門診病歷書寫規(guī)范 (2)PPT

1、關(guān)于門診病歷書寫規(guī)范 (2)第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月質(zhì)量+服務(wù)醫(yī)院競爭力第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療質(zhì)量，永恒不變的話題第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)生工作站進(jìn)院出院第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月就診檢查、治療門診醫(yī)療文書第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門（急）診病歷書寫基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療經(jīng)過的記錄，應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。門診病歷是處理醫(yī)療相關(guān)問題的重要依據(jù)。門（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記

2、錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。門（急）診病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門（急）診病歷書寫基本要求實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽屬名字和時(shí)間。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)

3、在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書寫時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門（急）診病歷書寫分類首診記錄：首診記錄指患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為首次就診，內(nèi)容主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)診記錄患者所就診疾病在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌瑢？凭驮\。主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)記錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化，藥物反

4、應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。對三次復(fù)診仍未明確診斷者，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)請上級醫(yī)師會診或收住院治療。第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月留觀記錄應(yīng)在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由相關(guān)醫(yī)師書寫。第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月?lián)尵然颊卟v記錄對急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間、病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見等；應(yīng)簡要記錄搶救

5、過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實(shí)情況、療效等，會診醫(yī)師應(yīng)自行書寫會診搶救意見并簽名；記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應(yīng)簽名。第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，確切的死亡時(shí)間記錄到時(shí)、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門急診病歷重點(diǎn)要求一般項(xiàng)目病史采集體格檢查輔助檢查診斷處理第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月一般項(xiàng)目

6、門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整，包括姓名、性別、年齡（歲）、職業(yè)、住址等。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月病史采集主訴現(xiàn)病史既往史第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴主要癥狀或體征+時(shí)間不超過20字能產(chǎn)生第一診斷第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月現(xiàn)病史簡明扼要記錄發(fā)病情況發(fā)病時(shí)間要與主訴時(shí)間相符主要癥狀的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、緩解的方法；伴發(fā)癥狀；診治過程和療效；第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月既往史特殊即往病史與本次病變有關(guān)的病史無特殊需注明第十八張

7、，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月體格檢查詳盡記錄病變的陽性體征（包括部位、大小、性質(zhì)、形狀、邊緣、與周圍組織的關(guān)系、活動度等）與本病有鑒別意義的陰性體征第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無報(bào)告單等。第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷按規(guī)范書寫診斷病名不用癥狀代替診斷按主要診斷、次要診斷排列未明確診斷，應(yīng)在病名后加“？”符號，盡量避免用“待查”、“待診”第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處理詳細(xì)記錄處理意見（

8、包括必要的輔助檢查等）；處理過程、處理效果；藥物治療（藥名、劑型、劑量、用法）；對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明，必要時(shí)可要求患者簽名。處理后注意事項(xiàng)等；第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月簽名全名；字體清楚，易辨認(rèn)；試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱 門 (急) 診 病 歷首頁 姓名 性別 年齡 民 族 婚 否 工作單位（住址）： 職業(yè)： 藥物過敏史： 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 主訴： 現(xiàn)病史（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、伴發(fā)癥狀、診治經(jīng)過等）： 既往史 ： 體檢（陽性體征及必要

9、的陰性體征）： 輔助檢查結(jié)果： 初步診斷： 治療意見： 醫(yī)師簽名: 共頁 第1頁第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 名 稱門（急）診 病 歷 續(xù) 頁 科別： 初、復(fù)診 時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 共頁 第頁第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書特殊檢查、特殊治療知情同意書門（急）診手術(shù)知情同意書第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊檢查、特殊治療知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： 1、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； 2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)

10、的檢查和治療； 3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療； 4、收費(fèi)可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月知情同意書可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或“已與患者談話，拒絕行檢查（或治療）”，然后書寫處理意見。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或手術(shù)登記本上登記。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、處方書寫基本規(guī)范1、處方是患者用藥憑證的醫(yī)療文書，須由注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開具。2、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷

