骨科神經(jīng)病學(xué)PPT

1、關(guān)于骨科神經(jīng)病學(xué)第一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月了解每一神經(jīng)平面的臨床所見(jiàn)脊髓分為若干節(jié)段。神經(jīng)根發(fā)自脊髓的各節(jié)段平面，并與其所發(fā)出的脊髓平面在數(shù)序上互相關(guān)聯(lián)。有8對(duì)頸神經(jīng)、12對(duì)胸神經(jīng)、5對(duì)腰神經(jīng)和5對(duì)骶神經(jīng)。從頸5到胸1的這些節(jié)段支配上肢，胸12到骶4的這些節(jié)段支配下肢，脊髓的這兩部分節(jié)段具有極其重要的臨床意義。病理影響于脊髓和脊神經(jīng)根時(shí)，通常在與受累的特定神經(jīng)平面相應(yīng)的肢體上產(chǎn)生癥狀和體征。因各個(gè)損傷的平面都各有其失神經(jīng)支配的獨(dú)特型式，故往往能準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷定位。第二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 脊髓或神經(jīng)根損傷的共同特點(diǎn)，可以用肢體的運(yùn)動(dòng)力量、感覺(jué)和

2、反射節(jié)段性改變來(lái)說(shuō)明。對(duì)神經(jīng)定位的評(píng)定的完善與否，要依靠有關(guān)皮節(jié)、肌節(jié)和反射的知識(shí)。不同的皮節(jié)（由單一脊髓節(jié)段提供的感覺(jué)區(qū)域）和肌節(jié)（由單一脊髓節(jié)段所支配的肌組）可因神經(jīng)平面的損害，以及因脊髓及其發(fā)出的神經(jīng)根是否是病理?yè)p害而受到影響。通過(guò)對(duì)運(yùn)動(dòng)力量、感覺(jué)和反射的臨床評(píng)定，可以對(duì)損傷的神經(jīng)平面作出正確認(rèn)定。第三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動(dòng)力量 支持運(yùn)動(dòng)力量的沖動(dòng)是由脊髓內(nèi)的長(zhǎng)束徑路和皮質(zhì)脊髓束的特殊徑路所傳遞。神經(jīng)根的阻斷可以使它所屬的肌節(jié)失神經(jīng)支配和麻痹；傳導(dǎo)束的阻斷則引起痙攣性癱瘓。 第四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肌 力 等 級(jí)肌 力 分 級(jí)說(shuō) 明

3、五級(jí)正常在抗地心引力下，能對(duì)抗阻力而完全活動(dòng)關(guān)節(jié)四級(jí)好在抗地心引力下，能對(duì)抗部分阻力而完全活動(dòng)關(guān)節(jié)三級(jí)較好在抗地心引力下，可以活動(dòng)關(guān)節(jié)二級(jí)差不能抗地心引力活動(dòng)關(guān)節(jié)一級(jí)微小可見(jiàn)肌肉輕微收縮，但不能帶動(dòng)關(guān)節(jié)零級(jí)無(wú)肌肉收縮第五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月壓迫神經(jīng)根可以產(chǎn)生肌張力減低，后者可以依據(jù)小兒麻痹癥國(guó)家基金會(huì)后遺癥協(xié)會(huì)所制定，并被美國(guó)和英國(guó)矯形外科學(xué)會(huì)采用的標(biāo)準(zhǔn)作出正確的評(píng)定。掌握肌肉的等級(jí)，最好記?。喝?jí)肌力能抗地心引力下帶動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；三級(jí)以上（四級(jí)、五級(jí)）的肌力可增加肌肉對(duì)抗試驗(yàn)；三級(jí)以下（二級(jí)、一級(jí)、零級(jí)）的肌力不能拮抗地心引力。第六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

4、22年6月反復(fù)定期地檢測(cè)肌力，是確定損傷平面是否有變化，以及是否引起肌肉麻痹或改善的根據(jù)。反復(fù)檢測(cè)肌力的抗阻力有助于判斷是否肌肉容易疲勞，包括肌肉軟弱無(wú)力及神經(jīng)病學(xué)的損害。第七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感 覺(jué)痛覺(jué)和溫覺(jué)是在脊髓丘腦外側(cè)束內(nèi)傳送，而觸覺(jué)是在脊髓丘腦腹側(cè)束中傳送（圖1）。脊髓或神經(jīng)根的病理變化引致輕觸覺(jué)的消失，繼之痛覺(jué)消失。在神經(jīng)根損傷的恢復(fù)期間，痛覺(jué)的恢復(fù)可先于輕觸覺(jué)。這兩種感覺(jué)可以分別測(cè)試，輕觸覺(jué)以棉棒測(cè)試，痛覺(jué)用針尖測(cè)試。第八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)試時(shí)，用針作緩慢的刺戳動(dòng)作，針刺應(yīng)持續(xù)地進(jìn)行，但速度不宜太快。自從可以同時(shí)使

5、用兩只神經(jīng)病學(xué)的針輪器，每側(cè)用一針輪，以便兩側(cè)對(duì)比以后，齒輪樣感覺(jué)檢查器已是評(píng)價(jià)感覺(jué)變化的良好方法。大頭針也可以使用。但不能選用縫針，后者極易損傷病人的表皮。一旦找到有一感覺(jué)缺失區(qū)，則從感覺(jué)減弱的部位到感覺(jué)正常的部位進(jìn)行反復(fù)測(cè)試，可獲得更精確的感覺(jué)缺失區(qū)。感覺(jué)試驗(yàn)在很大程度上依靠主觀的反應(yīng)，需要病人的充分配合。對(duì)感覺(jué)作出評(píng)定后，應(yīng)將其結(jié)果記錄于皮節(jié)圖，如感覺(jué)正常的、過(guò)敏的（增高）、感覺(jué)遲鈍的（減退）、感覺(jué)遲鈍的（改變）、鈍木的（缺乏）等。第九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月反 射 牽張反射弧是由一能反應(yīng)牽張的器官（肌梭）、周?chē)窠?jīng)

6、（軸）、脊髓突觸和肌纖維所組成（圖2）。從大腦傳來(lái)的興奮沿著長(zhǎng)束（上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元）下行以調(diào)節(jié)反射。按照一般規(guī)律，基本反射弧被阻斷的結(jié)果可使反射消失，當(dāng)神經(jīng)根受壓時(shí)，它本身的反應(yīng)強(qiáng)度減低（反射減弱）。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的調(diào)節(jié)控制阻斷時(shí)，最終會(huì)引致過(guò)度的活動(dòng)（反射亢進(jìn)）。第十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月評(píng)價(jià)反射是否正常、亢進(jìn)或減弱，必須以一側(cè)與另一側(cè)作對(duì)比。雙側(cè)對(duì)比可為檢測(cè)反射的任何改變提供直接的、可靠的捷徑；并且是病理的精確診斷所不可缺少的，因?yàn)榉瓷浠钴S的程度是因人而異的。第十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月確定神經(jīng)定位的概念，適用于對(duì)脊髓損傷的估價(jià)、發(fā)育的異常、椎間

