醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度

1、醫(yī)院圍手術(shù)期管理制度圍手術(shù)期管理制度是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)在對(duì)患者手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù) 后所涉及的醫(yī)療行為的管理規(guī)范的總稱。為了強(qiáng)化圍手術(shù)期管理，保 證患者手術(shù)安全，特制訂本制度。一、手術(shù)前管理手術(shù)審批一般手術(shù)：由科主任負(fù)責(zé)審批，科主任不在時(shí)由科主任指定的 高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)審批，不得超越權(quán)限審批，嚴(yán)格按授權(quán)范圍安排手 術(shù)者及助手，嚴(yán)禁超越權(quán)限授權(quán)手術(shù)。特別手術(shù)：擇期特別手術(shù):器官移植、毀損、新技術(shù)新項(xiàng)目、高風(fēng)險(xiǎn)等 手術(shù)(特別手術(shù)目錄詳見手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度)由科主任負(fù)責(zé) 召集相關(guān)人員進(jìn)行術(shù)前討論，主管醫(yī)生填寫相應(yīng)審批表，科主任審批 簽字，交醫(yī)務(wù)處、分管院長審批。其中高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)要在醫(yī)務(wù)處備案。 擇期特別手

2、術(shù)應(yīng)在手術(shù)前一天辦理審批手續(xù)。急診特別手術(shù)審批可 匯報(bào)審批，術(shù)后24小時(shí)補(bǔ)辦審批 手續(xù)。詳見急癥手術(shù)管理制度。節(jié)假日期間的特別手術(shù)可 匯報(bào)審批，節(jié)假日結(jié)束后補(bǔ)辦 審批手續(xù)。手術(shù)審批前應(yīng)完成術(shù)前談話，征得患者或其授權(quán)委托人同 意并簽字。手術(shù)室護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)手術(shù)審批的監(jiān)督，對(duì)未審批或超越權(quán)限 審批的手術(shù)應(yīng)予拒絕，并通知手術(shù)室護(hù)士長及手術(shù)科室主任。二手術(shù)安排.擇期手術(shù)由科室統(tǒng)一安排。主管醫(yī)生負(fù)責(zé)患者術(shù)前的診治， 術(shù)者完成術(shù)前知情告知。急診手術(shù)由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)患者術(shù)前的診治， 術(shù)者或委托第一助于完成術(shù)前知情告知。.擇期手術(shù)中重大手術(shù)、疑難危重手術(shù)、毀損性手術(shù)、新展開 手術(shù)及其他特別手術(shù)，必須按規(guī)定上報(bào)審批后

3、方可安排手術(shù)。三手術(shù)通知手術(shù)通知單:是科室安排手術(shù)的憑證，其內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、 科室、患者姓名、ID號(hào)、性別、年齡、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手 術(shù)醫(yī)生、麻醉方式、日期、醫(yī)師簽名等內(nèi)容，手術(shù)中有特別要求者應(yīng) 在手術(shù)通知單上注明。手術(shù)通知單一般由經(jīng)治醫(yī)師在HIS系統(tǒng)填寫，上級(jí)醫(yī)生審閱。擇期手術(shù)通知單一般在手術(shù)前一天10:30前提交至手術(shù)室。急診手術(shù)通知單一般必須提前30分鐘提交手術(shù)室，并 通知 手術(shù)室，由手術(shù)室準(zhǔn)備相關(guān)器械及藥品。必須要馬上進(jìn)行搶救手術(shù)的患 者可 通知后直接入手術(shù)室。四手術(shù)室準(zhǔn)備:手術(shù)室接到手術(shù)通知單后，應(yīng)按手術(shù)通知單 上要求進(jìn)行手術(shù)間、手術(shù)器械、物品及人員等的準(zhǔn)備，并進(jìn)行儀器、 設(shè)

