變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療

1、（優(yōu)選）變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療第一頁(yè)，共三十三頁(yè)。變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC）1997年國(guó)際耳鼻喉科學(xué)會(huì)聯(lián)盟第二頁(yè)，共三十三頁(yè)。變異性鼻炎：流行病學(xué)（ISAAC） 國(guó)際多中心流行病學(xué)調(diào)查表明，兒童 過(guò)敏性鼻炎在全球大多數(shù)地區(qū)呈持續(xù) 流行增加趨勢(shì) 我國(guó)北京和廣州市13 14歲兒童的患 病率已達(dá)10.4%，年平均上升0.33% 第三頁(yè)，共三十三頁(yè)。變異性鼻炎：診斷方法過(guò)敏性鼻炎的診斷依據(jù)是典型的過(guò)敏癥狀 病史以及與其一致的診斷試驗(yàn)結(jié)果。 用于診斷過(guò)敏性疾病的體內(nèi)和體外試驗(yàn)， 其目的是檢測(cè)出游離或與細(xì)胞結(jié)合的IgE。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)。變異性鼻炎：診斷流程鼻后滴流 否流清涕和打噴嚏是患者可能不

2、是過(guò)敏性的患者也許是過(guò)敏性的鼻 塞患者極可能是過(guò)敏性的雙側(cè)眼部癥狀： 眼癢 流淚 充血慢性鼻-鼻竇炎可疑膿性分泌物 和（或）面部疼痛患者可能是過(guò)敏性的 癥狀出現(xiàn)在每年同樣的時(shí)間通過(guò)皮膚試驗(yàn)和（或）血清特異性IgE檢測(cè)確診過(guò)敏性鼻炎通過(guò)耳鼻咽喉科檢查、CT掃描確診鼻-鼻竇炎第五頁(yè)，共三十三頁(yè)。變異性鼻炎：臨床表現(xiàn) 過(guò)敏性黑眼圈（allergic shiner） 過(guò)敏性敬禮（allergic salute） 過(guò)敏性鼻皺痕（allergic crease） 過(guò)敏性抽搐（allergic tic） 第六頁(yè)，共三十三頁(yè)。變應(yīng)原診斷體內(nèi)試驗(yàn)體外試驗(yàn)明確變應(yīng)原第七頁(yè)，共三十三頁(yè)。體內(nèi)試驗(yàn)和體外試驗(yàn)的比較第八

3、頁(yè)，共三十三頁(yè)。體 內(nèi) 試 驗(yàn)皮膚試驗(yàn)激發(fā)試驗(yàn)皮內(nèi)試驗(yàn)點(diǎn)刺試驗(yàn)斑貼試驗(yàn)第九頁(yè)，共三十三頁(yè)。皮內(nèi)試驗(yàn)與點(diǎn)刺試驗(yàn)點(diǎn)刺皮內(nèi)假陽(yáng)性極少可能假陰性可能極少靈敏度特異性深度表皮真皮第十頁(yè)，共三十三頁(yè)。皮膚試驗(yàn)質(zhì)控假陽(yáng)性皮膚劃痕癥皮試液濃度過(guò)高皮試方法不當(dāng)酒精過(guò)敏假陰性實(shí)驗(yàn)前用過(guò)抗組胺藥 (停45個(gè)半衰期)皮膚反應(yīng)性差皮試液失效注射方法不當(dāng)陰性對(duì)照：生理鹽水 或變應(yīng)原溶酶陽(yáng)性對(duì)照：低濃度的組胺 高濃度的組胺皮膚劃痕試驗(yàn)第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。 變 應(yīng) 性 鼻 炎 分 型間歇性4天/周 或4天/周 和4周第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。變應(yīng)性鼻炎：合并癥Adapted from Spector 1997過(guò)敏性咽喉炎 鼻息

4、肉過(guò)敏性鼻炎 分泌性中耳炎哮 喘鼻-鼻竇炎血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)。變應(yīng)性鼻炎治療方案2008ARIA update第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。無(wú)改善:升級(jí)改善:繼續(xù)一個(gè)月增加鼻用CS用量變應(yīng)性鼻炎的診斷推薦順序:鼻用CSH1抗組胺藥或LTRA中重度輕度中-重度輕度間歇性癥狀排除哮喘,尤其是在中-重度或/和持續(xù)性患者中持續(xù)性癥狀觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無(wú)改善不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無(wú)其它疾病流涕增加異丙托溴銨 鼻塞增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無(wú)改善手術(shù)治療避免變應(yīng)原和相關(guān)刺激 特異性免疫治療持續(xù)性變應(yīng)性