11、記載相一致。3、麻醉藥品和精神藥品應(yīng)在取得麻醉藥品和精神藥品簽字權(quán)之后方可開具。4、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、處方書寫基本規(guī)范5、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，禁用商品名，藥品縮寫名稱或代號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫(yī)囑”、 “自用”等含糊不清的用語。6、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒應(yīng)當(dāng)填寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。7、西藥和中成藥要分別開具處方，液體與藥品要分開開具處方，每張?zhí)幏讲坏贸^五種，中

12、藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二、處方書寫基本規(guī)范8、藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。劑量應(yīng)當(dāng)使用法定劑量單位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、納克（ng）為單位；容量以升(L)、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）。9、規(guī)定必須做皮試的藥品，處方醫(yī)師必須注明過敏實(shí)驗(yàn)以及結(jié)果的判定。10、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月處方格式1.急診處方箋2.麻醉、第一類精神藥品處方箋3. 第二類精神藥品處方箋4. 處方箋（普通處方箋）5. 兒科處方箋6.醫(yī)保處方箋第三十二張，PP

13、T共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 急 診 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱急診處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 麻 、 精 一 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱麻醉、第一類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 患者身份證號 代辦人姓名 代辦人身份證號 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配

14、 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 精 二 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱第二類精神藥品處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 第三十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱處 方 箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥

15、費(fèi): 元 角 分 第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月費(fèi)別 自費(fèi) 公費(fèi) 保險(xiǎn) 其他 兒 科 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱兒科處方箋 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角 分 第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月醫(yī)療證編號 普 通 處方/ ID號：XXXXXX 機(jī)構(gòu)名稱醫(yī)保處方箋（正/副聯(lián)） 姓名 性別 年齡 科別 病房 床號 診斷 門診號/住院號： 工作單位 R 當(dāng) 日 有 效 醫(yī) 師 （簽章） 年 月 日 審核 調(diào)配 核對 發(fā)藥 藥費(fèi): 元 角

16、 分 第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門診處方存在的主要問題1、處方超量問題：普通處方超過7日量未注明原因及天數(shù)，醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定，處方超量請?jiān)谂R床診斷后注明原因及天數(shù)。2、用法用量書寫不清，因藥劑人員需要將用法用量填寫在交給患者的藥物清單上，請醫(yī)師務(wù)必將藥物用法用量書寫正確清楚。3、個(gè)別電子處方醫(yī)師忘記手寫簽名。4、醫(yī)師打印出處方后如需修改，請修改后重新打印處方，不要在原處分上修改或添加藥物。5、存在缺項(xiàng)：主要是費(fèi)別，請醫(yī)師在費(fèi)別欄中打印“自費(fèi)”。6、個(gè)別電子處方使用英文代號。7、普通處方規(guī)格數(shù)量缺項(xiàng)，主要缺少“片、粒、合、支”等數(shù)量單位。第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2

17、022年6月山東省病歷書寫基本規(guī)范2010年版門（急）診病歷的書寫要求及格式初診病歷復(fù)診病歷電子病歷 第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月初診病歷：病歷書寫原則增加了“規(guī)范”二字，即由“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整”改為“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”。門急診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水圓珠筆書寫。 病歷記錄時(shí)間：按24小時(shí)制記錄，危急重癥患者記錄到分鐘?，F(xiàn)病史：確切記錄患者此次就診的主要病史，要重點(diǎn)突出（包括本次患病的起病日期時(shí)間、主要癥狀、他院診治情況及療效等）。 取消了個(gè)人史、家族史。體格檢查：重點(diǎn)記錄陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。診斷或初步診斷：如暫不明確，可在疾病名稱后標(biāo)注“？”。 第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月復(fù)診病歷：患者每次就診均應(yīng)書寫門診記錄。第一次在某科就診按初診病歷記錄要求；隨診、復(fù)診、取藥的門診記錄按復(fù)診病歷記錄要求。法定傳染病，應(yīng)注明疫情報(bào)告情況。 門診3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會診，或收入住院診治，盡快解決診斷與治療的問題。凡請示上級醫(yī)師的事項(xiàng)、上級醫(yī)師的診查過程或指示，均應(yīng)記錄在病歷中。 第四