7、盤(pán)突出、骨關(guān)節(jié)炎及脊髓本身的病理過(guò)程。所有這些病理過(guò)程都因其對(duì)脊髓及神經(jīng)根的直接影響，而導(dǎo)致肢體上發(fā)生相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)病理學(xué)體征等障礙。應(yīng)注意到脊髓或神經(jīng)根病變與周?chē)窠?jīng)損傷的區(qū)別，反映于運(yùn)動(dòng)力量、感覺(jué)、反射等到神經(jīng)病學(xué)體征的分布的差別。由于每一皮節(jié)和肌節(jié)受支配于某一脊髓平面及周?chē)窠?jīng)，有其各自獨(dú)特的神經(jīng)分布形式。 第十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第 一 部 分 神經(jīng)根損害的神經(jīng)平面第十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月累及上肢的神經(jīng)根損害的評(píng)定 頸椎的病理改變常常反映于上肢。侵襲脊髓本身或從它發(fā)出的神經(jīng)根的問(wèn)題可顯現(xiàn)于上肢。諸如肌肉的無(wú)力或不正常、感覺(jué)的減弱及

8、反射異常；而神經(jīng)癥狀的分布則基于受損的神經(jīng)平面。因此，肢體的全面的神經(jīng)系統(tǒng)測(cè)試有助于對(duì)神經(jīng)平面的任何損害的測(cè)定；同時(shí)，也有助于頸脊髓或其神經(jīng)根起源問(wèn)題的分類(lèi)方面的評(píng)價(jià)。椎第十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下面的診斷性試驗(yàn)可以說(shuō)明上肢神經(jīng)癥狀與頸神經(jīng)根病變之間的關(guān)系。對(duì)于各個(gè)頸髓的神經(jīng)平面，可能通過(guò)上肢的運(yùn)動(dòng)力量、反射和感覺(jué)區(qū)域的測(cè)試，以驗(yàn)證受損水平。第十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單個(gè)神經(jīng)根檢查：頸5胸1 頸5單項(xiàng)的神經(jīng)根試驗(yàn)，它是臨床重要的臂叢的基本組成部分。盡管由于做頸1頸4神經(jīng)根試驗(yàn)很困難，但必須銘記頸4主要是支配橫膈（通過(guò)膈神經(jīng)）。第十七張，PPT

9、共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頸5神經(jīng)平面 肌肉試驗(yàn) 受頸5神經(jīng)支配中最容易檢查的二塊肌肉為三角肌和二頭肌。三角肌幾乎完全由頸5神經(jīng)支配；而二頭肌則同時(shí)被頸5和頸6神經(jīng)支配，評(píng)定頸5神經(jīng)對(duì)二頭肌的支配可能由于這一重疊而稍有模糊。 第十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三角?。侯i5（腋神經(jīng)）三角肌實(shí)際上是由三部分肌肉組成。前三角肌可屈曲肩關(guān)節(jié)，中三角肌可外展肩關(guān)節(jié)，后三角肌則可內(nèi)收肩關(guān)節(jié)；這樣，肩關(guān)節(jié)的三種運(yùn)動(dòng)中以三角肌的外展動(dòng)作最有力。由于三角肌不能單獨(dú)作任何動(dòng)作，而單獨(dú)對(duì)三角肌進(jìn)行評(píng)定是困難的。因此，應(yīng)注意它與外展運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的關(guān)聯(lián)，以及它運(yùn)動(dòng)的最強(qiáng)程度（圖1-2）第十九張

10、，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月主要肩關(guān)節(jié)外展?。▓D1-3） 1. 三角?。ㄖ虚g部分） 頸5、頸6（腋神經(jīng)） 2. 岡上肌 頸5、頸6（肩胛上神經(jīng)）肩關(guān)節(jié)外展第二十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月檢查者站在病人后面并且用手固定肩峰，將穩(wěn)定的手輕輕滑向側(cè)面，然后固定肩胛帶，即可觸及三角肌的中間部分。令病人將肘關(guān)節(jié)屈曲90后，其臂向外展。從病人外展運(yùn)動(dòng)開(kāi)始，檢查者逐漸地增加對(duì)抗前臂的力量，直到病人的臂被你用最大的抗力壓倒為止（圖1-4）。按照肌力等級(jí)表格記錄檢查所見(jiàn)。 第二十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

11、6月 二頭?。侯i5-頸6（肌皮神經(jīng)） 二頭肌是肩、肘關(guān)節(jié)的屈肌及前臂的旋后肌。 第二十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月要想了解它的全部功能，可想象一個(gè)人把開(kāi)瓶塞的螺旋旋入酒瓶的瓶塞中去（為旋后動(dòng)作），撥出瓶塞（為屈肘動(dòng)作），舉瓶喝酒（為屈肩動(dòng)作）（圖1-6）。第二十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在測(cè)定頸5神經(jīng)機(jī)能是否完善時(shí)，僅測(cè)試二頭肌的屈肘。因?yàn)榍獾牧硪恢饕∪怆偶∫彩鞘茴i5神經(jīng)支配的，肘的屈曲試驗(yàn)將得出頸5神經(jīng)完善的有說(shuō)服力的指征。 作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時(shí)，檢查者站在病人的前面，輕輕地對(duì)一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)

12、。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代替肘關(guān)節(jié)的屈曲。 囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45時(shí)，使用對(duì)抗阻力以測(cè)定其被伸展時(shí)所需的最大抗阻力（圖1-7）。第二十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【反射試驗(yàn)】肱二頭肌反射 肱二頭肌反射可以提示頸5神經(jīng)支配的完整性；該反射亦有一小部分由頸6參加。請(qǐng)注意，因?yàn)槎^肌受兩個(gè)主要神經(jīng)平面支配，僅僅是反射強(qiáng)度比對(duì)側(cè)減弱即表明為病理改變。第二十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 作肱二頭肌反射試驗(yàn)時(shí)，病人手臂位置應(yīng)自然舒適地放在檢查者的前臂上。檢查者的手放在病

13、人肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的下方，起到支撐病人前臂的作用。檢查者的大拇指放在病人肘窩處的肱二頭肌肌腱上（圖1-8）。病人稍屈肘關(guān)節(jié)，以便找到準(zhǔn)確的肱二頭肌肌腱位置。肱二頭肌肌腱將在拇指下有突起感。 令病人肢體松弛，將肘關(guān)節(jié)屈曲近90，而擱置于檢查者的前臂上。用叩診錘的窄頭部輕叩自己放在肱二頭肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二頭肌微小的跳動(dòng)。頸5反射平面較易銘記，當(dāng)叩擊肱二頭肌肌腱時(shí)，注意病人在屈肘同時(shí)引起五指的輕度的總體姿態(tài)（圖1-8）。第二十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【感覺(jué)試驗(yàn)】前臂外側(cè)（腋神經(jīng)） 前臂外側(cè)為頸5神經(jīng)的感覺(jué)區(qū)，從肩的頂部到肘，位于三角肌側(cè)面上有一小片非常清楚的腋神經(jīng)感

14、覺(jué)區(qū)。這一局限性感覺(jué)區(qū)，可作為標(biāo)志腋神經(jīng)的特異性損傷和頸5神經(jīng)根普遍損傷的指征。第二十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸6神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】 腕部伸肌群與肱二頭肌均非單獨(dú)受頸6神經(jīng)所支配。腕部伸肌群由部分頸6和部分頸7支配；肱二頭肌由頸5和頸6共同支配。第三十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 伸腕肌群：頸6（橈神經(jīng)） 橈側(cè)伸肌群1橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和橈側(cè)伸腕短肌 橈神經(jīng)、頸6第三十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 尺側(cè)伸肌群 1尺側(cè)伸腕肌、頸7 第三十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 作伸腕試驗(yàn)時(shí)，檢查者用一手的手掌緊握受檢者腕部背側(cè)，