5、鼻炎觀察2至4周不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?LTRA2008ARIA變應(yīng)性鼻炎的治療流程第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。序貫性階梯性: 持續(xù)性患者堅(jiān)持臨床隨訪,每2-4周一次,并據(jù)此調(diào)整治療方案,增減治療的強(qiáng)度變應(yīng)性鼻炎治療原則藥物治療環(huán)境控制免疫治療患者宣教第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)。避 免 接 觸 過(guò) 敏 原吸入性過(guò)敏原：“不吸”如塵埃、動(dòng)物皮毛、羽毛等常年性發(fā)作;花粉引起者多為季節(jié)性發(fā)作食入性過(guò)敏原： “不吃”魚(yú)蝦、雞蛋、牛奶、面粉某些藥品，磺胺類(lèi)等接觸物： “不碰”如化妝品、汽油、油漆、酒精等如何減少室內(nèi)過(guò)敏源濕度: 40-50%, 空調(diào)除濕床上衛(wèi)生: 防螨床罩 55

6、以上水洗每周1-2次地毯、窗簾、飾品室內(nèi)吸塵寵物 適用于各型變應(yīng)性鼻炎第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。特異性免疫治療可以改變過(guò)敏性疾病的自然病程 Allergen-specific immunotherapy may alter the natural history of allergic disease ARIA1997 、ARIA update 2008免 疫 治 療 皮下注射(SCIT） 舌下含服（SLIT) 口服 支氣管 鼻第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。SCIT與SLIT比較SLIT輕微的局部不良反應(yīng)包括口腔粘膜的癢和腫脹 所有研究均報(bào)道：在SLIT后無(wú)全身不良反應(yīng)（指引起低血壓的） 腹痛、蕁麻疹、哮

7、喘曾有報(bào)道SCITUSA (Locke, 1987): 1945-1984 - 46 例死亡UK (British Committee on Safety of Medicine 1986): 18 months 內(nèi)- 5 例死亡呼吸道事件大約占70%心血管事件大約占30%療效基本相同臨床有效性和長(zhǎng)期效果 預(yù)防對(duì)新物質(zhì)的過(guò)敏 預(yù)防哮喘發(fā)作第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥 物 治 療(輕度間歇性)不分先后:口服H1抗組胺藥鼻用H1抗組胺藥和/或鼻用減充血?jiǎng)?LTRA第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥 物 治 療(重度間歇性和輕度持續(xù)性)無(wú)改善:升級(jí)改善:繼續(xù)一個(gè)月不分先后:口服H1抗組胺藥或鼻用H1抗組胺藥和/或

8、鼻用減充血?jiǎng)?或色酮)持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎觀察2至4周第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。藥 物 治 療 持續(xù)性中重度推薦順序:鼻用糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或LTRA觀察2至4周改善降級(jí)并繼續(xù)治療一個(gè)月以上無(wú)改善重新診斷,評(píng)估順應(yīng)性或有無(wú)其它疾病流涕增加異丙托溴銨 鼻塞增加減充血?jiǎng)┗蚩诜に?短期)無(wú)改善手術(shù)治療增加鼻用CS用量第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)。常用藥物 鼻用糖皮質(zhì)激素1.常規(guī)劑量是安全的2.在控制癥狀的前提下將藥量降至最低3.每日晨起一次給藥4.聯(lián)合吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇治療的患者, 應(yīng)酌情調(diào)整鼻用藥物的劑量5.對(duì)規(guī)律的AR可預(yù)防性用藥藥物最小年齡氯雷他定2歲西替利嗪6月氮卓斯汀5歲左卡巴斯汀6個(gè)月口服抗組胺藥

9、物第一代:撲爾敏,非那根,苯海拉明,異丙嗪第二代:氯雷他啶,西替利嗪第三代:地氯雷他定,左西替利嗪鼻用抗組胺藥左卡巴斯汀(立復(fù)汀),氮卓斯?。◥?ài)賽平）藥物最小年齡雷諾考特6歲輔舒良4歲內(nèi)舒拿3歲第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)?？菇M胺藥物適用于各型 (鼻用及口服)藥 物 治 療 鼻用糖皮質(zhì)激素重度持續(xù)性鼻炎輕度持續(xù)性鼻炎經(jīng)抗組胺藥治療2-4周無(wú)效減充血?jiǎng)┍侨卣哂糜诙唐趦?nèi)改善癥狀抗白三浠類(lèi)伴有哮喘癥狀者第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)。各 類(lèi) 藥 物 比 較類(lèi)別代表藥物優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)抗組胺藥物(1代)苯海拉明(口服）鎮(zhèn)靜,抗膽堿能鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)。表現(xiàn)為嗜睡、困倦等抗組胺藥物(2代)氯雷他定西替利嗪立復(fù)汀作用強(qiáng),無(wú)中樞抑制,

