周圍神經(jīng)損傷詳解演示文稿

1、周圍神經(jīng)損傷詳解演示文稿第一頁，共五十六頁。（優(yōu)選）周圍神經(jīng)損傷第二頁，共五十六頁。第一節(jié) 概 論周圍神經(jīng)： 腦神經(jīng)（cranial nerves） 脊神經(jīng)（spinal nerves） 自主神經(jīng)（autonomic nerves）第三頁，共五十六頁。神經(jīng)損傷的分類1神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙（neuropraxia）：暫時(shí)失去傳導(dǎo)功能神經(jīng)纖維不變性表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)障礙，但無肌萎縮痛覺遲鈍，但不消失電生理正常，神經(jīng)營養(yǎng)正常數(shù)日或數(shù)周內(nèi)完全恢復(fù)例：止血帶麻痹第四頁，共五十六頁。 2神經(jīng)軸索中斷（axonotmesis）軸索斷裂，遠(yuǎn)端軸索和髓鞘變性， 雪旺氏鞘（Schwanns sheath）完整原因：鈍性傷，持

2、續(xù)壓迫表現(xiàn)：運(yùn)動(dòng)、感覺喪失肌萎縮神經(jīng)營養(yǎng)改變多能自行恢復(fù)重者須行神經(jīng)內(nèi)瘢痕松解神經(jīng)損傷的分類第五頁，共五十六頁。 3神經(jīng)斷裂（neurotmesis）神經(jīng)完全斷裂神經(jīng)功能完全喪失需手術(shù)修復(fù)神經(jīng)損傷的分類第六頁，共五十六頁。神經(jīng)損傷的變性和再生：華勒氏變性（Wallerian degeneration）遠(yuǎn)端軸索、髓鞘的分解、碎裂吞噬細(xì)胞清除碎片雪旺氏細(xì)胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道近端神經(jīng)長入其中近端華勒氏變性，僅12個(gè)郎飛節(jié)第七頁，共五十六頁。胞體的軸索反應(yīng)： 胞體腫大，尼氏體溶解、消失， 損傷部位靠近神經(jīng)元者可引起細(xì)胞死亡。傷后1周，神經(jīng)再生： 近端軸索長出支芽雪旺氏鞘的空管內(nèi) 終末器官 髓鞘

3、再生神經(jīng)損傷的變性和再生：第八頁，共五十六頁。神經(jīng)損傷的變性和再生：如果神經(jīng)不連接則形成： 假性神經(jīng)瘤（近端） 神經(jīng)膠質(zhì)瘤（遠(yuǎn)端）第九頁，共五十六頁。神經(jīng)損傷的變性和再生：周圍神經(jīng)：感覺纖維、運(yùn)動(dòng)纖維神經(jīng)遠(yuǎn)端：分泌神經(jīng)活性因子，引導(dǎo)神經(jīng) 定向生長終末器官：肌纖維、感覺小體萎縮， 運(yùn)動(dòng)終板變性消失臨床上：神經(jīng)再生速度1mm/天第十頁，共五十六頁。 臨床表現(xiàn)與診斷1.運(yùn)動(dòng)功能障礙弛緩性癱瘓：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、肌張力、反射均消失肌萎縮特殊畸形：橈神經(jīng)損傷之垂腕神經(jīng)損傷第十一頁，共五十六頁。2感覺功能障礙神經(jīng)斷裂：觸覺、痛覺、溫度覺均消失。神經(jīng)部分損傷：感覺減退、 過敏、異常神經(jīng)支配區(qū)的交叉、重迭神經(jīng)絕對支配