15、另一手托住前臂。然后囑病人伸腕，當(dāng)其腕部處于完全背伸時(shí)，檢查者的手掌于病人手背上做相反方向的抗阻力，并力圖使其腕部改變背伸狀態(tài)（圖1-12）。正常情況下檢查者不可能掰動(dòng)受檢者的手腕。然后應(yīng)與對(duì)側(cè)手腕做試驗(yàn)性比較。應(yīng)注意，由頸6支配的橈側(cè)伸腕肌是支持伸腕運(yùn)動(dòng)的最主要力量，而腕部尺側(cè)伸肌主要由頸7神經(jīng)支配。倘若頸6神經(jīng)支配喪失，而頸7神經(jīng)支配存在，那么，當(dāng)背伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，手腕將偏向尺側(cè)。另外，脊髓受損的部位如是頸6完全保存，而頸7喪失，則將發(fā)生橈偏現(xiàn)象。第三十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 二頭肌：頸6（肌皮神經(jīng)）肱二頭肌由頸5及加部分頸6神經(jīng)共同支配。通過(guò)肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)以測(cè)定肱二頭

16、肌。作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時(shí)，檢查者站在病人的前面，輕輕地對(duì)一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代替肘關(guān)節(jié)的屈曲。囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45時(shí)，使用對(duì)抗阻力以測(cè)定其被伸展時(shí)所需的最大抗阻力（圖1-7）。 第三十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【反射試驗(yàn)】 肱橈肌反射 肱橈肌由頸6神經(jīng)平面的橈神經(jīng)支配。作肱橈肌試驗(yàn)時(shí)，與肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣，托住病人前臂，用叩診錘的平頭部輕叩橈側(cè)遠(yuǎn)端的肱橈肌肌腱。叩擊將引起一個(gè)微弱的橈反射（圖1-13）。試驗(yàn)對(duì)側(cè)并對(duì)比其結(jié)果。肱橈肌反射的呈現(xiàn)標(biāo)志著頸6神

17、經(jīng)平面的完整。第三十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肱二頭肌反射 肱二頭肌反射，就如作為頸5神經(jīng)平面的完整的標(biāo)志一樣，也能標(biāo)志頸6 神經(jīng)平面的完整性。然而，由于肱二頭肌受雙重支配，所以僅僅是其反射較對(duì)側(cè)的輕微減弱，就表明有病理性改變。肱二頭肌反射是一個(gè)主要的頸5反射。第三十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【感覺(jué)試驗(yàn)】 前臂外側(cè)（肌皮神經(jīng)） 前臂外側(cè)、拇指、食指，以及中指的一半為頸6神經(jīng)感覺(jué)區(qū)。為了便于記住頸6的感覺(jué)區(qū)，可將你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由這3個(gè)手指共同構(gòu)成一個(gè)“6”的數(shù)字（圖1-14）。第三十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年

18、6月頸7神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】 肱三頭肌、屈腕和伸指肌主要由頸7神經(jīng)支配，但部分亦可由頸8神經(jīng)支配。第三十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肱三頭肌：頸7（橈神經(jīng)） 肱三頭肌是使肘伸展的主要肌肉。第三十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 肱三頭肌：頸7（橈神經(jīng)）在測(cè)試時(shí)，在病人的近肘部托住其前臂，并囑從屈曲位伸展其前臂。在前臂伸展到90以前，檢查者開(kāi)始對(duì)抗其伸展動(dòng)作，直到發(fā)現(xiàn)其所能對(duì)抗的最大限度的阻力為止（圖1-16）。檢查者所加的對(duì)抗力量應(yīng)該持續(xù)而穩(wěn)定，因?yàn)橐粋€(gè)急促的推阻抗力，是不能獲得準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)的。第四十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)注意，倘若肘

19、伸展力似乎很弱，在肘伸展過(guò)程中重力通常是有價(jià)值的助力，檢查者應(yīng)估量到這一點(diǎn)，正如估量臂部的重量一樣。如伸展力低于3級(jí)，則應(yīng)在去除地心引力的平面上測(cè)試。由于肱三頭肌可使病人依靠手杖和拐杖來(lái)支撐自己，所以肱三頭肌肌力顯得很重要（圖1-17）。第四十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腕部屈肌群：頸7（正中神經(jīng)和尺神經(jīng)）1橈側(cè)腕屈?。赫猩窠?jīng)、頸72尺側(cè)腕屈?。撼呱窠?jīng)、頸8第四十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月橈側(cè)腕屈肌（頸7）因具有最大的屈腕力，故顯得比尺側(cè)腕屈肌重要。尺側(cè)腕屈肌主要由頸8神經(jīng)支配，具有較小的力量，但其作用有如屈曲運(yùn)動(dòng)的中軸。了解這點(diǎn)后，即可注意到正常腕

20、屈曲運(yùn)動(dòng)是向尺側(cè)方向的。第四十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月令病人握拳以準(zhǔn)備腕屈試驗(yàn)。在某些情況下，指屈肌可起類(lèi)似腕屈肌的作用；試驗(yàn)中由于在指屈開(kāi)始前指屈肌肉已有收縮，當(dāng)手指屈曲時(shí)可出現(xiàn)腕屈運(yùn)動(dòng)。所以，應(yīng)該先固定腕部，然后再囑病人屈曲握拳。當(dāng)腕關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，握住病人的手指力圖把處于屈曲位的手腕扳回到原先的狀態(tài)（圖1-18）。第四十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 指伸?。侯i7（橈神經(jīng)）1指總伸肌腱2食指固有伸肌3小指伸肌第四十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖1-19B 指伸肌起點(diǎn)：由總伸肌腱

21、起自肱骨外上髁和肌間隔。附著點(diǎn)：內(nèi)側(cè)4個(gè)手指的掌外側(cè)和背側(cè)面。第四十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作指伸展試驗(yàn)時(shí)，將手固定于正中位，囑病人伸展掌指關(guān)節(jié)。指節(jié)間關(guān)節(jié)的屈曲防止了以手內(nèi)部的肌肉代替長(zhǎng)指伸肌。檢查者將手放在伸直的近端指骨的背面，力圖使背伸手指壓回到屈曲位（圖1-20）第四十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【反射試驗(yàn)】肱三頭肌反射 肱三頭肌反射由頸7組成的橈神經(jīng)支配。 作肱三頭肌反射試驗(yàn)時(shí)，先將病人的手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置同肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣。令病人完全放松前臂。在檢查者感到病人的手臂已完全放松時(shí)（可以感到肱三頭肌的張力消失），用叩診錘在

22、超過(guò)鷹嘴窩處輕叩肱三頭肌腱（圖1-21），檢查者立刻可以感覺(jué)到或看到沿著你托著的前臂，肱三頭肌有一個(gè)輕微的急跳運(yùn)動(dòng)。7第四十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【感覺(jué)試驗(yàn)】 中指 頸7向中指提供感覺(jué)。由于中指感覺(jué)偶然亦有頸6和頸8神經(jīng)參與，因而沒(méi)有確定性的頸7感覺(jué)試驗(yàn)的方法。第五十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸8神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】指屈肌（圖1-19）1指淺屈?。赫猩窠?jīng)、頸82指深屈?。赫猩窠?jīng)和尺神經(jīng)、頸83蚓狀?。赫猩窠?jīng)和尺神經(jīng)、頸8 （胸1）第五十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五

