【精編匯總版】圍術期肝功能動態(tài)監(jiān)測進展合集

1、【精編匯總版】圍術期肝功能動態(tài)監(jiān)測進展合集】9/9【精編匯總版】圍術期肝功能動態(tài)監(jiān)測進展合集闡術期肝功能動態(tài)監(jiān)測進展ICG監(jiān)測及臨床應用中山大學第一険院麻醉科陳秉學摘要：國術期某些情況下，比如：肝膽道更雜手術，肝腫瘤切除， 術，肝移植術等，術屮及術后及時懂得肝臟功能狀態(tài)，肝血供流量或 肝臟損害傷程度等是卜分正要的；甚至在非手術情況，比如：危重 休克，嚴朮感奧，膿毒癥等病人及時評價肝功能，估計預后亦非常仃 必要.可是，即時性，動態(tài)肝臟功能監(jiān)測，過去是多年來尚未措置的難題之一. 肝功能監(jiān)測仍未能像心電圖（EKG ） . HR,持續(xù)動脈（ABP）,脈博氧飽和 度（SpO2）及持續(xù)心排血量（CCO）測

2、定，以及肺功能動態(tài)監(jiān)測等可前進履態(tài)監(jiān) 測，提供即時佶息.這將阻礙陷師（包括麻醉科，肝膽科，移植科及傳染科等） 對這旳高危病人的這些高危病人的肝功能狀態(tài)的判斷，更影響肝功能護等成就. 其實肝功能功監(jiān)測也應與其他動態(tài)監(jiān)一樣重要.ICG（叫味綠，Indocyanine Green ）淸除試驗措置了臨床肝功能動態(tài) 監(jiān)測（KJ難題，龐大方便，床邊監(jiān)測，開創(chuàng)肝功能動態(tài)監(jiān)測的新開展. 仃關道理材料，方式，臨床應用等將不才述討論.一.嘗試室肝功能檢測與后限性（一）關于Chi id評分1964年，Child和Turcotte初度發(fā)表格模板了憑證病人的風險因素將需舉行分流手 術，減輕門脈高壓的病人舉行分級，并口成

3、為其時評價肝硬化病人預后的主流方 法，他們依據(jù)經(jīng)驗選擇了 ：血済臼蛋白，血消膽紅素程度，腹水，肝性腦病和 營養(yǎng)狀況等5個參數(shù)將病人分為Child A, B和C三個品級?？墒?，比如腹水 的程度是營養(yǎng)狀況缺乏一個客觀的量化尺度，憑每個大夫的客觀判斷造成了病人 與病人個體之間和病院與病院之間的差異.1972年Child對本來的Child-Turcottc-Pugh （CTP）評分系統(tǒng)舉行了糾正，他 用凝血的原時間（凝血醜原時間，PT ）代替了爻客觀因素影響垠大的病人營養(yǎng) 狀況的參數(shù)，并FL將各個參數(shù)的步驟舉行評分，憑證分數(shù)將病人分紅Child A （56分）、Child B （79分）和Child

4、C （210分）三個品級，使盤算更方便. Child-Turcotte-Pugh得分（CTP）見表格模板L CTP被普及用于評價和猜想慢性肝病（慢 性的肝疾病，CLD）的嚴重程&和自然進程。多量的病例研究認為，在沒冇肝臟 移植到場的情況下Child A級CLD病人的10年存活率是80%90%； Child B級 的5年存活率為60%80%； Child C級的2年存活率W50%?？墒?，在CTP評 分系統(tǒng)中仍然包含了和腹水程度判斷的客觀因素，同時，許多學者研究發(fā)現(xiàn)肝病 病人的腎臟功能狀態(tài)也可以顯著地影響CTP系統(tǒng)猜想病情的準確性.因此，認為一個完整的肝臟疾病預后猜想系統(tǒng)該當包括仔臟功能變卦的參數(shù)