4、區(qū)：正中神經(jīng)：食中指遠(yuǎn)節(jié)尺神經(jīng)：小指遠(yuǎn)節(jié)橈神經(jīng)：虎口區(qū)神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)與診斷第十二頁，共五十六頁。兩點(diǎn)辨別覺：方法：閉目，分辨兩點(diǎn)針刺的最小距離 手指近節(jié)47mm，末節(jié)35mm意義：判斷神經(jīng)功能恢復(fù)第十三頁，共五十六頁。實(shí)體感覺：辨別物體質(zhì)地、形狀，可替代視覺神經(jīng)損傷修復(fù)后，實(shí)體感覺難恢復(fù)第十四頁，共五十六頁。3神經(jīng)營養(yǎng)性改變即自主神經(jīng)功能障礙：早期：血管擴(kuò)張，汗腺停止分泌，潮紅、皮溫增高、干燥晚期：血管收縮，皮膚蒼白、皮溫降低、覺寒冷，皮膚光滑，指甲增厚、縱嵴、生長慢、彎曲第十五頁，共五十六頁。汗腺功能檢查：意義：診斷神經(jīng)損傷、判斷神經(jīng)功能恢復(fù)方法：觸診、視診 碘淀粉試驗(yàn) 碘+淀粉+汗液藍(lán)色

5、 茚三酮指印試驗(yàn) 茚三酮試紙+汗液藍(lán)紫色第十六頁，共五十六頁。4神經(jīng)叩擊試驗(yàn)（ Tinels征）意義：診斷神經(jīng)損傷、判斷神經(jīng)再生情況方法：叩擊神經(jīng)干，局部出現(xiàn)針刺樣麻痛， 并向遠(yuǎn)端放射原理：軸索再生快，髓鞘再生慢，使軸索外露第十七頁，共五十六頁。5神經(jīng)電生理檢查意義：判斷損傷部位、程度觀察神經(jīng)再生情況種類：肌電圖（electromyography，EMG）體感誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）第十八頁，共五十六頁。肌電圖檢查： 將肌肉、神經(jīng)興奮時(shí)生物電流的變化放大并描記成圖正常肌肉松弛時(shí)：電靜息（無電位、直線）輕度收縮：單純相（單個(gè)、多個(gè)運(yùn)動(dòng)單位電

6、位）中度收縮：混合相（單個(gè)、重迭干擾）最大收縮：干擾相（電位密集、雜亂、干擾）第十九頁，共五十六頁。神經(jīng)損傷3周后：纖顫、正相電位神經(jīng)修復(fù)后：纖顫、正相電位減少， 出現(xiàn)新生電位，恢復(fù)混合相、干擾相神經(jīng)傳導(dǎo)速度：正常：4070m/秒損傷后：減慢，或?yàn)?第二十頁，共五十六頁。體感誘發(fā)電位： 用脈沖電刺激周圍神經(jīng)，引起沖動(dòng)，傳至大腦皮層的感覺區(qū)，從頭部記錄誘發(fā) 的電位。 臂叢損傷、神經(jīng)吻合初期、EMG測傳 導(dǎo)速度困難者，SEP可提高準(zhǔn)確性。第二十一頁，共五十六頁。1閉合損傷（多能自行恢復(fù)） 開放性損傷但神經(jīng)連續(xù)性存在者：觀察3個(gè)月：神經(jīng)功能，電生理檢查每月1次治療：藥物、物理、功能鍛煉神經(jīng)探查修復(fù)：

7、觀察3月無進(jìn)展神經(jīng)功能恢復(fù)停滯不前連續(xù)2次電生理檢查，無進(jìn)步治療原則盡快恢復(fù)連續(xù)性治療第二十二頁，共五十六頁。2開放損傷一期神經(jīng)修復(fù)：創(chuàng)口整齊清潔者： 無缺損者：直接縫合 有缺損者：神經(jīng)移植二期修復(fù)：輾壓傷、撕脫傷、火器傷者 標(biāo)記、固定 傷口愈合后34周后 感染者愈后23月后治療原則第二十三頁，共五十六頁。手術(shù)方法：1神經(jīng)縫合術(shù)（neurosuture，neurorrhaphy） 端一端縫合 無張力縫合 70或90無損傷線間斷縫合 有張力時(shí)的處理：游離神經(jīng)遠(yuǎn)近端， 改變關(guān)節(jié)位置，縮短骨干，改變神經(jīng)位置， 神經(jīng)移植。第二十四頁，共五十六頁。外膜縫合束膜（束組）縫合第二十五頁，共五十六頁。周圍神經(jīng)

