麻醉科管理制度守則

1、YWC-GZZD-074麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度及流程制定日期：年月日修訂日期：年月曰一、麻醉科醫(yī)師分級授權專業(yè)技術依據(jù)1麻醉科患者病情分級：參照美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA病情分級標準：IVI級和三甲評審 標準實施細則相關要求，麻醉科患者病情分級標準為：P1：患者心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官或系統(tǒng)無器質性病變；P2:有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段；P3:有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段，患者生活尚能自理；P4:有嚴重系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段，患者生活不能自理；P5:存在嚴重影響生命的風險因素，預期生命難以維持24小時。P6:確診腦死亡，擬實施臟器移植患者。2、臨床

2、麻醉操作技術與麻醉分級：依據(jù)麻醉科基本操作技術難易與風險程度，將臨床麻醉操 作技術與手術麻醉分為三級：A1 :基礎麻醉、低位椎管內麻醉、神經阻滯麻醉及相應的監(jiān)測技術；常規(guī)液體治療與管理；圍 手術期輸血管理與一般手術麻醉患者病情評估。A2:下胸段椎管內麻醉；一般性氣管內插管全身麻醉；心肺腦復蘇；有創(chuàng)血管穿刺及監(jiān)測技術、 床旁超聲技術、控制性降壓、低溫麻醉管理等。A3 Mallampatilll 級以是困難氣道處理、BMI大于30以上肥胖患者手術麻醉；心臟大血管手 術；顱內動脈瘤、巨大腦膜瘤、腦干等高風險顱腦手術；腎上腺手術；多發(fā)嚴重創(chuàng)傷、休克、高位 頸髓、器官移植、高齡病人、新生兒等特殊或危重手

3、術麻醉管理。3、麻醉科鎮(zhèn)痛技術與管理分級：依據(jù)麻醉科臨床鎮(zhèn)痛患者病情與主要技術風險程度，將麻醉 科醫(yī)師鎮(zhèn)痛治療技術分為四級：A1、一般性術后鎮(zhèn)痛管理包括日常手術后鎮(zhèn)痛泵應用與管理、病房一般晚期鎮(zhèn)痛會診、常見慢性疼痛藥物治療和日常門診舒適化無痛治療技術等。A2、麻醉患者病情評估P3級及以上患者術后鎮(zhèn)痛、晚期癌痛三級方案確定與指導、神經阻滯 鎮(zhèn)痛治療、一般性微創(chuàng)介入疼痛治療和特殊患者的門診無痛治療。A3疑難危重手術患者術后鎮(zhèn)痛、椎管微創(chuàng)介入疼痛治療、惡性病理性癌痛治療及患者病情評 估P3級以上的無痛治療技術。A4新引進的鎮(zhèn)痛藥物臨床觀察、新開展的鎮(zhèn)痛技術與鎮(zhèn)痛治療相關的科研設計與實施指導。4、新手

4、術與麻醉技術：依據(jù)手術相關科室與麻醉科科研管理相關規(guī)定，匯總既往相關手術麻 醉風險與臨床倫理評估要求，參照河北省手術分級標準，將新手術與麻醉技術分為三級：A1、院內新開展的河北省手術分級標準目錄內手術，無需特殊麻醉技術項目。A2、院內新開展的河北省手術分級標準目錄內手術，需要新的麻醉技術與藥物為保障； 麻醉科新藥物與技術的引進；現(xiàn)有麻醉技術與管理的更新等。A3手術相關科室及麻醉科醫(yī)師獲得的省級以上手術、麻醉科研課題，預期為國內領先的技術項目或需要國際論文登記的項目，需要保存嚴格的麻醉操作與管理監(jiān)測原始數(shù)據(jù)者。二、麻醉科醫(yī)師的級別所有麻醉醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。 依據(jù)其衛(wèi)生技術資格、 院聘

5、技術職務及從事相應技 術崗位工作的年限等，確定麻醉醫(yī)師的級別。1、住院醫(yī)師（1）低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內；（2）高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以上；2、主治醫(yī)師（1）低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以內；（2）高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作 3年以上；3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務 3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位任務 3年以上者。4、主任醫(yī)師三、麻醉科醫(yī)師的技術權限1低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可展開 P12級病人的麻醉如神經阻滯麻醉、低位椎 管內麻醉及部分全麻，氣管插管術等。2、高年資

6、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下可展開 P2-3 級病人的麻醉、二三級手術麻醉。 初步熟 悉心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手 術麻醉，多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病 人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇等。3、低年資主治醫(yī)師：可獨立展開 P2-3 級手術病人的麻醉、二三級手術麻醉。在上級醫(yī)師指導 下初步掌握心臟、大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、龐大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉， 腎上腺手術麻醉， 多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉， 休克病人麻醉， 高位頸髓手術麻醉