4、備、物品等的測試，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。五手術(shù)調(diào)整與取消當(dāng)手術(shù)室必須要調(diào)整手術(shù)時(shí):手術(shù)室護(hù)士長應(yīng)積極協(xié)調(diào)，并通知 手術(shù)科室值班護(hù)士，由值班護(hù)士通知手術(shù)醫(yī)生，由病區(qū)主任進(jìn)行內(nèi)部 調(diào)整，主管醫(yī)生負(fù)責(zé)向患者及家屬做好解釋說明工作。如果手術(shù)科室臨時(shí)取消手術(shù)或手術(shù)安排有較大變動(dòng)時(shí)：應(yīng)重新填寫手術(shù)通知單及重新進(jìn)行電子病歷手術(shù)預(yù)約，并電 話通知手術(shù)室和麻醉科(如必須麻醉則通知麻醉科)。手術(shù)室及麻醉科接到 通知及手術(shù)變更信息后，雙方確認(rèn) 手術(shù)變更信息，確認(rèn)變更手術(shù)通知單與手術(shù)電子預(yù)約信息一致，手術(shù) 部門安排手術(shù)房間并登記變更信息。手術(shù)室去病房接手術(shù)時(shí)嚴(yán)格核對(duì)手術(shù)患者信息，入手術(shù)室后 核對(duì)患者信息無誤后方可行手術(shù)

5、治療。手術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前評(píng)估：包括病史和體檢，并記錄在病歷上:關(guān)于急診患者， 至少完成首次病程記錄及術(shù)者術(shù)前溝通；門診手術(shù)須在患者手術(shù)當(dāng)天 入手術(shù)室前完成術(shù)前再評(píng)估。術(shù)前檢查:完成常規(guī)診斷性檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，?？茩z查、檢驗(yàn) 項(xiàng)目依據(jù)各?？埔?guī)定執(zhí)行。住院患者住院時(shí)間超過1個(gè)月者，術(shù)前應(yīng) 對(duì)患者進(jìn)行復(fù)查。術(shù)前醫(yī)療文書：完成術(shù)前小結(jié)書寫(門診手術(shù)除外)，主要包 括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方式、麻醉方式、注意事項(xiàng)， 術(shù)前小結(jié)由手術(shù)者在患者入手術(shù)室前完成審核簽名。住院患者急診手 術(shù)可不書寫術(shù)前小結(jié)，但相關(guān)內(nèi)容必須要在首次病程記錄及術(shù)前溝通中 體現(xiàn)。知情同意：手術(shù)醫(yī)生或其他有資質(zhì)的人員術(shù)前向患者及其家

6、屬 做好解釋和教育工作，原則上應(yīng)由患者本人在知情同意書上簽名?；?者無法簽字或因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明狀況的如患者 家屬有特別保密必須求的惡性腫瘤等患者應(yīng)當(dāng)將有關(guān)狀況告知患者的 法定代理人或被授權(quán)人，由患者法定代理人或被授權(quán)人簽署知情同意 書，并及時(shí)記錄。七手術(shù)前麻醉評(píng)估：術(shù)前一天，麻醉醫(yī)生必須對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行麻醉前評(píng)估并做好麻 醉計(jì)劃，填寫麻醉術(shù)前訪視記錄單，詳見麻醉術(shù)前訪視制度， 將與麻醉及手術(shù)有關(guān)的事宜向患者或其授權(quán)委托人交待清楚，并讓患 者或授權(quán)委托人在麻醉知情同意書上簽名。詳見麻醉知情同意 書簽字制度。.麻醉評(píng)估過程中如果有重要發(fā)現(xiàn)，或者存在不宜手術(shù)或麻醉 等狀況時(shí)，麻醉醫(yī)師

7、應(yīng)及時(shí)與患者的主管醫(yī)生進(jìn)行溝通。.麻醉醫(yī)師須按要求對(duì)麻醉禁忌癥，術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)醫(yī)生的授 權(quán)范圍進(jìn)行監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)有禁忌癥、術(shù)前準(zhǔn)備不夠或超授權(quán)行為時(shí)，須 催促更正，做好術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備后方可安排手術(shù)，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)處或 總值班。八術(shù)前交接：1 .病房手術(shù)患者的術(shù)前交接1手術(shù)室接送人員按時(shí)到病房接患者。手術(shù)室接送人員和病房 責(zé)任護(hù)士共同識(shí)別患者身份，依據(jù)手術(shù)通知單和病歷信息核對(duì)患者手 術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、禁飲食狀況及術(shù)中特別用藥等，并在手術(shù) 患者護(hù)理交接記錄單中記錄。2病房護(hù)士遵醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，并填寫手術(shù)患者護(hù)理交接 記錄單。區(qū)，與病區(qū)護(hù)士按手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單逐項(xiàng)進(jìn)行 手術(shù)患者的交接。交接無誤后