23、十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月指深屈肌可屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，蚓狀肌可屈曲掌指關(guān)節(jié)，通常手的尺側(cè)接受尺神經(jīng)，橈側(cè)接受正中神經(jīng)支配。如果頸8神經(jīng)根損傷，全部指深屈肌均發(fā)生無(wú)力，伴有全部指屈肌繼發(fā)性無(wú)力。然而，如果周?chē)窠?jīng)損害波及尺神經(jīng)，則僅僅無(wú)名指、小指出現(xiàn)無(wú)力?？汕腹?jié)間關(guān)節(jié)的指淺屈肌，僅僅受正中神經(jīng)支配，故可因頸8神經(jīng)根損害及周?chē)鷵p害影響正中神經(jīng)而受累（圖1-22）。第五十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 第五十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作指屈試驗(yàn)時(shí)，令病人屈曲掌指關(guān)節(jié)、近指節(jié)間關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)。爾后，檢查者將四個(gè)手指卷曲并緊扣在病人

24、屈曲的手指中（圖1-23），力圖把病人的屈曲的手指扳開(kāi)。假如要評(píng)定試驗(yàn)的結(jié)果，應(yīng)注意對(duì)抗檢查者扳開(kāi)各屈曲關(guān)節(jié)中堅(jiān)持力的減弱。正常情況下所有關(guān)節(jié)能持續(xù)屈曲狀態(tài)。第五十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意在該肌力試驗(yàn)時(shí)，檢查者的4個(gè)手指和與病人互相糾結(jié)的4個(gè)手指之和合計(jì)等于“8”（圖1-24），這是對(duì)頸8神經(jīng)機(jī)能較易記憶的方法。第五十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【感覺(jué)試驗(yàn)】前臂正中（內(nèi)側(cè)肱前皮神經(jīng)） 手部小指、無(wú)名指和前臂遠(yuǎn)端的一半均由頸8提供感覺(jué)，小指尺側(cè)純屬尺神經(jīng)感覺(jué)區(qū)域（它是頸8最顯著的部位），也是最有力的定位試驗(yàn)。再與對(duì)側(cè)進(jìn)行比較觀察，病人感覺(jué)程度是正

25、常、減弱（感覺(jué)減退）、增高（感覺(jué)過(guò)敏）或缺失（鈍木）。第五十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸1神經(jīng)平面鑒于胸1的測(cè)試和它的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)的組成都與頸8相似，二者并無(wú)可辨別的反射（圖1-25）。第五十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【肌肉試驗(yàn)】 手指外展肌（圖1-26）1骨間背側(cè)?。撼呱窠?jīng)、胸12小指（第5指）外展?。撼呱窠?jīng)、胸1第六十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 注意，胸1神經(jīng)支配手部所有的小肌肉。作手指外展試驗(yàn)時(shí)，令病人從手部的中軸將背伸的手指向兩側(cè)外展，然后，檢查者分別依次捏住其中的兩個(gè)手指，力圖使其向其他指并攏，其順序是：食指捏向中指、無(wú)

26、名指和小指；中指捏向無(wú)名指和小指；無(wú)名指捏向小指（圖1-27）。注意觀察所捏的每對(duì)手指中有無(wú)明顯軟弱，并試驗(yàn)另一手進(jìn)行對(duì)比。注意小指向無(wú)名指推進(jìn)時(shí)是測(cè)試小指外展肌。第六十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手指內(nèi)收作用（圖1-26）主要內(nèi)收肌1骨間掌側(cè)?。≒AD）：尺神經(jīng)、頸8、胸1作內(nèi)收肌試驗(yàn)時(shí)，病人把手指并攏在一起，然后檢查者力圖拉開(kāi)并攏的手指。應(yīng)試驗(yàn)下列各對(duì)手指：食指和中指，中指和無(wú)名指，無(wú)名指和小指。 假如放一紙片在病人伸直的任何兩個(gè)手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，也能檢查手指內(nèi)收肌力。掌握受檢者夾持力的強(qiáng)度應(yīng)以對(duì)側(cè)作對(duì)照（圖1-28）。較易記住胸1神經(jīng)平面的方法是，將1

27、元的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出紙幣，即有胸1神經(jīng)平面損害。第六十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【感覺(jué)試驗(yàn)】臂內(nèi)側(cè)（上臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)） 胸1對(duì)前臂內(nèi)側(cè)上半部及上臂內(nèi)側(cè)部位提供感覺(jué)。第六十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 小 結(jié) 第六十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上肢神經(jīng)定位的試驗(yàn)方案：在上肢神經(jīng)病學(xué)檢查中，有實(shí)用價(jià)值的首先是對(duì)所有的運(yùn)動(dòng)力量的評(píng)定，繼之是對(duì)各種反射，最后是對(duì)感覺(jué)的評(píng)定。這些方法簡(jiǎn)便易行，而且對(duì)病人的損害最小。第六十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月運(yùn)動(dòng)力量 檢查者和病人只要在腕部和手部用最輕的動(dòng)作和力量就能基

28、本完成運(yùn)動(dòng)力量試驗(yàn)。腕伸展（頸6）、腕屈曲和指伸展（頸7）、指屈曲（頸8）、指外展和內(nèi)收（胸1）等能以順利的動(dòng)作全部完成。只有頸5必須在三角肌和二頭肌等其他部位進(jìn)行檢查（圖1-29）。第六十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月反 射 如果將肘部和上肢固定在上述一定位置上，各種反射均可順利地獲得。固定以后，再輕叩肱二頭肌（頸5）、肱橈肌（頸6）和肱三頭肌腱（頸7）則易獲得反射的動(dòng)作（圖1-30）。第六十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月感 覺(jué) 可同樣在適宜的姿位下測(cè)試。從病人上肢最近端外側(cè)開(kāi)始向上肢遠(yuǎn)端移動(dòng)（上臂-頸5；前臂-頸6），爾后繞過(guò)手指（頸6、頸7、頸8），最

29、后轉(zhuǎn)向上肢遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)緣由下而上（頸8-前臂；胸1-上臂），止于腋下（胸2）（圖1-31）。第六十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上 肢 的 神 經(jīng) 學(xué) 定 位 運(yùn)動(dòng) 頸5 肩關(guān)節(jié)外展 頸6 腕伸展 頸7 腕屈曲及指伸展 頸8 指屈曲 胸1 指外展、內(nèi)收感覺(jué) 頸5 臂外側(cè) 頸6 前臂外側(cè)、拇指及食指外側(cè) 頸7 中指（有變異） 頸8 前臂內(nèi)側(cè)、無(wú)名指及小指 胸1 上臂內(nèi)側(cè) 胸2 腋部反射 頸5 肱二頭肌 頸6 肱橈肌 頸7 肱三頭肌第六十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)定位的臨床應(yīng)用 第七十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸椎間盤(pán)突出人體有8對(duì)頸神

30、經(jīng)，但僅有7個(gè)頸椎；因此，第一頸神經(jīng)出于枕骨與頸1之間，第6頸神經(jīng)出于頸5與頸6之間，第8頸神經(jīng)出于頸7與胸1之間（圖1-32）。第七十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月當(dāng)一個(gè)突出的椎間盤(pán)侵及自該盤(pán)上方伸出且通經(jīng)其鄰近的神經(jīng)孔的神經(jīng)根時(shí)，其結(jié)果累及一個(gè)特定的神經(jīng)平面。例如：在頸5與頸6之間突出的椎間盤(pán)侵犯頸6神經(jīng)根（圖1-33）。第七十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 頸5與頸6之間的活動(dòng)度較其他頸椎為小（除枕骨與頸1之間、頸1與頸2之間的特殊關(guān)節(jié)外）（圖1-34、1-35）。第七十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月較大的活動(dòng)包含著造成較大損壞的可能

