2021年AHA-ACC心臟瓣膜病管理指南解讀

1、 3/32021年AHA-ACC心臟瓣膜病管理指南解讀 2014年AHA/ACC心臟瓣膜病管理指南解讀 ：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院劉慶榮吳永健 隨著經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化，老年型鈣化性主動脈瓣疾?。–AVD）的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，成為僅次于冠心病和高血壓的心血管疾病。我國一項回顧性非隨機研究分析提示50歲以上的的中老年患者主動脈瓣鈣化(AVC)的發(fā)病率達49.38。隨著人口的老齡化，鈣化性主動脈瓣狹窄（CAS）的發(fā)病率增加，即將成為我國瓣膜病的首要病因。 主動脈瓣狹窄（AS）的有效治療治療方式曾經(jīng)只有采取外科主動脈瓣置換術，由于常規(guī)外科手術風險高，創(chuàng)傷大，需要體外循環(huán)，而且大部分患者因年齡

2、，左室功能及其他并發(fā)癥而不得不放棄手術治療。2002年法國的Criber教授首次報道采用介入方法經(jīng)導管置入人工主動脈瓣膜（TAVI）的新技術。為不能行外科換瓣手術的嚴重AS患者的帶來了新的治療方式。此后十幾年來，經(jīng)驗的累積和器械的改良，不斷推進TAVI技術的發(fā)展，目前在近40個國家的500多個心臟中心相繼開展，目前已完成90000例。 ACC和AHA在2006年8月刊發(fā)的心瓣膜疾病治療指南（2006修訂版），包含了心臟瓣膜病的最新研究進展，疾病的臨床診斷與治療等。2012年8月歐洲心臟病學會（ESC）年會時，首次由ESC和歐洲心胸外科協(xié)會（EACTS）共同制定完成的心臟瓣膜病管理指南發(fā)布，指南

3、首次明確了TAVI指征，著重介入醫(yī)師和外科醫(yī)師共同參與適應癥評估，選擇最優(yōu)干預手段。2014年3月3日美國心臟協(xié)會和美國心臟病學會（AHA/ACC）專家協(xié)同美國胸外科協(xié)會（AATS）、美國超聲心動圖學會（ASE）、美國心血管造影和介入?yún)f(xié)會（SCAI）、美國心血管麻醉師協(xié)會（SCA）和美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）等協(xié)會專家共同完成并發(fā)布了2014年心臟瓣膜病患者管理指南及執(zhí)行 以前瓣膜病只能通過外科行瓣膜置換手術治療，而現(xiàn)在不能耐受外科手術或是恐懼手術的患者可以經(jīng)導管置入人工主動脈瓣膜，這就要求術前由介入醫(yī)師、心血管影像醫(yī)師、心血管外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、心臟超生醫(yī)師及護士等人員組成的團隊，術前充分

4、的對瓣膜病變進行評估，討論，選擇最優(yōu)的干預方式（修補/置換，外科手術/介入手術）。 隨著TAVI的發(fā)展，越來越多的主動脈瓣狹窄可以通過介入治療，這就需要一個心臟中心來共同完成對患者瓣膜病變的診斷，評估，干預治療及術后管理，期間許多工作需要由心內、心外科協(xié)同完成，此時更加突顯建立心臟瓣膜團隊的重要性。 （2）對瓣膜病進行動態(tài)分期，便于更好的了解瓣膜病的進展并進行不同時期的干預。 新版指南依據(jù)瓣膜血流動力學改變及其結局和相關癥狀，瓣膜的形態(tài)改變對心臟瓣膜病進行分期，不同分期采取不同的治療方式。指南將瓣膜疾病分為A、B、C、D四期，分別是危險期、進展期、無癥狀重度病變期和有癥狀重度病變期。對瓣膜病分

5、期劃分更為細致，部分疾病分期還會有亞分期。（見表1） 新指南更加關注瓣膜病的的動態(tài)發(fā)展，相比2012年的歐洲指南要求無癥狀的重度二尖瓣反流（MR）患者應在出現(xiàn)肺動脈高壓或左房擴大之后行外科修復治療，b類推薦，新指南強調在瓣膜病發(fā)展的早期即進行不同的治療，盡早手術干預治療。研究顯示二尖瓣修補術后的耐受性好，在出現(xiàn)肺動脈高壓或左室擴張之前施行手術治療，患者更加受益。因此，新指南指出當左室處于代償期時即EF 60、LV40mm且無癥狀的重度MR患者（C1期），如果瓣膜可修補（成功修補、無殘留MR的可能性95）、預期手術死亡率很低（1），進行早期干預 手術也是合適的（a類推薦，B級證據(jù)）。 2012年

