華東六省市講課

1、如何評估機(jī)械通氣患者的容量參數(shù)青醫(yī)附院為什么要對容量負(fù)荷進(jìn)行評價危重病人存在低血容量 外源性丟失：失血，胃腸道丟失，滲透性利尿，發(fā)熱 內(nèi)源性丟失：體液滲出或漏出， 靜脈容量增加（sepsis，鎮(zhèn)靜麻醉） 危重病人存在容量負(fù)荷重： 外源性：大量輸血、補(bǔ)液 內(nèi)源性：滲漏到血管外水重吸收，腎衰 脫機(jī)后循環(huán)血容量迅速增加容量管理的目標(biāo)穩(wěn)定循環(huán)保障微循環(huán)組織細(xì)胞的氧供血流動力學(xué)參數(shù)傳統(tǒng)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo) 壓力性指標(biāo)：CVP，PCWP 容量指標(biāo)：左右心室舒張期末容積(LVEDVRVEDV)、左右心室舒張期末面積(LVEDARVEDA)、全心舒張期末容積(GEDV)、胸腔內(nèi)血容量(ITBV) 動態(tài)指標(biāo) Svv s

2、pv ppv rsvt 上腔靜脈塌陷指數(shù)(SVCCI)和下腔靜脈 擴(kuò)張指數(shù)(dIVC)， 中心靜脈壓變異(Cvci)， PLR。機(jī)械通氣對血流動力學(xué)的影響循環(huán)充盈狀態(tài)肺實變，不張情況心臟舒張收縮功能肺順應(yīng)性 胸腔內(nèi)壓增高 肺血流的再分布 心肌順應(yīng)性左心室后負(fù)荷減低不確定性正常與機(jī)械通氣呼吸力學(xué)機(jī)械通氣病人的特點鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（不能表達(dá)）高PEEP對心臟及腹腔臟器的影響。機(jī)械通氣氣管插管刺激呼吸機(jī)設(shè)置不當(dāng)，人機(jī)對抗本身疾病 全身情況 心肌受損 腎衰 胃腸道功能差如何評估機(jī)械通氣患者的容量狀態(tài)一般指標(biāo)：心率(HR)血壓尿量意識毛細(xì)血管充盈狀態(tài)皮膚灌注低血壓、心率快、皮膚花斑、意識淡漠補(bǔ)液 or 脫水？心

3、衰低血容量休克臨床判斷缺乏準(zhǔn)確性Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patientsEisenberg PR, et al. Crit Care Med 1984; 12: 349Assessing hemodynamic status in critically ill patients: Do physicians use clinical information optimally?Connors A

4、F, et al. J Crit Care 1987; 2: 174Therapeutic impact of PAC in the ICUSteingrub, et al. Chest 1991; 99: 1451Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping?Veale WN Jr, et al. Am Surg.2005; 71: 621Volume responsiveness Monnet X，Teboul JL Curt Opin Crit Care，2007，13 (5)：

5、549553二 容量指標(biāo)的監(jiān)測（一）靜態(tài)指標(biāo)：CVP PCWP CEVDI GEDV ITBV EVLW（二）動態(tài)指標(biāo)： SVV SPV Cvci SVC-CI（三）其他： Peak PLR CVP容易測量，ICU病人常規(guī)影響因素 血容量 血管容量 肺動脈壓 胸腔內(nèi)壓 腹內(nèi)壓 心臟順應(yīng)性心功能與靜脈回流曲線的影響因素Pra (mmHg)Q (L/min)PraQPraQ機(jī)械通氣以上因素均導(dǎo)致機(jī)械通氣患者容量負(fù)荷的判讀困難機(jī)械通氣時CVP無法反應(yīng)前負(fù)荷Sakai TThe effect of IPPV，with or without PEEP, on central venous pressur

6、eMasui，1989，38(6)：730-735Saner FHEffects of positive end-expiratory pressure on systemic haemodynamics，with special interest to central venous and common iliac Venous pressure in liver transplanted patientsEur J Anaesthesiol 2006；23：76671Jellinek HRight atrial pressure predicts hemodynamic response