8、將患者置于平車上，拉起兩側(cè)護(hù)欄，注 意保暖并觀察患者狀況，在手術(shù)者或第一助于陪同下將患者安全推至 手術(shù)室，必要時(shí)麻醉醫(yī)生一起陪同。門診手術(shù)患者的術(shù)前交接或核對(duì)：當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室或操作室 前，由護(hù)士核對(duì)患者的身份，同時(shí)以開放式詢問患者姓名、手術(shù)/操 作方式、手術(shù)/操作部位標(biāo)識(shí)，核對(duì)手術(shù)/操作所必須要攜帶的醫(yī)療 文書、物品等。二、手術(shù)中管理：一患者入室后準(zhǔn)備：1 .患者到達(dá)手術(shù)室后，醫(yī)務(wù)人員將患者置于手術(shù)床上，注意保 護(hù)患者隱私，并給予語言激勵(lì)和安慰。I2.醫(yī)務(wù)人員再次核查各項(xiàng)儀器、設(shè)備工作正常，耗材、藥品等 準(zhǔn)備齊全，懸掛影像學(xué)資料。3 .給予靜脈注射，建立靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)。手術(shù)患者預(yù)防性

9、抗菌藥物的使用，遵循醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥 物的預(yù)防性使用規(guī)范。手術(shù)安全核查具體要求詳見手術(shù)安全核查制度。由補(bǔ)恩蜒二手術(shù)操作：各級(jí)手術(shù)醫(yī)生嚴(yán)格按照醫(yī)生的授權(quán)范圍和級(jí)別進(jìn)行，不得超越授權(quán)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)室護(hù)士長及其他人員有責(zé)任對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督。詳見手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度手術(shù)人員要堅(jiān)持手術(shù)過程中的嚴(yán)正、認(rèn)真，不準(zhǔn)在手術(shù)間內(nèi)嬉 笑閑談，盡量不要談?wù)撆c于術(shù)、麻醉無關(guān)的問題。術(shù)中手術(shù)醫(yī)生、麻 醉醫(yī)師、護(hù)士要密切配合，共同確保醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。術(shù)中如碰到疑難狀況、手術(shù)探查與術(shù)前診斷不符合必須改變手術(shù) 方案或涉及其他?？频募膊。罕仨汃R上向本科上級(jí)醫(yī)生匯報(bào)，及時(shí)請(qǐng)相 關(guān)專業(yè)術(shù)中會(huì)診，并向患者家屬說明狀況征得其同意，重新

10、簽署知情 同意書后方可持續(xù)手術(shù)。術(shù)中如發(fā)生嚴(yán)重意外事故時(shí)，如術(shù)中患者死亡、術(shù)中大出血、 嚴(yán)重的副損傷等，手術(shù)者在積極處理的同時(shí)，應(yīng)馬上向科主任和醫(yī)務(wù) 處匯報(bào)。麻醉或中深度冷靜狀態(tài)下進(jìn)行的手術(shù)或操作，由麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé) 在手術(shù)或操作床旁認(rèn)真觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理存在的安全隱 患，嚴(yán)格按流程進(jìn)行操作，并將病情及處理狀況記錄在麻醉記錄單 中。局麻手術(shù)或操作，由助手或護(hù)士負(fù)責(zé)觀察患者的病情變化，要 求在手術(shù)或操作前、后必須各記錄1次，術(shù)中每30分鐘至少再記錄 1次。手術(shù)中的病理和檢驗(yàn)標(biāo)本：1 .病理標(biāo)本：病理學(xué)檢查申請(qǐng)由手術(shù)醫(yī)生在離開手術(shù)室前填寫好。病理標(biāo)本由手術(shù)室負(fù)責(zé)送到檢查科室。標(biāo)本交接應(yīng)遵循登