6、 ESC指南與新指南均推薦對有癥狀的重度瓣膜病變患者行手術治療，但是對于無癥狀的重度狹窄患者的治療推薦卻存在一定的差異，例如無癥狀重度主動脈瓣狹窄，2012年ESC指南的要求是主動脈瓣血流速度5.5m/s ，新指南的推薦是5m/s，行主動脈瓣置換術（AVR）。外科瓣膜置換手術仍是瓣膜病治療的首選，但是當患者因手術風險而不能接受外科手術時，2012年ESC指南和新指南均推薦TAVI為手術的的合理替代治療，以期提高患者的生活質量，延長術后生存時間。 2014AHA/ACC指南撰寫聯(lián)合主席來自西雅圖華盛頓大學的Otto教授，她指出在考慮到心臟瓣膜病轉歸，疾病的評估，降低并發(fā)癥及死亡率，改進瓣膜治療的

7、干預方式的情況下，盡早干預病變，以期使患者受益最大化。干預時機應綜合考慮干預的風險和對手術耐受性。 （3）手術風險評估 2014AHA/ACC指南首次增加了手術風險評估，隨著TVT的發(fā)展，需要更準確的評估患者的手術風險，以利于判斷患者是適合外科手術還是TVT。較2012年ESC指南更為細致，該評估在STS評分基礎上增加了身體虛弱程度，術后不能改善的主要受累器官，手術難度等要素，使得手術風險評估更加精確。（見表2） （4）主動脈瓣狹窄（AS）特征及經(jīng)導管治療適應癥 主動脈瓣狹窄的特征描述有如下重要修改： (a)“非常嚴重”的主動脈瓣狹窄定義為主動脈瓣最大流速（Vmax）5 m/s 或平均壓差60

8、mm Hg；(b)有癥狀的重度主動脈瓣狹窄細分為：i.高壓力階差（Vmax 4 m/s 或平均壓差40 mm Hg）；ii.低流速低壓力階差且EF值下降（瓣葉重度鈣化且運動減弱、有效瓣口面積1.0cm2伴Vmax4m/s或平均壓差40mmHg伴EF50，或在多巴酚丁胺負荷下超聲心電圖測得有效瓣口面積1.0cm2）；iii.EF正常的低流速低壓力階差或矛盾性低流速低壓力階差（瓣葉重度鈣化伴運動減弱、有效瓣口面積1.0cm2和Vmax4m/s,或壓差40mmHg、EF 50）。 經(jīng)導管治療適應癥首次擴大： (a)低外科手術風險的極重度AS（IIa級）；(b)無癥狀的重度AS伴運動耐量下降或運動相關

9、的血壓下降（IIa級）；(c)有癥狀的重度AS且EF50的患者，臨床表現(xiàn)，血流動力學和解剖學支持瓣膜狹窄是導致癥狀的因素。 （5）不同時期AS患者手術治療推薦方案 外科主動脈瓣置換手術仍是中低危手術風險患者的首選（推薦級別I級），有外科主動脈瓣置換指征但有手術禁忌的患者，指南推薦TAVI（推薦級別I級）。具有外科手術高風險的患者，TAVI可用于替代外科主動脈瓣置換（推薦級別IIa 級）。有癥狀的重度AS患者的外科手術或TAVI術的過渡治療可采取經(jīng)皮主動脈球囊擴張術做為過渡治療。在治療過程中需要心臟瓣膜團隊的成員協(xié)作，提供最佳治療方案。2014AHA/ACC指南與2012ESC指南異同詳見下表（

10、表3-4）。 （6）二尖瓣反流（MR） 新指南對MR進行再定義。 原發(fā)性MR指瓣膜形態(tài)結構的病理學改變（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌），重度慢性原發(fā)性MR的介入指征仍依據(jù)癥狀、左室功能障礙（EF60和/或LV40mm）。繼發(fā)性MR主要繼發(fā)于左心室功能異常。重度的MR可以考慮介入治療（IIa 級），而中度MR則不考慮（IIb級）。外科手術治療主要限制在心衰癥狀加重，藥物治療后癥狀持續(xù)不緩解的重度患者（心功能NYHA分級-）（IIb級）。 與2012ESC指南相似的是，新指南對慢性重度原發(fā)MR患者（D期），有明顯癥狀（NYHA分級，/），預期壽命較長，外科手術禁忌的患者推薦行經(jīng)導管二尖瓣修補術，對繼發(fā)性MR則未推薦。 2014 AHA/ACC指南將二尖瓣修補列為a級推薦，而歐洲指南為b級。對于瓣膜可修復，預期手術死亡率低的MR患者新指南建議早期干預治療。 總結 2014AHA/ACC新指南和2012歐洲指南都強調團隊合作，建立心臟瓣膜病中心，為患者提供最佳的治療方案。新指南對疾病進行動態(tài)分期，便于更好的指導 對不同時期的瓣膜病變進行外科或介入治療的干預