7、to apneic positive airway pressureCrit Care Med 2000；28：672678CVP/PAWP不能預(yù)測擴(kuò)容反應(yīng) Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147BiPAP SIMV對容量參數(shù)的影響SIMVBiPAPVT CI ITBVI CVP6ml/k 4.96 811 810ml/k 4.36 729 815ml/k 3.94* 707 820ml/k 3.87* 705 8VT CI ITBVI CVP6ml/k 5.67 823 610ml/k 4.55 782 8

8、15ml/k 4.11* 715 920ml/k 3.64* 694 9中國危重病急救醫(yī)學(xué)2010.3 李軍 秦英智 Marik（2008年）Meta分析發(fā)現(xiàn)，CVP與血容量及SVI的相關(guān)系數(shù)只有0.16和0.18。Fluid resuscitation in septic shock: a positive fluid balance and elevated CVP are associated with increased mortality.Objective: To determine whether central venous pressure and fluid balance

9、 after resuscitation for septic shock are associated with mortality.Design: We conducted a retrospective review of the use of intravenous fluids during the first 4 days of care.Setting: Multicenter randomized controlled trial.Patients: The Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) study enrolled 778

10、 patients who had septic shock and who were receiving a minimum of 5 g of norepinephrine per minute.Conclusions: A more positive fluid balance both early in resuscitation and cumulatively over 4 days is associated with an increased risk of mortality in septic shock. Central venous pressure may be us

11、ed to gauge fluid balance 12 hrs into septic shock but becomes an unreliable marker of fluid balance thereafter. Optimal survival in the VASST study occurred with a positive fluid balance of approximately 3 L at 12 hrs .如何判斷最佳前負(fù)荷 Wiesenack et al. Critical Care 2005，Vol 9 No 3CEVDI（持續(xù)右心室舒張末期容積指數(shù)）全心舒張

12、末期容積全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4個腔室內(nèi)的血容量 ITBV由肺血管容量、血管外肺水(EVLW)、GEDV組成，GEDV占75，因此與心臟充盈量密切相關(guān)，反映心臟前負(fù)荷更為準(zhǔn)確。在行PEEP治療時，ITBV比CVP、PCWP能更準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷水平.在PEEP 21cmH2O時，其與心臟前負(fù)荷仍存在良好的相關(guān)性，尤適用于機(jī)械通氣患者。 ITBV可作為獨立的心臟前負(fù)荷預(yù)測指標(biāo)。Luecke TAssessment of cardiac preload and left ventrieular function under increasing levels of positive e

13、ndexpiratory pressureIntensive Care Med，2004，30(1)：119126血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量, 可以在床旁定量判斷肺水腫的程度下腔靜脈直徑評價容量狀態(tài)？下腔靜脈順應(yīng)性好，超聲可測得直徑IVCDIVCD影響因素-呼吸、血容量及右心功能IVCD值取決于下腔靜脈壁外壓（腹內(nèi)壓）與反向壓力（右房壓）的關(guān)系。吸氣時胸腔壓力、右房壓降低，腹壓升高，下腔靜脈回流增加并塌陷，IVCD減小。呼氣則相反。下腔靜脈呼吸衰減指數(shù)（IVC-CI） IVC-CI= (IVCD-E -IVCD-I）/ IVCD-E。中國危重病急救醫(yī)學(xué)2010

14、 5 孫運波正壓機(jī)械通氣時IVCD在吸氣相擴(kuò)張。吸氣相胸腔壓力、右心房及下腔靜脈內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓變化不明顯。吸氣相胸腔壓力升高（5.31.4）cmH2O,腹內(nèi)壓升高（1.350.1）cmH2O結(jié)果是下腔靜脈跨壁壓升高而擴(kuò)張，特別在低血容量時，因順應(yīng)性較高更容易擴(kuò)張正壓通氣時IVCD隨呼吸的變化可用dIVC來表示：dIVC= (IVCD-I -IVCD-E）/ IVCD-E。容量不足時則相反, IVC-CI趨大。通過呼吸對IVCD影響可反映容量狀態(tài)吸氣 呼氣休克患者IVCD明顯減小，IVC-CI明顯增大。因此IVCD可用于評估各種原因所致的容量不足。ICU機(jī)械通氣的膿毒癥患者研究發(fā)現(xiàn)，IVCD與