31、性；而椎間盤(pán)突出或骨關(guān)節(jié)炎所造成的影響，卻在頸5-頸6之間比任何其他頸椎間盤(pán)更為嚴(yán)重。隨著病人的年事增高，頸6-頸7之間頸椎間盤(pán)突出的發(fā)生率更高，其原因不明。第七十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月椎間盤(pán)必須向后突出才累及神經(jīng)根。產(chǎn)生這種情況有兩種原因：第一，纖維環(huán)前方堅(jiān)固，故完整無(wú)損，而后方薄弱；其次，前縱韌帶比后縱韌帶寬而堅(jiān)硬。由于椎間盤(pán)通常在壓力下可以突出，它在抗力最小的方向后方破裂而出。由于后縱韌帶呈長(zhǎng)菱形的緣故，椎間盤(pán)亦可突向任何一側(cè)（圖1-36）；中央型椎間盤(pán)突出較少見(jiàn)，因椎間盤(pán)必須穿透韌帶的最堅(jiān)強(qiáng)的部位才能突向這一方向。第七十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于202

32、2年6月第七十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在一側(cè)或另一側(cè)的臂痛是頸椎間盤(pán)突出的癥狀；疼痛通常是沿著受損害的神經(jīng)根的神經(jīng)徑路放散到手部，雖然偶而疼痛也可波及較遠(yuǎn)的肩部?？人浴⒋驀娞缁蛴昧r(shí)均可加重疼痛，并因此而向上肢的受損害神經(jīng)分布區(qū)放散。第七十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月椎間盤(pán)突出的癥狀和體征決定于突出的位置。倘若如最常見(jiàn)的那樣椎間盤(pán)向側(cè)方突出，它常可直接侵犯神經(jīng)根，產(chǎn)生典型的神經(jīng)根-脊髓的神經(jīng)學(xué)體征。然而，假使椎間盤(pán)突向中線，則可能在上、下肢同時(shí)出現(xiàn)明顯的體征（圖1-37）。第七十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如果椎間盤(pán)僅是前突而并

33、沒(méi)有突出，疼痛可能只牽涉到背部中線區(qū)域的肩胛骨上內(nèi)側(cè)部位（圖1-38）。側(cè)面的前突可使疼痛沿著肩骨上緣（最常見(jiàn)為肩胛骨內(nèi)上角）向下放散到上臂，但通常并無(wú)神經(jīng)學(xué)體征。第七十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 偶爾在檢查時(shí)可以發(fā)現(xiàn)與受損神經(jīng)平面不相一致的神經(jīng)病學(xué)所見(jiàn)。有時(shí)在臂叢神經(jīng)（通常包括頸5到胸1神經(jīng)根）發(fā)生某一個(gè)較高平面（前固定）或較低平面（后固定），引起了在不同肌肉支配節(jié)段和在上肢的分布區(qū)上所反映的這種矛盾現(xiàn)象。這種明顯的不一致現(xiàn)象也可能是由于臂叢或周?chē)窠?jīng)損傷的緣故。第八十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸椎間盤(pán)髓核突出定位的特殊方法第八十一張，PPT共三百四

34、十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第八十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月表1 對(duì)椎間盤(pán)突出與頸椎骨關(guān)節(jié)炎的理解 神經(jīng)根椎間盤(pán)肌肉反射感覺(jué)肌電圖脊髓造影鉤狀突頸5頸4-5三角肌二頭肌上臂外側(cè)面在三角肌、二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸4-5脊髓處凸出頸5二頭肌腋神經(jīng)頸6頸5-6二頭肌肱橈肌前臂外側(cè)面二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸5-6脊髓處突出頸6腕伸肌肌皮神經(jīng)頸7頸6-7三頭肌

35、三頭肌中指三頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸6-7脊髓處突出頸7腕曲肌指伸肌頸8頸7-胸1指曲肌前臂內(nèi)側(cè)手內(nèi)在肌出現(xiàn)纖顫電位或銳波頸7-胸1脊髓處凸出手部?jī)?nèi)在肌前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸1胸1-胸2手部?jī)?nèi)在肌上臂內(nèi)側(cè)在手肌出現(xiàn)纖顫電位及正銳波臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 最常見(jiàn)的突出水平 三角肌、斜方肌、岡下肌 橈側(cè)伸腕肌 三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、伸指長(zhǎng)肌群 屈指肌群 第八十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月關(guān)于椎間盤(pán)突出的其他定位方法第八十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 1脊髓造影 可顯示出在受累平面一個(gè)異常的突向脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的椎間盤(pán)。這對(duì)于發(fā)現(xiàn)椎間盤(pán)突出是最準(zhǔn)確的一種方法，但只能在必

36、要時(shí)使用（圖1-44）。第八十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 2肌電圖（EMG） 可以準(zhǔn)確判斷運(yùn)動(dòng)電位。在神經(jīng)受損2周以后，處于靜止?fàn)顟B(tài)的肌肉可出現(xiàn)異常的自發(fā)性電位改變（纖維性顫動(dòng)電位和正銳波）。這是一種肌肉失神經(jīng)支配現(xiàn)象，它可能是突出的椎間盤(pán)、神經(jīng)根的撕裂或脊髓的損傷的結(jié)果（它們也可能發(fā)生于臂叢和外周神經(jīng)的損傷）。 重要的是應(yīng)對(duì)所取的各個(gè)不同的神經(jīng)平面（肌節(jié)）的肌肉所顯示的圖象，作出全面的評(píng)定（見(jiàn)表1-1）。第九十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸椎間盤(pán)突出一般性檢查第九十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瓦薩瓦試驗(yàn)（Valsalva test）

37、是一種一般性檢查，僅表明椎間盤(pán)突出的存在。而各神經(jīng)平面的試驗(yàn)是更精確的，并能準(zhǔn)確找出受累的具體平面。第九十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作瓦薩瓦試驗(yàn)時(shí)，先要令病人屏住呼吸，正象解大便時(shí)那樣。隨后詢問(wèn)病人是否感到頸椎及上肢放散性疼痛的增加（圖1-45）。瓦薩瓦試驗(yàn)是一種輔助試驗(yàn)，該試驗(yàn)要求病人實(shí)事求是地回答檢查者提出的問(wèn)題；如果病人拒絕或勉強(qiáng)回答，那么，試驗(yàn)的價(jià)值不大。第九十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月瓦薩瓦試驗(yàn) 本試驗(yàn)系增高鞘內(nèi)壓力。如果頸椎管內(nèi)有一占位性病變，例如，椎間盤(pán)突出或腫瘤，病人均可因鞘內(nèi)壓力的增加而繼發(fā)頸椎疼痛。并且，疼痛可以放散到與病變累及的

38、神經(jīng)平面相應(yīng)的上肢神經(jīng)分布區(qū)。第九十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月頸部扭傷所致頸椎間盤(pán)突出第九十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在汽車(chē)事故后，病人常會(huì)發(fā)生頸項(xiàng)部疼痛，這是在乘坐汽車(chē)時(shí)頸椎突然向前及向后運(yùn)動(dòng)（揮鞭傷）或頸椎扭傷所引起。其損傷的結(jié)果可能是過(guò)度牽拉了個(gè)別神經(jīng)根，造成了某一骨關(guān)節(jié)病所致骨唇的撞擊，或產(chǎn)生了椎間盤(pán)突出。第九十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)損傷的病人主訴頸項(xiàng)部疼痛并牽涉到肩胛內(nèi)側(cè)緣和不同程度地向下放散到臂，并在上肢出現(xiàn)麻木及肌肉無(wú)力。雖然這樣的損傷可能僅僅牽拉了頸前或頸后部的肌肉，但可引起同樣的頸痛并放射到肩部和肩胛