11、記制度，不得丟失，并及時(shí)送到檢查科室。手術(shù)醫(yī)生必須及時(shí)追蹤病理檢查結(jié)果。如患者在出病理結(jié)果 前已出院，必須告訴患者復(fù)診時(shí)間。對(duì)醫(yī)生未估計(jì)到的異常結(jié)果，病 理科依據(jù)臨床“危急值報(bào)告管理制度進(jìn)行報(bào)告，主管或值班醫(yī) 生及時(shí)聯(lián)系患者，使之得到及時(shí)處理。2.檢驗(yàn)標(biāo)本：由術(shù)者或第一助手帶回病房開具化驗(yàn)申請(qǐng)單并送檢。三、手術(shù)后管理：術(shù)后交接：1 .轉(zhuǎn)入ICU患者交接：1)患者離開手術(shù)室前：手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士檢查手術(shù)護(hù)理記錄單及各項(xiàng)記錄是否完 整，并填寫手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單。麻醉醫(yī)生檢查麻醉記錄單及各項(xiàng)記錄單是否完整，并放人病歷 中規(guī)定的位置麻醉醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，決定是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)。至少提前20分鐘通知I

12、CU，以便做好患者交接準(zhǔn)備?；颊叩霓D(zhuǎn)運(yùn)：必須由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士一起護(hù) 送至ICU。護(hù)送途中注意觀察患者病情變化，注意為患者保暖，保護(hù) 患者隱私，堅(jiān)持各管道固定通暢等。將患者護(hù)送至ICU后：監(jiān)護(hù)室醫(yī)生、護(hù)士評(píng)估患者后分別與手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交班，交班內(nèi)容包括病史、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式、 術(shù)中狀況、出血量、尿量、補(bǔ)液量、輸血量、末次化驗(yàn)報(bào)告、術(shù)中特 殊用藥、靜脈通路及現(xiàn)用藥、特別管道名稱及部位、皮膚完整狀況、 患者隨身物品、患者所屬科室及主管醫(yī)生、患者一般狀況、術(shù)后注意 事項(xiàng)等。復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：不必須要持續(xù)呼吸機(jī)治療者按復(fù)蘇室復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行復(fù)蘇，詳見麻 醉恢復(fù)室工作制度。

13、必須呼吸機(jī)治療者，ICU護(hù)士遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，建立心電、 血壓、血氧飽和度監(jiān)測，15分鐘記錄一次。當(dāng)患者意識(shí)、肌力及呼 吸恢復(fù)達(dá)到呼吸機(jī)治療所必須適宜的深度時(shí)，結(jié)束復(fù)蘇并記錄患者恢復(fù) 狀況。2.麻醉恢復(fù)室觀察的患者交接：手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士填寫手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單， 護(hù)送患者至麻醉恢復(fù)室后與護(hù)士進(jìn)行交接?；颊叻下樽砘謴?fù)室轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，由麻醉醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，簽 字同意后方可轉(zhuǎn)至病房。麻醉恢復(fù)室護(hù)士填寫手術(shù)患者護(hù)理交接記錄單， 通 知患者所在病房，告知患者因病房時(shí)間及必須準(zhǔn)備的物品。麻醉恢復(fù)室護(hù)士護(hù)送患者至病房后，與病房護(hù)士進(jìn)行交接， 交接內(nèi)容包括:麻醉、手術(shù)名稱，術(shù)中和麻醉恢復(fù)室經(jīng)過，生命體

14、征， 麻醉恢復(fù)程度，各種管道是否通暢、妥善固定及有無脫出，引流液的 顏色、性狀，敷料包扎、滲出狀況，輸液及穿刺四周有無滲漏、紅腫， 注意事項(xiàng)等。局麻患者交接:住院患者手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士填寫手術(shù)患 者護(hù)理交接記錄單，由手術(shù)室護(hù)士護(hù)送患者至病房后與病房護(hù)士交 接；門診患者手術(shù)結(jié)束后由門診手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行病情評(píng)估決定患者去向。二術(shù)后復(fù)蘇:參照麻醉科工作相關(guān)制度執(zhí)行。lab三術(shù)后記錄術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)者或第一助手在患者離開手術(shù)室前 完成的病程記錄，具體內(nèi)容包括：患者一般信息、術(shù)前診斷、三方核 對(duì)信息、手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中所見、術(shù)中診斷、手 術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后注意事項(xiàng)等及醫(yī)生簽名。手術(shù)記錄要求24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特別狀況可由第一助 手完成，但手術(shù)者要簽名審核。手術(shù)記錄內(nèi)容主要包括患者一般狀況、 手術(shù)日期、術(shù)前、術(shù)后診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、術(shù)中探 查所見、手術(shù)操作過程、手術(shù)標(biāo)本送檢狀況、術(shù)中出血量、輸血量