15、CVP、血管外肺水、血容量指數(shù)等相關(guān)性較好，提出：IVCD可評估機(jī)械通氣膿毒癥患者的容量狀態(tài)。IVCD隨呼吸的變化可預(yù)測機(jī)械通氣膿毒癥患者對擴(kuò)容的治療反應(yīng)Schefold chest 2007 （二） 動態(tài)指標(biāo) SVV 反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。1,15,18,19,20 SVV 可用于預(yù)測擴(kuò)容治療對每搏量的提高程度。1,15,18,19,201 每博量變異；SVV每搏量變異 - SVV 增加的前負(fù)荷容積相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2SVV作為容量反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV

16、2機(jī)械通氣引起前負(fù)荷變化（EDV）會導(dǎo)致每搏量的改變（SV），對容量反應(yīng)良好的病人，有較高（SVV）。2 脈壓變異PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin脈壓變異反映了脈壓隨通氣周期變化的情況PPV 是過去30秒的測量結(jié)果 只適用于心律規(guī)律的完全機(jī)械通氣病人40位有急性循環(huán)衰竭的感染病人測量PPV。在給予 500ml 膠體液后，有較高PPV的病人有反應(yīng)（閾值13%），而有較低PPV的病人則沒有明顯心輸出量的增加。因此PPV在完全機(jī)械通氣的病人中可以作為容量治療的預(yù)測指標(biāo)有關(guān)SVV和PPV的臨床研究 2呼吸引起動脈脈壓變化可以預(yù)測容量反應(yīng)性Michard et

17、 al, Am J Respir Crit Care Med 162, 2000 機(jī)械通氣時，患者完成一次呼吸過程并暫停吸氣10 s，通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測獲得動脈壓波形，記錄患者的呼氣末收縮壓(SAPexpir)、吸氣末收縮壓(SAPinsp)、吸氣末暫停收縮壓(SAPapnea)。以SAPapnea為基線，收縮壓吸氣時上升、呼氣時下降，計算得出SPV及dDown。 SPV=SAPinsp-SAPexpir dDown=SAPapnea-SAPexpir 3 收縮壓變異(SPV)及其差值(dDown)4 收縮壓呼吸變異試驗(RSVT) 機(jī)械通氣患者采用壓力控制通氣模式，當(dāng)吸氣壓為10、20、30

18、 cm H2O時，由于收縮壓隨吸氣壓增加而降低。通過有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測獲得動脈壓波形，分別記錄收縮壓最小值(SAPminl、SAPmin2、SAPmin3)，除了以相應(yīng)的吸氣壓得到SAPminl10、SAPmin220、SAPmin330外，計算3點最適合的直線斜率5 中心靜脈壓變異(Cvci) Westphal等首先提出，機(jī)械通氣引起腔靜脈直徑變化也會導(dǎo)致CVP的變化，吸氣時SVC下降、CVP也下降，因此提出公式: Cvci()=(CVPpexp)一CVPpins)CVPpexp100 CVPpexp為呼氣末中心靜脈壓，CVPpins為吸氣末中心靜脈壓。 研究發(fā)現(xiàn)Cvci與PPV具有較高的一致性

19、(r=076)，并推薦把5作為臨界值。上述參數(shù)參考值 通過Cavallaro等匯總的近幾年研究資料可以看出，各項指標(biāo)大概的臨界值范圍是：SVV為10左右，SPV為810 mm Hg，dDown為5 mm Hg，PPV為1013，RSVT為一02一05 mm Hgcm H20。也有文獻(xiàn)認(rèn)為SVV和PPV沒有判別對液體負(fù)荷無反應(yīng)患者的界值Cavallaro FFunctional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsivenessMinerva Anestesiol，2008，74(4)：12335動態(tài)指標(biāo)對比 動態(tài)

20、指標(biāo)Svv spv ppv rsvt敏感性及特異性均優(yōu)于壓力性指標(biāo)，其中PPV及dDown的預(yù)測價值最高1。PPV為容量不足的早期指標(biāo)2。 SPV預(yù)測價值次于PPV及dDown3，可能與SPV不能反映SV情況并受胸腔內(nèi)大動脈壓力的影響。 Svv雖是直接測量心排血量，但敏感性較差，可能與脈搏形態(tài)分析測量方法有關(guān)3。 RSVT試驗的敏感性與PPV相似，高于dDown、SPV和SVV方法4。1 Cavallaro FFunctional hemodynamic monitoring and dynamic indices of fluid responsivenessMinerva Anestesi