5、。 多年來許多研究者不竭地在探討試圖用數(shù)學公式，龐大、客觀、準確地反映CLD 的病情和預后。發(fā) 1. Child- Turcotte-Pugh 評分系統(tǒng)評分參數(shù)1級2級3級Child （分期）無1234腹水無輕度或用利中度，非論是否尿劑使用利尿劑總膽紅素（mg/dl） 3血口蛋白 （mg/dl）3.52. 8 - 3. 52,8耽誤 PT (secs) 6 .淤朋凰JI硬化總膽紅索（mg/dl） 1 0（摘自：解放軍309病院器官移植中心蔡明 石炳毅）t,J（二）.嘗試室肝功能檢測一篇杈威性雜志肝肌外科雜志“術前評價價肝臟儲藏功能的方式與意義” 提到肝臟術后誕生常見原因是肝功能衰竭，占術后誕生

6、率的58% Child-Pugh方 法難于世十準確評價肝臟儲藏功能.肝臟是人體重要器什，肝臟功能是多偏向, 且龐大包拈：營養(yǎng)物質(zhì)代謝比如；蛋白質(zhì)，糖元；剖析凝血因子，抗體；生物 降解轉(zhuǎn)化（內(nèi)源性叮外源性）物質(zhì),藥物；排泄肝素，膽汁生成（膽酸鹽，膽紅 素）與排泄包括降解產(chǎn)物與代謝后藥物等功能.舉行嘗試空檢査，比如：各種醜學檢査（轉(zhuǎn)城醜，堿性磷酸醜），血清白蛋匕 凝血因子，血消膽紅素及排泄試驗等：那一項都難于余面，準確地反映肝功能的 實際與即時情況而R成果常常是滯后，更不能做到動態(tài)監(jiān)測效果.比如，肝臟移植于術中，術后用要及時懂得肝臟功能恢復情況，是否冇損傷等. 可是，肝臟功能的恢復很里要的因索是取

7、決于肝細胞數(shù)量，質(zhì)量；植入的新肝功 能與其血流再灌注情況密切相關；肝血流灌注是否富足對肝功能的恢復冇重要 影響.顯然，R期肝血流狀況用嘗試審方式檢査是是難做到的.（三）.胃粘股pHi）檢測.Phi被作為間接反映肝血流好壞的指標.以往一百 用材粘膜pH值（Tonometry）作為初期發(fā)現(xiàn)植入肝臟低灌注或缺血狀態(tài)提供及 時措置方案信息，認為，如果Phi持續(xù)低落，或超越12 h表格模板示內(nèi)臟缺血嚴重，預后不 佳.但爛，pili是間接的，并非是特異件的肝功能檢測指標，受檢測技術前提等方面影響，缺乏量化尺度，察看時間較長向得到臨床即時件與立接關系，甚至 準確性.冇關Phi檢測的局限，如下表格模板2.表格

8、模板2. Phi胃腸粘膜內(nèi)代謝評價心臟手術后病人目Phi和內(nèi)臟缺血相失關性 消化道出缺血與傳染相關性竹潰瘍的猜想慢性腸系膜缺血的猜想敗血疥病人胃缺血的進展腸系膜內(nèi)Phi和腸系膜堵塞的相關性，治療效果的評價低血容量休克強效血管活性藥物治療敗血癥綜合征帀病風險因素猜想摘門：杭燕南，孫大金.當代外料科學2004年（3）上述衣明的肝功能評價是從臨床，嘗試實空等多方面，綜合性因素，間接性評 估，卻都沒冇針對肝臟賦性性，關鉞性因素，更無動態(tài)性與即時性而是滯后冇性 的信息以致難予及時診斷與及時于預步驟，仍不能滿足臨床的需求，甚至耽誤 治療.動態(tài)肝功能監(jiān)測在當今具冇重要意義了.二.肝功能測定4 ICG測定法歷

9、史開展肝臟的斷根試驗，比如渙磺酸鈉（BSP）,吃味綠（ICG）,血清 膽汁酸，血清利多卡因代謝產(chǎn)物試驗等，臨床口用于評價肝功能檢測.口引跺綠（靛行綠，Indocyanine Green , ICG）應用于肝功能測定， 多年來不竭舉行研究.4在60年代Caesar J et al屮.起頭應用叫I 口朵綠（靛仃綠， indocyanine綠色，1CG）測定肝膽功能，其時這種方式是氣色譜法，需 要多次抽血，需送到嘗試室檢資，破耗時間，不能即時陳說，臨床,卜 分方便.1993年Ishigami Y, et al，應用ICG指脈搏（脈搏染料indocyanine綠色）監(jiān)測肝病者肝功能成功；1995年當前