39、內(nèi)緣。第九十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月在上肢進(jìn)行完整的神經(jīng)定位檢查，可以鑒別沒(méi)有神經(jīng)病損的一般性軟組織損傷與伴有神經(jīng)損害的軟組織損傷。因?yàn)橛锌赡荛_(kāi)始是一個(gè)較隱蔽的病灶；而稍后才出現(xiàn)它本身的臨床征兆，因此，對(duì)每一個(gè)來(lái)訪病人，神經(jīng)病學(xué)測(cè)試必須反復(fù)進(jìn)行。應(yīng)注意與此相反的情況也是存在的：因神經(jīng)病學(xué)問(wèn)題住院治療的病人可以出現(xiàn)肌力的改善、反射的恢復(fù)和受損皮節(jié)的感覺(jué)的恢復(fù)正常。第九十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 很多病人在損傷后6-12個(gè)月中持續(xù)主訴有頸痛，而沒(méi)有顯著的神經(jīng)病學(xué)或客觀的線光片的病理所見(jiàn)。當(dāng)已知悉病人可能具有持久性的軟組織損傷，而沒(méi)有神經(jīng)根前支主干損傷

40、或者椎間盤(pán)突出時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該有信心地，不管病人的反對(duì)，堅(jiān)持進(jìn)行長(zhǎng)期保守的非手術(shù)治療。第九十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鉤狀突與骨關(guān)節(jié)炎鉤狀突是兩個(gè)骨嵴，起源于頸椎側(cè)上方的表面。它們有助于穩(wěn)定其相應(yīng)的椎體和參與神經(jīng)孔的構(gòu)成。第一百?gòu)?，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鉤狀突的增生或骨關(guān)節(jié)炎可以侵犯神經(jīng)孔并直接壓迫神經(jīng)根出口處或限制神經(jīng)根在椎間孔的活動(dòng)范圍（圖1-48）。第一百零一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)孔及其被鉤狀突侵犯部位，可以在光斜位片上清楚地看到。應(yīng)注意，在脊髓和椎體45角上可以顯露出神經(jīng)根，后者存在于神經(jīng)孔和椎體之間。鉤狀突的骨贅在不伴

41、發(fā)臨床癥狀時(shí)臨床意義不大。臨床癥狀可發(fā)生于汽車(chē)事故以后，當(dāng)病人具有神經(jīng)孔狹窄時(shí)，位于此處的神經(jīng)根可受到極度的扭傷。這是因?yàn)?，頭、頸部的極度屈曲和背伸，以及繼發(fā)性的神經(jīng)根水腫的反應(yīng)之故。第一百零二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)注意，狹窄的神經(jīng)根孔常常在X線下顯示“8”字形，這種形狀并不是外傷后神經(jīng)根水腫和疼痛引起的孔道面積減少。疼痛和神經(jīng)學(xué)所見(jiàn)當(dāng)然在受損害的上肢神經(jīng)分布區(qū)。例如：外傷侵及頸6頸神經(jīng)根，則可產(chǎn)生前臂感覺(jué)減退、腕伸展肌無(wú)力及肱橈肌反射消失等。然而，還有一種可能，即肩胛骨的內(nèi)上角和內(nèi)側(cè)緣的牽涉痛成為唯一的癥狀。第一百零三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月越

42、是有較大的活動(dòng)的部位，損傷的機(jī)會(huì)越多，因而繼發(fā)于骨關(guān)節(jié)炎的鉤狀突增生在頸5-頸6椎骨間是最常見(jiàn)的。第一百零四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)炎癥狀復(fù)發(fā)和緩解的一般性試驗(yàn)【牽引試驗(yàn)】 頸椎牽引試驗(yàn)可以表明將病人的頸椎牽開(kāi)即可達(dá)到疼痛的減輕。牽引減輕疼痛的原因是由于狹窄的神經(jīng)孔（神經(jīng)根受壓的主要原因）得以擴(kuò)大，同時(shí)減輕關(guān)節(jié)囊周?chē)P(guān)節(jié)面的壓力；它可能也有助于松弛受累肌肉收縮，以緩解肌肉的痙攣。第一百零五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 作頸椎牽引試驗(yàn)時(shí)，用一只手掌平托病人的下頜，另一只手放在病人的枕部。逐漸向上牽提病人的頭部，這樣，頸部減輕了所受頭部的重量（圖1-5

43、0）。再詢問(wèn)病人是否有疼痛解除的感覺(jué)。第一百零六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【壓力試驗(yàn)】 頸椎壓力試驗(yàn)是當(dāng)頸椎受到壓力時(shí)，詢問(wèn)病人的疼痛是否增強(qiáng)。 疼病起因于神經(jīng)孔的狹窄、關(guān)節(jié)面上的壓迫或肌肉的痙攣等受壓而加重。壓力試驗(yàn)也能如實(shí)地重現(xiàn)從頸椎向下到上肢的牽涉痛；這樣做，可能有助于對(duì)存在病理變化的神經(jīng)平面的定位。第一百零七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作壓力試驗(yàn)時(shí)，病人可取坐位或臥位，壓力施加于頭頂部以確定病人在相當(dāng)于頸椎或下行到上肢等部位的疼痛有否增加。注意疼痛的準(zhǔn)確分布區(qū)，其循行是否與以上描述的皮節(jié)相一致。（圖1-51）第一百零八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)

44、作于2022年6月頸神經(jīng)根撕裂傷在摩托車(chē)事故中，頸神經(jīng)根往往從脊髓被撕裂。當(dāng)從車(chē)上摔下時(shí)，頭頸部的外側(cè)受到壓力，以及其肩膀由于與地面的撞擊而被壓低，造成頸神經(jīng)根被牽伸和撕裂。在神經(jīng)根中，頸5及頸6神經(jīng)根撕裂最常見(jiàn)。第一百零九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百一十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月物理檢查顯示的結(jié)果：因頸5神經(jīng)根的喪失，沿頸5肌節(jié)的所有運(yùn)動(dòng)功能完全麻痹，及沿頸5皮節(jié)的感覺(jué)缺如。三角肌麻痹，沿上臂外側(cè)部位感覺(jué)遲鈍或感覺(jué)消失，二頭肌反射（頸5-頸6）減弱或消失。脊髓造影顯示在撕裂點(diǎn)，即起源于頸4與頸5椎骨之間的頸5神經(jīng)根處呈囊狀顯影特征。這種類(lèi)型的損傷無(wú)

45、法做手術(shù)修補(bǔ)。損害是永久性的，沒(méi)有恢復(fù)的可能性。第一百一十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雖然頸5和頸6是最常被撕裂的神經(jīng)根，但頸8和胸1也可能被撕裂。假若騎車(chē)人的肩膀撞到地面后發(fā)生極度外展，臂叢的最下面的神經(jīng)根通常被撕裂傷，然而頸5和頸6神經(jīng)根安然無(wú)恙。第一百一十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月軀干及下肢神經(jīng)根損傷的評(píng)定脊髓和馬尾病理?yè)p害的表現(xiàn)在下肢頗為常見(jiàn)，例如椎間盤(pán)突出、腫瘤或神經(jīng)根撕裂。了解在下肢的不同肌力、反射、感覺(jué)區(qū)域與它們的神經(jīng)定位（脊髓定位）之間的關(guān)系，特別有助于準(zhǔn)確而簡(jiǎn)便地察覺(jué)脊髓問(wèn)題并予以定位。第一百一十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