21、ol，2008，74(4)：123352 Renner JStroke volume variation during hemorrhage and after fluid loading；impact of different tidal volumesActs Anaesthesiol Seand，2007，51(5)：5385443 Preisman SPredicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery functional haemodynamie parameters including the

22、 respiratory systolic variation test and static preload indicatorsBr J Anaesth，2005，95(6)：7467554Preisman SPredicting fluid responsiveness in patients undergoing cardiac surgery：functional hemodynamic parametersincluding the respiratory systolic variation test and static preload indiestorsBr J Anaes

23、th，2005，95(6)；746755(四)機(jī)械通氣容量動態(tài)指標(biāo)局限 （1） SVV、SPV、PPV，RSVT只能用于 心律規(guī)整 和機(jī)械通氣資助模式。 Monnet等和Heenen等證實自主呼吸時PPV監(jiān)測價值不如PCWP。 Perner發(fā)現(xiàn)膿毒性休克用壓力支持模式時SVV沒有預(yù)測價值。 （2）機(jī)械通氣潮氣量對SW、SPV、PPV有影響。 DeBacker等發(fā)現(xiàn)，Vt8 mlkg時PPV預(yù)測價值高，12為擴(kuò)容治療臨 界值，V8 mlkg時，PPV敏感性降低，臨界值也變?yōu)?。 RennerVt5mlkgSVV對容量負(fù)荷不敏感，在1015時SW最敏感。 （3）無法判斷血容量是否過多 Fujita

24、研究發(fā)現(xiàn)低血容量狀態(tài)SVV、SPV和PPV較基礎(chǔ)值顯著升高， 在高血容量狀態(tài)下則無變化，說明了不能用來判斷血容量是否過多 （4）血管活性藥物影響（SVR及血液再分布）相關(guān)研究VieillardBaron對66例機(jī)械通氣SshocK患者的研究顯示，SVC塌陷指數(shù)大于36作為對容量負(fù)荷有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性90，特異性100.Feissel研究Sshock患者機(jī)械通氣時IVC直徑呼吸變異率和IVC膨脹指數(shù)預(yù)測擴(kuò)容效果準(zhǔn)確。18是治療有或無反應(yīng)的界值，它與CI正相關(guān)。Schefold研究吸氣末和呼氣末下腔靜脈直徑(IVC)與氧合指數(shù)(PaO2Fi02)、ITBV、EVLW等明顯相關(guān)，但是預(yù)測肺水腫的價

25、值遠(yuǎn)不如EVLW，且右心功能不全和高PEEP均會降低IVC的預(yù)測價值。1 主動脈峰值血流速變異率Peak: 用TEE從左室流出道水平測得的吸氣時主動脈內(nèi)最大峰值血流速和呼氣時最小峰值血流速之差與兩者平均值的比率Peak =(Vpeakmax -Vpeakmin) (Vpeakmax+Vpeakmin)2100。 (Vpeakmax和Vpeakmin。分別表示最大和最小峰值血流速)：（四）其他 對19例左室收縮功能正常的需機(jī)械通氣的感染性休克患者的研究顯示，Peak是預(yù)測該類患者擴(kuò)容治療后血流動力學(xué)效應(yīng)的準(zhǔn)確指標(biāo)。以12為界值區(qū)分?jǐn)U容有反應(yīng)和無反應(yīng)，敏感度100，特異度89。擴(kuò)容有反應(yīng)者的APe

26、ak較無反應(yīng)者高，APeak越高，擴(kuò)容后CI增加也越多2 容量負(fù)荷試驗之抬高下肢可快速增加回心血流量150-300ml，起到擴(kuò)容作用，同時檢測循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，評價容量和預(yù)測液體治療反應(yīng)。方法：仰臥位，下肢太高45度，持續(xù)4min最新meta分析METHODS: MEDLINE, EMBASE and the Cochrane Database of Systematic Reviews were screened. Nine articles including a total of 353 patients were included in the final analysis 95%CIsensitivity89.4%84.