的最后檢察(送病案室存檔)。出院病例討論會，單科可以由主任主持進行，較大科室可 按專業(yè)組進行，由主治醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師和實習醫(yī)師參加。出院病例討論會對該期間出院的病案檢察記錄內(nèi)容有無錯誤，遺漏等。是否按規(guī)定順序排列。是否 符合當?shù)匦l(wèi)生廳頒發(fā)的病歷書寫要求。確定出院診斷和治療結(jié)果。是否存在問題，應吸取哪些經(jīng)驗教訓。一般死亡病例可與其他出院病例一起討論。疑難病例討論凡遇疑難病例(指診斷不清或治療效果不佳的特別病例，持續(xù)下 去可能造成多器官功能異常危及生命或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛)，要由科主 任或主治醫(yī)師主持召開討論會，有關人員參加，及早明確診斷，提出 治療方案。術前病例討論一般手術經(jīng)主治

3、醫(yī)師決定即可，但重大疑難手術或展開新技術的 手術，必須術前討論。討論會由科主任主持，主治醫(yī)師、手術醫(yī)師、 麻醉師、護士長、護士參加，訂出手術方案、注意事項、術后監(jiān)護要 求等，討論狀況整理后記入病案。死亡病例討論凡死亡病例討論，一般應在死后1周內(nèi)召開。特別及意外死亡病例，不管是否屬于醫(yī)療事故，都要及時 單獨討論(當日完成)，并報醫(yī)務處和院領導。屬于做尸檢的病例須在病理報告做出后的1周內(nèi)進行。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必必須時請醫(yī) 務處參加。討論會要有記錄，整理后主治醫(yī)師簽字，入病案存檔。不 準以死亡小結(jié)代替死亡病例討論會記錄。病例討論的內(nèi)容急危重癥病例討論急癥病例：一方面是指病情緊

4、急，具有突發(fā)性、緊迫性，短時間內(nèi)可能出現(xiàn) 病情急劇變化甚至危及生命的狀況；另一方面指存在潛在醫(yī)療糾紛， 如不及早正確干預就會危及生命或造成重大影響或損失。病危病例：指病情危急，已經(jīng)出現(xiàn)危及生命的狀況，必須馬上正確干預。重癥病例：指病情嚴重，如不正確及時干預就會進行性加重，出現(xiàn)危及生命 狀況。疑難病例：指診斷不清或治療效果不佳的特別病例，持續(xù)下去可能造成多器 官功能異常危及生命或者出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。術前病例討論：指復雜程度中等以上或有疑難及新展開的手術的討論。病理病例討論：指病理診斷不明確或病理診斷明確但臨床診斷不明確的病例的 討論。出院病例討論：入院后不同轉(zhuǎn)歸的出院病例的討論。死亡病例討論：入院后

5、死亡的病例討論。病例討論的形式科內(nèi)病例討論：符合條件通過科內(nèi)討論可以解決問題的病例。主持人應是科主任、 專業(yè)組長或副主任醫(yī)師以上職稱人員，依據(jù)病情組織醫(yī)療組或全科人 員參加。術前病例討論可邀請麻醉師和手術護士參加。二級學科病例討論：符合條件通過二級學科討論可以解決問題的病例。主持人應是二 級學科大科主任，依據(jù)病情組織二級各學科或相關科室人員參加。多科病例討論：符合條件涉及多專業(yè)病變，通過多科討論可以解決問題的病例。 由本科室主任提出申請及邀請參加科室人員名單報醫(yī)務處批準并通 知，主持人為分管院長或醫(yī)務處長或大科主任或本科室主任，本科室 全體人員及相關科室業(yè)務骨干參加。全院病例討論：符合條件通過

6、全院討論可以解決問題的病例。主持人為院長、分 管院長或醫(yī)務處長，依據(jù)狀況組織各專業(yè)業(yè)務骨干或全體醫(yī)療醫(yī)技護 理人員參加。病例討論的時限)急危重病例討論：即時進行討論，尤其診斷處理困難或有糾紛傾向時馬上組織討論。疑難病例討論：每周進行討論。手術病例討論：應在術前3天內(nèi)討論。自動出院及死亡病例討論：死亡病例應在死亡1周內(nèi)討論。如涉及意外死亡或有爭議(含糾 紛)，應即行討論。病理病例討論：應在病理出來后3天內(nèi)討論。出院病例討論：每周組織1次，對該期間出院的病歷依次進行檢察，急危重癥及 疑難病例討論率為100%。病例討論的實施病例討論的提出和安排：凡符合討論條件病例由主治醫(yī)師或科主任或?qū)I(yè)組長提出，主

7、持 人安排時間、地點，通知有關人員。討論病例的準備：由主治醫(yī)師協(xié)助分管醫(yī)師整理病歷文書，提出會診目的，并寫出 病歷摘要，備齊所有輔助檢查及影像資料。病歷摘要格式及項目：文頭：某某某病例摘要;第二項：順序 記錄病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、主訴、既往病史、現(xiàn)病史、入院 體檢、入院輔助檢查、初步診斷。第三項:記錄入院后診療經(jīng)過。 第四項:按時間先后順序記錄所有輔助檢查結(jié)果。第四項:提出會 診目的。除本科討論外，應把病歷摘要發(fā)到相關人員手中；參加討論 人員接到通知及摘要后應積極查找資料準備發(fā)言。病例討論程序：主持人簡要介紹所要討論病例和參加人員。所在科分管醫(yī)師 或主治醫(yī)師或科主任匯報病歷。按照所在科室、相關科室、其他科 室、院領導的順序發(fā)言，也可依據(jù)主持人要求發(fā)言。主持人總結(jié)。病例討論記錄原始記錄：所在科室、醫(yī)務處記錄、備案。病歷存檔：所在科分管醫(yī)師或主治醫(yī)師整理，病歷存檔。記錄格式：文頭：某某某病例討論。記錄討論時間：年 月 日 時 分。記錄討論所在地點。記錄參加人員(