7、， 器官移植手術麻醉， 高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復 蘇等。指導住院醫(yī)師完成 A1級疼痛診療與新技術項目。4、高年資主治醫(yī)師：可獨立展開 P34 級手術病人的麻醉、三四級手術麻醉。熟練掌握心臟、 大血管手術麻醉，顱內動脈瘤手術麻醉、巨大腦膜瘤手術麻醉，腦干手術麻醉，腎上腺手術麻醉， 多發(fā)嚴重創(chuàng)傷手術麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術麻醉，器官移植手術麻醉，高齡病人麻醉， 新生兒麻醉，支氣管內麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術，心肺腦復蘇。獨立 完成A2級疼痛診療與新技術項目。5、低年資副主任醫(yī)師：可獨立完成 P4級及以上病人

8、的麻醉；指導或獨立完成 A3級疼痛診療 與新技術項目。6、高年資副主任醫(yī)師：指導下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疑 難疼痛患者的診治等。7、主任醫(yī)師：指導各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疑難疼痛病 人診治，開展省級以上新項目、極高風險手術麻醉等。四、麻醉技術等級審批程序1、一般性麻醉技術實施由科主任或科主任指定高資主治醫(yī)以上麻醉醫(yī)師安排常規(guī)手術的主麻、 副麻名單，確保醫(yī)師級別與手術分類相對應，簽字生效。原則上，不同意越級手術。特殊狀況下可 以同意，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導。2、特殊麻醉技術與管理審批：手術麻醉審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及

9、不同狀況、 不同類別手術的審批權限。所有手術須由科主任審批，科主任的書面簽字應落實在手術通知單的審 批經過欄目中。（1）高度風險麻醉：高度風險麻醉是指科主任認定的存在高度風險的任何級別的手術。須經 科內討論，科主任簽字同意后報醫(yī)務處，由醫(yī)務處決議自行審批或提交業(yè)務副院長審批，獲準后， 由科主任指定的醫(yī)師負責實施。（2）急診手術麻醉：預期手術的麻醉級別在值班醫(yī)生麻醉權限級別內時，可施行麻醉。若屬 高風險或預期麻醉超出自己麻醉權限級別時，應緊急報告科主任。但在需緊急搶救生命的狀況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術麻醉時期， 值班醫(yī)生在不違背醫(yī)療原則的前提下， 有權、也必須 按詳細狀況主持其以為合理

10、的搶救，不得延誤搶救時機。（3） 新技術、新項目：一般的新技術、新項目須經科內討論，同時按照河北工程大學附屬醫(yī) 院的相關程序進行審批備案。五、麻醉醫(yī)師資格分級授權程序1、麻醉醫(yī)師可獨立承擔麻醉時或麻醉醫(yī)師根據(jù)前述有關條款需晉級承擔上一級麻醉時，應當根據(jù)自己的資歷、實際技術水平和操作能力等情況，書寫述職報告，填寫“河北工程大學附屬醫(yī)院麻醉醫(yī)師定期能力評價與再授權表”，交本科室主任；2、科主任組織在科內對其技術能力討論評價考核合格后，提交醫(yī)務處；3、醫(yī)務處復核認定后，提交醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會討論通過；4、醫(yī)療質量管理委員會簽批授權，醫(yī)務處備案。六、監(jiān)督管理1、醫(yī)務處履行相應的管理、監(jiān)督、檢查職責

11、；2、按照本制度與程序對麻醉醫(yī)師資格分級授權進行準入和動態(tài)管理；3、定期檢查執(zhí)行情況，其檢查結果將納入科醫(yī)療質量績效考核項目中；4、對違反本制度超權限麻醉的醫(yī)師和責任人一經查實，將追究科室負責人的責任，并按照醫(yī) 院的相關規(guī)定處理，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔相應的法律和經濟賠償責任YWC-GZZD-075麻醉術前術后訪視制度制定日期：年月日修訂日期：年月曰一、麻醉術前訪視制度：1麻醉醫(yī)師應于術前一日訪視病人，做好相應麻醉前準備工作。2、麻醉前訪視內容：(1) 了解病史，包括：現(xiàn)病史、既往史及個人史、麻醉手術史、食物藥物過敏史等。 體格檢查，包括：血壓、心率、呼吸、體溫、體重，身高、AS