10、逐漸開展為采 用手指脈博1CG測定（如脈搏氧，SpO2測定儀一樣）以及2000年 當前進一步完善為放置于鼻粘腴表格模板面舉行ICG測定（即染料密度分 析儀，DDG）,成為一種龐大，方便，持續(xù)動態(tài)，做到床邊測定.通 過DDG剖析儀不光可以準確地測定ICG血漿打消率（K）,從而可 測定冇效肝血流量（EHBF）,克制了持久以來肝功能及肝血流量不能 準確測定的狀態(tài).三.靛青綠（ICG）光吸收道理（-）.ICG化學布局式（二）.ICG體內(nèi)運轉(zhuǎn)生理過程.ICG）是一種無毒性染料、水溶性陰離 子復合物.獨一被肝細胞迅攝取，毫無改動的代謝方式特點并經(jīng)膽汁排泄的物 質(zhì).經(jīng)靜注后，ICG迅速與血漿蛋白聚集，隨血流

11、（肝動脈血流占肝血流量 2530%及門靜脈血流占肝血流量約70%）進入肝臟并被肝細胞速迅速攝取，通過 ATP-依賴傳輸系統(tǒng):不代謝，不經(jīng)肝臟內(nèi)再循環(huán)，經(jīng)膽汁排至腸道而排擠體外. 正常狀態(tài)下，5 min左力97% ICG經(jīng)肝臟打消.由T 1CG的吸收與淸除是依據(jù)一級動力模式，通過肝血流攝取及膽汁排泄途 徑;肝細胞的數(shù)量，功能與肝贓血流最（來門門靜脈或肝動脈血）都可直接影響 ICG吸收叮排泄.因此，理論上ICG斷根試驗該當是評價肝功能的宜接的，最好 的措標.臨床上已有許多關于ICG （DDG儀）檢測肝移植后肝功能，心臟宜視 手術后（CPB）肝功能及心排血量等報道，是當今功態(tài)肝功能測定具冇改造性監(jiān)測

12、 儀.（三）.ICG的物理特性.ICG差異濃度及差異溶劑屮的克份子溶解系數(shù)（Molar Extinction Coefficient）是不相網(wǎng)的.下圖是ICG在血漿中光吸收譜.研究表格模板明660 nm - 940 nm是氧合血紅蛋白（HbO2）的光吸收譜，805 nm是 ICG最大光吸收譜（805 nm與 血漿蛋白結(jié)作的ICG在光吸收最大時的波長）； 940 nm ICG幾乎沒冇光吸收，只冇H b光吸収時的波長.下圖是ICG光吸收譜,四.ICG肝功能檢測道理（一）.憑證上述ICG的研究，盤算ICG光吸收值：805nm / 940nm的比值=ICG / Hb 的濃度比.輸入Hb值可以 盤算出I

13、CG濃度的絕對值。依據(jù)ICG在血液中濃度變卦過程可計律算出相關的數(shù)值參數(shù)：1.血漿斷根率:K ICG Hh線下降斜率一正常位=0.2042.R15tfl: ICG-15 min 停滯率3.有效肝臟血流量（EHBF）,正常600 ml （ 1200 ml-1500ml）4.CO/BV：心輸出量/血容量5.SpO2 ：血氧飽和度下圖是ICG斷根曲線（K值）表格模板達.:圖2 : ICG推撿測肝功能,K值變卦.左圖：K值正常，曲線斜率分明卜.降； 力圖：K值非常，曲線斜率小五.ICG檢測方式(一).JCG試驗劑量與方式ICG劑量為0.5mg/kg,凡是用盤：20 mg (ICG25mg/lamp),