8、是混合神經(jīng)，感覺、運(yùn)動(dòng)纖維不斷穿插交換，近端交換明顯，遠(yuǎn)端相對集中（感覺、運(yùn)動(dòng)）因此，肢體近端多用外膜縫合， 肢體遠(yuǎn)端可用束膜（束組）縫合神經(jīng)端一側(cè)縫合：研究方向第二十六頁，共五十六頁。2神經(jīng)松解術(shù)：（neurolysis） 用顯微外科器械 松解神經(jīng)內(nèi)外瘢痕 最好在顯微鏡下行神經(jīng)松解 移至血運(yùn)良好的組織床第二十七頁，共五十六頁。3神經(jīng)移植術(shù)：（nerve transfer） 來源： 自體腓腸神經(jīng) 廢物利用 多股神經(jīng)電纜式縫合 吻合血管的神經(jīng)移植，如： 帶橈動(dòng)脈的橈神經(jīng)淺支移植 帶腓淺動(dòng)脈的腓淺神經(jīng)移植 帶小隱靜脈的腓腸神經(jīng)移植第二十八頁，共五十六頁。4神經(jīng)移位術(shù)：nerve transposi

9、tion 利用不重要的神經(jīng)修復(fù)重要神經(jīng)用副神經(jīng)，膈神經(jīng)，頸叢神經(jīng)，肋間神經(jīng)，健側(cè)頸7神經(jīng)根修復(fù)臂叢的肌皮神經(jīng)，肩胛上神經(jīng)，腋神經(jīng)，正中神經(jīng)，橈神經(jīng)等第二十九頁，共五十六頁。5神經(jīng)植入術(shù)：nerve implantation 接近神經(jīng)終末處的損傷，無法縫合時(shí)： 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉內(nèi) 感覺神經(jīng)皮下第三十頁，共五十六頁。第二節(jié) 上肢神經(jīng)損傷應(yīng)用解剖第三十一頁，共五十六頁。臂叢神經(jīng)損傷brachial plexus injury 原因：牽拉傷、車禍、跌傷、難產(chǎn)牽拉上肢上臂叢傷（Erb-Duchenne型）（頸5、6、7）腋神經(jīng)麻痹三角肌癱肌皮神經(jīng)麻痹肱二頭肌癱正中神經(jīng)、橈神經(jīng)部分麻痹腕伸屈無力第三十二頁，共

10、五十六頁。下臂叢損傷（Klumpke型） （頸8胸1）尺神經(jīng)、正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭、前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)麻痹，正中神經(jīng)外側(cè)頭、橈神經(jīng)部分麻痹手內(nèi)在肌癱：爪形手畸形，拇指不能對掌手指屈伸障礙手、前臂尺側(cè)麻木Horners 綜合征：眼裂變窄，眼球下陷， 瞳孔縮小，面部無汗第三十三頁，共五十六頁。全臂叢損傷：整個(gè)上肢弛緩性癱瘓感覺喪失反射消失根性撕脫者：肩胛提肌、菱形肌、 前鋸肌癱瘓Horners 綜合征第三十四頁，共五十六頁。臂叢神經(jīng)根的感覺支配C5：上臂外側(cè)C6：前臂外側(cè)、拇食指C7：中指C8：環(huán)小指、前臂內(nèi)側(cè)T1：上臂內(nèi)側(cè)中下部第三十五頁，共五十六頁。臂叢神經(jīng)損傷的治療刺傷、手術(shù)、藥物傷、開放傷： 盡早探

11、查修復(fù)閉合傷：觀察3月 確定部位、范圍、程度 及時(shí)探查修復(fù)修復(fù)方法：縫合 、松解、多組神經(jīng)移位法 晚期：功能矯形、重建第三十六頁，共五十六頁。正中神經(jīng)損傷：median nerve injury臂叢內(nèi)側(cè)束正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)頭臂叢外側(cè)束正中神經(jīng)外側(cè)頭第三十七頁，共五十六頁。第三十八頁，共五十六頁。正中神經(jīng)損傷支配的肌肉：旋前圓肌，橈側(cè)腕屈肌，掌長肌，指淺屈肌，拇長屈肌，指深屈肌橈側(cè)半，旋前方肌，拇短展肌，拇短屈肌外側(cè)頭，拇指對掌肌，1、2蚓狀肌。皮膚：掌心、魚際部，橈側(cè)三個(gè)半手指掌面和近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)背側(cè)皮膚。第三十九頁，共五十六頁。正中神經(jīng)損傷常見損傷部位： 肘部、腕部低位損傷（腕部）：拇指對掌功能