46、22年6月進(jìn)行腰椎的神經(jīng)系統(tǒng)檢查將通過(guò)每個(gè)神經(jīng)平面及其皮節(jié)和肌節(jié)支配的試驗(yàn)，以搞清楚脊柱與下肢之間的關(guān)系。因而，為了充分了解下段脊髓的神經(jīng)平面，應(yīng)對(duì)最明顯地受其支配的肌肉、反射和感覺(jué)區(qū)域進(jìn)行測(cè)試。第一百一十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月單個(gè)神經(jīng)根檢查：胸2-骶4第一百一十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸2胸12神經(jīng)平面 肌力試驗(yàn)肋間肌 肋間肌是節(jié)段性分布的，單個(gè)地評(píng)定是有困難的。 腹直肌 腹直肌主要是由胸5胸12（腰1）的前支主干節(jié)段性地支配的，胸10與胸11以臍點(diǎn)劃分。第一百一十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 畢佛氏征（Beevors s

47、ign）（圖2-1）可測(cè)試腹直肌神經(jīng)節(jié)段支配的完整性。囑病人仰臥于檢查床上雙臂交叉于枕后，仰起身約四分之一的角度，在病人這樣做時(shí)，觀察其臍孔。正常情況下，實(shí)施此動(dòng)作時(shí)臍孔完全不移動(dòng)。然而，如果臍孔向上、向下或任何一方偏斜，應(yīng)注意可能是不對(duì)稱(chēng)的前腹肌損害。第一百一十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 感覺(jué)試驗(yàn) 圖4-1中顯示了每一神經(jīng)根的感覺(jué)區(qū)。胸4感覺(jué)區(qū)域橫貫兩乳頭連線，胸7則橫貫劍突，胸10橫貫?zāi)毑浚?2位于腹股溝。這些區(qū)域的神經(jīng)支配互相重疊，倘若僅單個(gè)神經(jīng)根的損害不會(huì)發(fā)生感覺(jué)喪失區(qū)。然而，感覺(jué)減退還可能存在的。第一百一十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸12

48、腰3神經(jīng)平面【肌肉試驗(yàn)】 對(duì)于胸12腰3各神經(jīng)根沒(méi)有特殊的肌肉檢查法。一般測(cè)試髂腰?。ㄐ?2、腰1、腰2、腰3），股四頭?。ㄑ?、腰3、腰4）及內(nèi)收肌群（腰2、腰3、腰4）。第一百一十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月髂腰肌：胸12的分支、腰1、腰2、腰3髂腰肌主要是屈曲髖關(guān)節(jié)。第一百二十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作這一試驗(yàn)時(shí)，囑病人坐在檢查床邊，下肢懸垂，檢查者將手置于病人髂嵴上固定其骨盆，然后令病人將大腿從床面向上抬起。這時(shí)，檢查者將另一只手置于病人大腿遠(yuǎn)端的膝關(guān)節(jié)位置上，再令病人進(jìn)一步抬高大腿來(lái)對(duì)抗檢查站者手的阻力（圖2-3），以測(cè)定病人大腿所能對(duì)抗的最

49、大阻力。接著，對(duì)對(duì)側(cè)髂腰肌作相同的試驗(yàn)，以對(duì)比其肌力。第一百二十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由于髂腰肌受多個(gè)神經(jīng)平面支配，所以即使是比對(duì)側(cè)輕微的肌肉無(wú)力，也可能提示神經(jīng)病變的存在。髂腰肌的減弱。除可能起因于神經(jīng)病理變化外，另一可能是髂腰肌本身的膿腫，當(dāng)肌肉測(cè)試時(shí)可能主訴疼痛，肌力的減弱也可能是髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)手術(shù)的結(jié)果。第一百二十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股四頭肌 腰2、腰3、腰4（股神經(jīng)）（圖2-4）第一百二十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 作肌四頭肌功能的試驗(yàn)時(shí)，囑病人由下蹲位起立，仔細(xì)地觀察站起后是否挺直，膝關(guān)節(jié)是否完全伸展，或者

50、一條腿用力較大于另一條腿。從屈曲到伸直的運(yùn)動(dòng)弧應(yīng)該是順利的。偶爾，有的病人僅能自如地將膝關(guān)節(jié)伸直到還剩最后10，而需要用很大的力量才能完成最后10的動(dòng)作。這種在伸展動(dòng)作中最后10度的遲緩不前現(xiàn)象稱(chēng)為：“伸展遲緩”；其原因是膝關(guān)節(jié)伸展到最后1015時(shí)所需的肌力比伸展至15度以前用有力量，至少要大50（據(jù)Jacqueline Perry）。伸展遲緩常見(jiàn)于伴有股四頭肌軟弱者。有時(shí)病人雖盡最大的努力亦無(wú)法將膝關(guān)節(jié)的最后10完全伸直（圖2-5）第一百二十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月股四頭肌試驗(yàn)的手法，以一手放在膝關(guān)節(jié)上方固定大腿。令病人伸直膝關(guān)節(jié)，與此同時(shí)檢查者可在踝關(guān)節(jié)上方給予適當(dāng)

51、的阻力。試驗(yàn)中用固定在膝關(guān)節(jié)上方的手觸試股四頭?。▓D2-6）。應(yīng)注意股四頭肌軟弱，也可能起因于膝關(guān)節(jié)手術(shù)或肌肉本身的撕裂而反映為繼發(fā)肌力的減低。第一百二十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群腰2、腰3、腰4（閉孔神經(jīng)）（圖2-7） 第一百二十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群：病人取仰臥或側(cè)臥位，并令其下肢外展，讓檢查者兩手放在病人雙膝內(nèi)側(cè)，然后令病人兩下肢內(nèi)收以與檢查者的阻力相拮抗（圖2-8）。測(cè)定內(nèi)收肌最大限度的抗阻力量。第一百二十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【反射】 雖然膝腱反射是由腰2、腰3、腰4諸神經(jīng)提供的，

52、但更主要的由腰4支配，并可以此來(lái)測(cè)試腰4。第一百二十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【感覺(jué)試驗(yàn)】 腰1、腰2、腰3神經(jīng)提供腹股溝韌帶和膝部之間遍及大腿前部所有區(qū)域的感覺(jué)。腰1皮節(jié)是大腿前上方、緊接腹股溝韌帶下方部位的斜形帶。腰3皮節(jié)是大腿前面緊接髕骨的斜形帶。這兩個(gè)斜形帶之間，在大腿的內(nèi)側(cè)前面，為腰2的皮節(jié)（圖2-9）。第一百二十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 根據(jù)單個(gè)皮節(jié)的帶狀分布進(jìn)行的感覺(jué)試驗(yàn)，對(duì)胸12、腰1、2、3的神經(jīng)定位比運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)更為準(zhǔn)確。后者缺乏表現(xiàn)個(gè)別肌肉的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，對(duì)這些神經(jīng)的定位也沒(méi)有代表性的反射，想作出這種反射甚至比確診具體的神經(jīng)平面更為

53、困難；而對(duì)腰4、腰5和骶1的神經(jīng)平面，由于具有特異的肌節(jié)、皮節(jié)及反射的象征，故較易作出診斷。第一百三十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腰4神經(jīng)平面第一百三十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【肌肉試驗(yàn)】 脛前?。貉?（腓深神經(jīng)）（圖2-11） 脛前肌主要由腰4平面支配，也接受腰5神經(jīng)支配。作肌肉功能的測(cè)試時(shí)，囑病人在足內(nèi)翻情況下用足跟行走。因脛前肌肌腱橫越于踝關(guān)節(jié)的前正中部位，它將變得顯而易見(jiàn)；因它伸向遠(yuǎn)端的附著點(diǎn)，將變得顯著突起。假如病人脛前肌軟弱就沒(méi)有能力完成足背屈內(nèi)翻試驗(yàn)；并亦可顯示出“足下垂”體征或跨閾步態(tài)。第一百三十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于20