12、A分級等。實驗室檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化、凝血功能、血氣分析等。特殊檢查：包括：心電圖、超聲心動圖、Holter、通氣功能、X光、MR、CT等。與有創(chuàng)操作，氣管插管等操作相關的檢查：如脊柱形態(tài)，病變，有無義齒，門齒是否完整， 頸部活動度，張口度等。了解病人的精神狀態(tài)和對麻醉的特殊要求，做出相關溝通與解釋。麻醉前用藥：如鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿藥、抗組胺藥等。3、評估病人整體狀態(tài)并結合擬行術式進行麻醉方案設計，對病人接受本次麻醉和手術的耐受 程度進行綜合分析和評價，確定ASA分級，并對麻醉實施過程中可能出現(xiàn)的意外和并發(fā)癥提出針對 性解決方案。4、準備與麻醉實施相關的藥物和器械。5、針對術前

13、準備不完善，麻醉實施有困難或危險時，應與主管醫(yī)師、上級麻醉醫(yī)師共同協(xié)商 解決，必要時應向醫(yī)院主管部門匯報。6、填寫麻醉前病情評估記錄單，內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般 情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉 中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。7、與患者或其委托代理人 解釋麻醉相關風險，共同在麻醉知情同意書上簽名。二、麻醉術后訪視制度：1、對于麻醉后患者應在術后24小時內進行隨訪，主要了解麻醉恢復情況，及有無麻醉相關并發(fā)癥，同時對患者呼吸、循環(huán)、神經、消化和泌尿系統(tǒng)進行逐項觀察和檢查并記錄隨訪結果。2、認真填寫

14、麻醉總結及術后訪視記錄單，如有特殊情況應詳細記錄。3、如發(fā)現(xiàn)麻醉相關并發(fā)癥，應會同主管醫(yī)師共同分析處理，且隨訪至病情痊愈；發(fā)生嚴重并 發(fā)癥時，應及時匯報科主任。4、如發(fā)生麻醉意外、事故等，應分析病情，協(xié)同處理，必要時請相關科室會診討論并向醫(yī)務 處報告。5、搜集積累臨床麻醉相關資料，總結經驗、教訓。YWC-GZZD-076麻醉科患者知情同意管理制度制定日期：年月日修訂日期：年月曰為維護醫(yī)患雙方合法權益,不斷提高醫(yī)療質量安全管理水平，依據(jù)醫(yī)療機構管理條例、執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法、侵權責任法等相關法律法規(guī)和我院患者知情同意告知制度的要求 ，結合麻醉 科實際情況，修訂本制度。1患者知情同意既是患者對病情嚴重程度

15、、診療手術、麻醉方案、麻醉風險等真實情況有了 解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。2、麻醉前麻醉科醫(yī)師必須向患者或委托人交待病情及麻醉診療方案，重點說明麻醉方法的合理性和必要性，并就術前注意事項、麻醉方式、麻醉相關的有創(chuàng)操作和可能發(fā)生的意外與并發(fā)癥、 術后鎮(zhèn)痛的利弊和其他可供選擇的方案，向患者或委托人做詳細交待。有關風險交待時，決不能回避可能發(fā)生或存在的（包括潛在的）危險性，取得患者或委托人的理解，同意擬采用的麻醉方案、相關操作與治療，并簽署麻醉知情同意書。3、麻醉知情同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向患者或委托人告知擬施麻醉的相關情況，并 由患者或委托人簽署是否同意麻醉意

16、見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、病 區(qū)、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式、患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況、 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測、麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者或委托人簽署意見 并簽名，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期與時間，并將麻醉知情同意書存放在病歷中。4、由患者本人或其監(jiān)護人、委托代理人行使知情同意權，對不具備自主行為能力的患者，應 由符合相關法律規(guī)定的人員代為行使知情同意權。5、對急診、危重患者，需實施搶救性手術（有創(chuàng)診療或使用輸血、血液制品）的麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內到達，而病情可能危及患者生命安全

17、時，應緊急請示報告科主任，并報醫(yī)務處或總值班批準。6、為保障患者安全所進行的有痛苦的或有一定危險的操作（如控制性低血壓、人工低溫、中心靜脈穿刺置管、動脈穿刺置管等），在術前也要向患者或委托人做好解釋交待， 說明診療項目的 必要性、所存在的痛苦和危險性，體現(xiàn)在麻醉知情同意書中，可不單獨簽字，但不能回避可能會出現(xiàn)的危險情況，也不能不切實際的夸大其危險性。7、麻醉知情同意的告知地點包括患者床旁、患者所在科室的醫(yī)師辦公室或其他院內場所。術 中突發(fā)事件的告知可與手術科室醫(yī)師共同完成，告知次數(shù)和時間依據(jù)實際情況靈活確定。告知內容 必須具備充分性、合理性和必要性，并將有關告知內容記錄在 麻醉前病情評估記錄單