14、用生理鹽 水濃縮至10 ml,打針靜脈選擇屮心靜脈，打針速度5 s內(nèi)注完，注存藥完后再 吸多量生埋鹽水將管道及打針器內(nèi)的染料都注入體內(nèi).佇).當起頭打針I(yè)CQ同時啟動測定儀(DDG Density Dye Graph ), 測定時間為5 mhi及15 min, DDG儀即將局部數(shù)據(jù)及圖表格模板自動表此刻電腦上.六.ICG斷根試驗臨床意義ICG 15 min滯留率ICGR-15ICG 15 min打消率ICG R-max正常ffi 0.4 mg/kg.min肝細損害分明無損害可耐受各種手術 0.4 mg /kg.min25-40%W 0.4 mg/kg.min僅可耐受肝段切或部份切除禁忌肝切除術

15、40% 0.4 mg/kg.min摘自：周偉平，陳漢，吳孟超：肝膽外科雜志.2003; 11（4）:2456 （2）七.ICG肝斷根試驗（監(jiān)測）臨床適應局限：（一）.肝移植肝供體及移植后供肝功能評價：1.活體肝移植一判斷供肝可切除體積,.Niemann CU 6等肝臟活體移植手術中，用ICG反映活體肝捐贈人的右肝對外科手術舉行屮的血 液動力學和肝功能的影響，以正確指導手術，具有重要意義.2,.檢測梢入新肝及術后肝功能狀態(tài).肝移植后肝功能哀竭是威脅生命嚴重 并發(fā)癥，但抉擇植入肝功能隙礙普通方式難于判斷.ICG測定可提供臨床有效, 及時措置方案的方式.Plevris JN7 lj Niemann

16、CU8提出ICG測定肝移植后 肝血流量是肝功能H期恢豆指標，術后 200ml信成果是良好的，Mandell MS 9等術后ICG測定，發(fā)現(xiàn)門靜脈血流叨顯低落與超聲波查抄粕似，經(jīng)門靜 脈再造后恢復正常.（二）.評價肝切除術肝儲藏功能與并發(fā)癥10.（三）.危甌休克病人11 .內(nèi)臟血流， 肝血流量 肝功能.（卩U）.體外循環(huán)心臟手術中術后心排血量，肝血流量，內(nèi)臟血流球等 12（五）.消化內(nèi)科：肝病治療、經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術治療前后等（六）.盤算全身循環(huán)血容量.八影響1CG測定的因素：概略因素：1.打針未選之用中心靜脈壓或注藥速度大慢2.循環(huán)不平穩(wěn)，嚴重低血壓，3.外周血管阻力過低（高排低阻）4.多

17、量血管膨脹而至血管膨脹，5.測定部挪動渡過大參考文獻：1.蔡明 石炳毅：肝臟移植患者的術前病情評價.中華灰學信息導報.2003; 18:21.解放軍309病院器官移植中心2.周偉平，陳漢，吳孟超：術前評價價肝臟儲藏功能的方式與意義.肝膽外 科雜志；2003年8月第11卷4期:245-246頁3.:杭燕南，孫大金.円腸道內(nèi)粘膜Phi測定.黃潔夫主編,當代外料科學, 人平易近衛(wèi)生出書社北京2004年，頁4. Caesar J , Saldon L, Chiandussi L et al. Clin Sci .1961, 21:43-75. Ishigami Y, Masuzawa M, Miyos

18、hi E,et al, J hepatol 1993 ： 19:232-406.Niemann CU, Roberts JP, Asher NL, et al, : Intraoperative Hemodynamics and Liver Function in Adult -to - Adult Living Liver Donors. Liver Transplantation Vol,8: Number 12, (December) pp. 1126-1132.7.Plevris JN, Jalan R, Bzeizi KI et al,: Indocyanine green clea

19、rance reflects reperfusion injury following liver transplantation and is early predictor of graft fiinction. J. of Hepatology, 1997, ISSN 0168-82788.Niemann CU, Yost CS, Mandell S, et, al,: Evalual沁n of (he splanchnic circulation with indocyanine green pharmacokinetics in liver transplant patients. Liver Transpl. 2002; May; 8(5): 476-81.9.Mandell MS, Wachs M, Niemann CU, ct al,. Elimination of Indocyanine Green in Perioperative Evaluation of do