10、 副作用少口服可引起極少見(jiàn)的心臟毒性減充血藥物羥甲唑霖(噴鼻)收縮血管緩解鼻塞不能長(zhǎng)期使用；對(duì)流涕, 噴嚏和鼻癢無(wú)效,高血壓、心臟病患者慎用皮質(zhì)類(lèi)固醇雷諾考特 輔舒良緩解鼻部癥狀及眼部癥狀起效較慢，生長(zhǎng)發(fā)育的影響,鼻出血，白內(nèi)障肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑色甘酸鈉預(yù)防性用藥起效慢,依從性不理想其它白三烯受體拮抗劑哮喘的預(yù)防和長(zhǎng)期治療起效慢,2-3周有明顯療效第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)。變應(yīng)鼻炎：治療觀點(diǎn)的更新 鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素是中-重度AR患者的一線療法 H1抗組胺藥對(duì)于所有患者而言是重要的治療藥物 白三烯受體拮抗劑對(duì)于AR伴哮喘患者是非常重要的藥物 舌下特異性免疫治療被證明是一種安全和有效的療法第二十六頁(yè)，共

11、三十三頁(yè)。輕度間歇性中-重度間歇性輕度持續(xù)性中-重度持續(xù)性免疫治療口服或鼻用抗組胺藥鼻用減充血?jiǎng)?10天)或口服減充血?jiǎng)┍苊饨佑|變應(yīng)原與刺激物鼻用糖皮質(zhì)激素鼻用色酮白三烯受體拮抗劑2008ARIA:變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)。組胺歷史回顧1910 組胺被發(fā)現(xiàn) 1937 H1受體拮抗劑被合成 1942 H1受體拮抗劑用于臨床 1943 H1受體拮抗劑的中樞副反應(yīng)被報(bào)道 1955 H1受體拮抗劑的抗變態(tài)反應(yīng)作用被發(fā)現(xiàn) 1981 第二代H1受體拮抗劑用于臨床 1986 H1受體拮抗劑的心臟毒性被報(bào)道 1991 人類(lèi)H2受體被克隆 1993 人類(lèi)H1受體被克隆 1998 H1受體基

12、因多態(tài)性被發(fā)現(xiàn) 1999 人類(lèi)H3受體被克隆 2000 人類(lèi)H4受體被克隆第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)。組胺: I 型超敏反應(yīng)的核心介質(zhì)MC組胺Histamine IgE + FcRIAllergic ReactionH1RH4RH2RH3RH1 antihistamines第二十九頁(yè)，共三十三頁(yè)。H1-抗組胺藥：新概念作為反向激動(dòng)劑 (inverse agonists) 發(fā)揮作用， 與 H1受體結(jié)合，穩(wěn)定其非活性構(gòu)象，使平衡向非活性狀態(tài)轉(zhuǎn)換。Simons FER. N Engl J Med 2004第三十頁(yè)，共三十三頁(yè)。過(guò)敏性鼻炎：抗組胺藥的使用原則推薦使用第二代或新型 H1 抗組胺藥，對(duì)抑制噴嚏、流涕和鼻癢有顯著作用。 療 程：一般不少于2周。 適應(yīng)證：輕度間歇性和輕度持續(xù)性過(guò)敏性鼻炎； 與鼻內(nèi)局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用治療中-重度過(guò)敏性 鼻炎。 - 中國(guó)指南修訂（2009） 第三十一頁(yè)，共三十三頁(yè)。鼻內(nèi)抗組胺藥：左卡巴斯汀ARIA 2001環(huán)己鹽酸吡嗪的衍生物長(zhǎng)效的H1抗組胺藥，具有抗過(guò)敏特性由于有鎮(zhèn)靜作用，只作為鼻內(nèi)和眼部用藥有效治療過(guò)敏性鼻炎和結(jié)膜炎，且耐受性好局部用低劑量的H1抗組胺藥起效快（ 15 min）需要每日2次給藥才能維持滿意的臨床效