18、或/和麻 醉知情同意書中。YWC-GZZD-077麻醉中意外和并發(fā)癥處理管理制度制定日期：年月日修訂日期：年月曰一、急救工作啟動流程1先期處理發(fā)生急救病例時主麻和/或輔麻必須在第一時間遵照各項應急預案 （見附件1）進行即時的應 急處理，并及時向上級醫(yī)師匯報情況，請求幫助。2信息報告和通報一旦發(fā)生急救病例，上級醫(yī)師必須在接報后第一時間趕往急救現(xiàn)場。 上級醫(yī)師無法立即趕到的， 必須先通過電話了解情況，指導工作。3、應急響應一旦發(fā)生先期處理仍不能控制的緊急情況，上級醫(yī)師和 / 或科主任必須到場支援搶救。凡手術 診療團隊均有義務主動參與急救工作，并服從科室調配。4、指揮與協(xié)調 由科主任或現(xiàn)場最高級別醫(yī)

19、師統(tǒng)一指揮、協(xié)調相關事宜。主要包括：指揮現(xiàn)場急救工作；組織協(xié)調相關科室如呼吸科、心內科等共同參與搶救；組織適當人員提供應急保障，調度各方應急資源；與相關手術科室做好溝通、交流工作，保持現(xiàn)場穩(wěn)定；必要時與患者家屬做好知情解釋及溝通安撫工作；及時向科室領導報告急救工作進展情況；5、急救結束急救工作結束， 或者相關危險因素消除， 患者生命體征平穩(wěn)后， 由現(xiàn)場最高級別醫(yī)師宣布解除 應急狀態(tài)，轉入常態(tài)工作。6、善后處理麻醉醫(yī)師必須與相關手術科室協(xié)商，妥善安置患者去向，如各科監(jiān)護病房或ICU;盡可能保證患者獲得必要的監(jiān)護及進一步支持治療；跟蹤隨訪患者的轉歸及預后，收集急救病例的所有資料。7、回顧、學習和進

20、步 責任麻醉醫(yī)師應收集、整理的所有病史資料，于病例討論會上匯報病史，探討可能的發(fā)生 原因，分析整個治療急救過程，總結該病例診治過程中的經驗和教訓，提出進一步改進 的措施，以利于全科人員的共同提高。二、本常規(guī)所稱急救病例是指突然發(fā)生，造成或者可能造成患者生命危險或嚴重損傷的緊急事件， 包括：過敏反應，局麻藥中毒，心跳呼吸驟停，惡性高熱，急性肺栓塞，困難氣道，嚴重心率 失常等。三、上述各類急救病例往往是相互交叉和關聯(lián)的，某類急救病例可能和其他類別的事件同時發(fā)生， 或引發(fā)次生、衍生事件，應當具體分析，統(tǒng)籌應對。四、本常規(guī)適用于本科各類擇期、 急診手術的圍麻期急救病例， 指導所有麻醉科工作人員參與急救

21、 應對工作。附件 1YWC-GZZD-078麻醉恢復室（PACU管理制度制定日期：年月日修訂日期：年月曰一、麻醉恢復室是手術麻醉病人手術麻醉結束， 麻醉作用尚未消失前由麻醉科、手術部集中監(jiān)護治療的重要場所。是提高圍術期醫(yī)療質量安全管理水平，提升手術床位使用效率，降低手術、麻醉后并發(fā)癥的重要管理措施。是等級醫(yī)院評審中麻醉科的核心條款。二、我院麻醉恢復室位于醫(yī)院12層手術間外，設移動床位2張，必要時可增加至3張。配備 相應的麻醉機、監(jiān)護儀與醫(yī)療辦公設備。三、麻醉恢復室由麻醉科和手術部負責運行管理。 醫(yī)療由麻醉科麻醉醫(yī)師輪流負責管理； 護理 由手術室指定1名專職護士負責管理。鑒于麻醉恢復室人員安排情況，時間安排以日間為主，一般 為 8： 00-18:00 時。四、麻醉恢復室收治指征：1、所有全身麻醉手術病人，術前沒有嚴重并存疾病，手術過程沒有明顯并發(fā)癥，不具備術后 ICU監(jiān)護指征者。2、椎管內麻醉手術時間在2小時以內；手術麻醉過程有顯著的呼吸循環(huán)波動者；術前存在顯 著的并存疾病，不具有ICU監(jiān)護指征者。3、65歲以上老年、14歲以下小兒，輔助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛麻醉未清醒或并存顯著內科疾病，呼吸循環(huán) 指征不平穩(wěn)者。4、麻醉期間發(fā)生低體溫、顯著低氧血癥、嚴重過敏反應等手術麻醉并發(fā)癥和一般性手術意外 情況，又不符合ICU監(jiān)護指征者。五、麻醉恢復室管理流程：1、麻醉醫(yī)