54、22年6月第一百三十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月作脛前肌試驗(yàn)的手法，囑病人坐在檢查床的床沿上。托住病人的下肢，檢查者的拇指所處的位置應(yīng)使病人的足達(dá)到背屈和翻轉(zhuǎn)他的足。然后用力反推第一蹠骨頭和蹠骨體試圖將足推向蹠屈和外翻；并于試驗(yàn)過(guò)程觸摸脛前肌肌力情況（圖2-12）。第一百三十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【反射試驗(yàn)】膝腱反射 膝腱反射為一深腱反射，間接地通過(guò)發(fā)自腰2、腰3、腰4神經(jīng)根的神經(jīng)（腰4為主）。膝腱反射在臨床被當(dāng)作腰4的反射；但由于膝反射既受腰2、腰3、又受腰4的支配，即使腰4神經(jīng)根完全斷離，膝腱反射雖明顯減低，亦仍然存在。膝腱反射幾乎永不會(huì)完全

55、喪失。然而，當(dāng)主要的肌肉、神經(jīng)根或前角細(xì)胞的病變中，膝腱反射也可以完全消失。第一百三十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 作膝腱反射測(cè)試時(shí)，可囑病人坐在檢查床的床沿，并將其雙腿下垂（也可以坐在椅子上，一條腿交叉地放在另一條腿的膝蓋上；或者如果是臥床的病人，膝部應(yīng)保持若干度的屈曲）（圖2-13）。在上述位置時(shí)，髕下肌腱伸展得最合適。檢查者以一手準(zhǔn)確地置于髕韌帶兩側(cè)凹陷的軟組織處進(jìn)行觸摸；另一手采用腕部短促而靈敏的動(dòng)作以叩診錘叩擊膝關(guān)節(jié)水平的髕韌帶上，試圖引起反射。倘若反射難以獲得，在檢查者叩擊髕腱的同時(shí)，可讓病人雙手緊扣，并力圖向兩側(cè)拉曳，可增加獲得反射的機(jī)會(huì)。爾后進(jìn)行雙側(cè)膝腱反射

56、試驗(yàn)的比較，歸納為正常、亢進(jìn)、減弱或消失幾級(jí)。第一百三十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 記住膝反射神經(jīng)平面的方法是，股四頭肌是由4塊肌肉聯(lián)合構(gòu)成，而膝反射是由腰4神經(jīng)平面支配（圖2-14）第一百三十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 其他神經(jīng)平面的神經(jīng)病變也可以影響膝反射，例如，股四頭肌曾有外傷，病人膝關(guān)節(jié)近期動(dòng)過(guò)手術(shù)，或者膝關(guān)節(jié)有滲出液等，膝反射均可消失或減低。第一百三十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月【感覺(jué)試驗(yàn)】 腰4皮節(jié)是通過(guò)小腿內(nèi)側(cè)面延伸到足內(nèi)側(cè)面的。膝關(guān)節(jié)是由上面的腰3皮節(jié)與下面的腰4皮節(jié)間的分界線。在小腿上，脛骨嵴是位于內(nèi)側(cè)的腰4皮節(jié)

57、與位于外側(cè)的腰5皮節(jié)間的分界線。第一百三十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腰5神經(jīng)平面第一百四十張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【肌肉試驗(yàn)】1伸拇長(zhǎng)肌2伸趾長(zhǎng)肌和伸趾短肌3臀中肌第一百四十一張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 伸拇長(zhǎng)?。貉?（腓神經(jīng)深支） 伸拇長(zhǎng)肌腱穿過(guò)踝關(guān)節(jié)前面到達(dá)脛前肌外側(cè)。囑病人雙足既不外翻、又不內(nèi)翻地足后跟行走，用這個(gè)方法以測(cè)試伸拇長(zhǎng)肌的功能。這將使附著在大拇趾骨遠(yuǎn)端末節(jié)基底部的伸拇長(zhǎng)肌清楚地突出。作伸拇長(zhǎng)肌測(cè)試的手法：囑病人坐在床沿，用一只手在跟骨的四周托住其腳，檢查者另一手拇指所處的位置應(yīng)在病人背屈的拇趾部位。檢查者以四指

58、放在足底的球部，同時(shí)用放在其拇趾甲床上的拇指，反壓背屈的拇趾；力圖將它壓倒（圖2-18）。第一百四十二張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月如果檢查者拇指放在趾結(jié)間關(guān)節(jié)上，可以如同測(cè)驗(yàn)伸拇長(zhǎng)肌一樣地測(cè)試伸拇短??；通過(guò)真正地在趾關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè)施加抗阻力，以便使測(cè)驗(yàn)的僅僅是伸拇長(zhǎng)肌。應(yīng)注意大拇趾的骨折或其他新近的外傷，亦均可造成伸拇長(zhǎng)肌肌力產(chǎn)生明顯的軟弱。第一百四十三張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 伸趾長(zhǎng)肌和伸趾短?。貉?（腓深神經(jīng)） 試驗(yàn)伸趾長(zhǎng)肌功能，可囑病人用足跟行走，如同伸拇長(zhǎng)肌試驗(yàn)一樣。伸趾長(zhǎng)肌的肌腱突起于足背面，在踝關(guān)節(jié)前穿過(guò)，呈扇形分出進(jìn)入到足背中部的表面及外側(cè)四趾

59、末節(jié)趾骨。第一百四十四張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 手法試驗(yàn)：病人可坐在床沿，檢查者用一手握跟骨周?chē)怨潭钻P(guān)節(jié)，并將手伸開(kāi)放在已處于背伸位置的拇趾以外的幾個(gè)趾頭上。然后，將背伸位的幾個(gè)趾頭壓向蹠屈位（圖2-18）。足趾將并不屈曲。第一百四十五張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 臀中?。貉?（臀上神經(jīng)）第一百四十六張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第一百四十七張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月囑病人向一側(cè)側(cè)臥以測(cè)試臀中肌。用一手固定住病人骨盆，并囑病人下肢外展。病人下肢充分外展后，檢查者在病人的大腿外側(cè)膝關(guān)節(jié)處施加對(duì)抗阻力（圖2-20）。為

60、防止萬(wàn)一由于病人髖關(guān)節(jié)屈曲，而可能發(fā)生肌肉位置的替換，必須在試驗(yàn)全過(guò)程都保持在自然位置上，才能正確在完成試驗(yàn)。第一百四十八張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【反射試驗(yàn)】 腰5神經(jīng)平面提供的反射不容易引出。雖然脛后肌顯示腰5反射，但常規(guī)的試驗(yàn)它是難以引出的。如果已經(jīng)完成了感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，仍不能明確腰5神經(jīng)平面的完整性的話，你應(yīng)該握住前足使之輕度外翻和背屈，并叩擊脛后肌肌腱（后者位于足內(nèi)側(cè)，恰好在它前面插入舟骨結(jié)節(jié)），以試圖引出脛后反射。正常情況下，將引出一輕微的蹠屈動(dòng)作。第一百四十九張，PPT共三百四十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 【感覺(jué)試驗(yàn)】腰5皮節(jié)包括小腿外側(cè)及足背部。脛骨嵴為腰