12、障礙，手掌橈側(cè)和橈側(cè)三個(gè)半手指感覺障礙高位損傷（肘部）：拇示中指屈曲功能障礙，屈腕力弱，低位傷表現(xiàn)第四十頁，共五十六頁。正中神經(jīng)損傷的治療：閉合傷：觀察3月 無恢復(fù)則探查修復(fù)開放傷：盡量一期修復(fù) 傷口愈后早期修復(fù)晚期：肌腱移位修復(fù)： 拇指對掌功能 拇食中指屈曲功能第四十一頁，共五十六頁。尺神經(jīng)損傷：ulnar nerve第四十二頁，共五十六頁。尺神經(jīng)損傷支配肌肉：尺側(cè)腕屈肌、指深屈肌尺側(cè)半，小魚際肌，全部骨間肌，3、4蚓狀肌，拇收肌，拇短屈肌內(nèi)側(cè)頭支配皮膚：手掌、手背尺側(cè) 小指，環(huán)指尺側(cè)半容易損傷部位：肘部、腕部第四十三頁，共五十六頁。尺神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：腕部（低位）傷：爪形手畸形，手指內(nèi)收、外

13、展障礙手部尺側(cè)、環(huán)小指感覺障礙肘上（高位）傷：低位傷表現(xiàn)環(huán)小指未節(jié)屈曲障礙，屈腕力弱治療：療效較差，手內(nèi)在肌功能恢復(fù)差 晚期：矯正爪形手畸形第四十四頁，共五十六頁。橈神經(jīng)損傷（radial nerve）第四十五頁，共五十六頁。橈神經(jīng)損傷支配肌肉：肱三頭肌，伸腕肌，指總伸肌， 拇長短伸肌，旋后肌支配皮膚：手背橈側(cè)，拇食中指近節(jié)指背最常損傷部位：肱骨中下1/3交界處表現(xiàn)：垂腕，伸指、伸拇障礙 前臂旋后障礙，虎口皮膚感覺障礙骨間背側(cè)神經(jīng)（橈N深支）損傷：沒有垂腕治療：一般效果好第四十六頁，共五十六頁。第三節(jié) 下肢神經(jīng)損傷下肢神經(jīng)由腰 骶叢發(fā)出第四十七頁，共五十六頁。股神經(jīng)損傷 （femoral ne

14、rve）由L2、3、4神經(jīng)根組成支配肌肉：髂腰肌 股四頭肌 縫匠肌皮膚：股前內(nèi)側(cè) 隱神經(jīng)（股神經(jīng)終末支）小腿內(nèi)側(cè)第四十八頁，共五十六頁。股神經(jīng)損傷股神經(jīng)傷較少見，一般為手術(shù)傷表現(xiàn)：伸膝障礙 股前內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)感覺障礙治療：盡早修復(fù)第四十九頁，共五十六頁。坐骨神經(jīng)損傷：（sciatic nerve）由L4、5，S1、2、3神經(jīng)根組成第五十頁，共五十六頁。第五十一頁，共五十六頁。坐骨神經(jīng)損傷臀部損傷：股后部肌肉癱 小腿、足部肌肉癱 屈膝，踝、足趾運(yùn)動(dòng)喪失 足下垂 小腿后外側(cè)、足部感覺喪失 足部神經(jīng)營養(yǎng)改變股部損傷：屈膝正常治療：盡早修復(fù) 高位損傷效果差第五十二頁，共五十六頁。脛神經(jīng)損傷：tibial nerve損傷原因：股骨髁上骨折 膝關(guān)節(jié)脫位第五十三頁，共五十六頁。脛神經(jīng)損傷表現(xiàn)