對竇性心率的新認識

1、對竇性心率的新認識 SA結像紡錘狀，位于上腔V與右房連接處；55右冠供血、45左冠供血；自動除極頻率最高，屬ca2+通道細胞；受交感和副交感N支配。2 SA結的神經(jīng)支配：正常情況副交感占優(yōu)勢，當交感興奮釋放去甲腎上腺素作用于受體，而致： 加快4相自動除極使心率增快， 加快AV傳導， 復極加快、心肌不應期縮短，心肌收縮力增加。迷走神經(jīng)的作用則于此相反。3動作電位曲線的5個時相（0-4相）4動作電位曲線與心電圖的對應關系5特殊應激傳導系統(tǒng)及心肌細胞的動作電位圖6特殊應激傳導系統(tǒng)及心肌細胞的動作電位圖的時間比較7竇房結的動作電位圖8心率在心血管病理中的潛在作用9竇性心率 傳統(tǒng)認為：60100次分現(xiàn)在

2、認為：5575次分10影響竇性心率的因素 主要：溫度、高度、體能、年齡、性別、精神神經(jīng)因素、牽拉、缺氧、血的pH、內(nèi)分泌、5羥色胺等。 正常人隨年齡增長，竇率下降：出生時可130140次分，老年人可低到50次分11可影響心率的因素1213新認識的竇率增快的原因高血壓、高血脂、高血糖、肥胖、吸煙、飲酒等。原因：交感神經(jīng)興奮、胰島素抵抗。14有研究（Hypertension 2008；52：336-341）：健康成人男性（19歲）血壓正常隨訪18年證實下列五項為此后患高血壓的重要危險因素：SBP、DBP、HR、腎上腺素和去甲腎上腺素。這說明交感神經(jīng)興奮為高血壓的重要危險因素。15 有動態(tài)血壓監(jiān)測研

3、究（Hypertension 2008；52：229-235）：6928例（平均年齡52.2歲，男女基本各半），結果顯示死亡與HR密切相關，心血管事件與晚間心率增快關。16 有研究（Circ Heart Fail 2008；1：125-133）：老年人心功不全的預后計分，HR快為重要的預后因素之一。17穩(wěn)定的心絞痛患者心率慢缺血發(fā)作次數(shù)少18Framingham：心率與死亡率Gillman MW, et al. Am Heart J 1993; 125:1148-1154 19Framingham 觀察健康人（男女）靜息心率快者預后差20Cumulative survivalRHR in qu

4、intilies - 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Years after enrolmentFigure 1 adjusted for age, gender, hypertension, diabetes mellitus, cigarette smoking, clinically significant coronary vessel, EF, recreational activity, treatment with antiplatelets, diuretics, b-blockers, and lipid-lowe

5、ring drugs. RHR, resting heart rate.n=24,913FU 14.7 yearsAriel Diaz et al. EHJ 2005由靜息心率校正后冠心病患者總死亡的生存曲線21Cumulative survivalRHR in quintilies - 83 bpm1.00.90.80.70.60.50.005.0010.0015.0020.00Years after enrolmentFigure 2 Asterisk indicates adjusted as Figure 1 plus BMI. CV, cardiovas-cular; RHR, re

6、sting heart rate.n = 24,913FU 14.7 years Ariel Diaz et al. EHJ 2005由靜息心率校正后冠心病患者心血管病死亡的生存曲線22冠心病心率快預后差冠心病24913例，隨訪14.7年，入選時心率與全因死亡、心血管病、再入院率的關系23應用阻滯劑治療高血壓心率減慢預后改善Kgekshus分析13個受體阻滯劑治療高血壓減少病死率的研究，證實心率下降15次分，心梗面積可減少2530，心梗病死與非致死再梗減少40噻嗎洛爾減少死亡41.62427.6404550去甲腎上腺素 (mcg/24h)BMIW:H1.0W:HBMI超重和尿中去甲腎上腺素量L

7、andsberg L. Cardiovasc Risk Factors 1993; 3: 153-158.250248120100200300400500600700去甲腎上腺素(pg/ml)臥位站立緊握手體重下降對血漿去甲腎上腺素的影響Tuck ML. Hypertension 1992; 19 (1 Suppl.): I67-I77. 控制飲食的周數(shù)10499959287體重 (kg)26 交感興奮 中樞神經(jīng)作用精神緊張 高血壓 胰島素抵抗 高胰島素血癥 下視丘高熱量攝入兒茶酚胺27生活方式與交感神經(jīng)過度激活攝入熱量過多是導致高動力性高血壓的原因，這是由于交感神經(jīng)興奮之故28血管平滑肌細胞

8、增生和移行致血管肥厚交感神經(jīng)興奮：從致高動力性高血壓轉為高血壓病形成高動力性高血壓增加器官的灌注去甲腎上腺素血管緊張素II 醛固酮自主調(diào)節(jié)血管收縮腎素高血壓29交感神經(jīng)興奮和高血壓:RAAS的作用交感神經(jīng)糸統(tǒng)腎上腺皮質腎RAAS 腎臟小動脈ReninAngiotensin II Aldosterone心臟纖維化腎硬化重塑,LVH重塑纖維化30*P 0.05 vs. 與胰島素未受抑制時相比 基線+胰島素+胰島素 +大腿壓迫050100在交感神經(jīng)反射性血管收縮之后葡萄糖的利用下降Jamerson KA et al. Hypertension 1993; 21: 618-623(mg/dl/min)

9、葡萄糖的利用31中樞神經(jīng)腎上腺髓質脂肪細胞 肝胰臟 -cell 橫紋肌橫紋肌小動脈Slow-to-fast transitionRare-faction交感神經(jīng)過度興奮：橫紋肌慢性重塑致胰島素抵抗NorepinephrineEpinephrine 高甘油三脂 胰島素抵抗32腎上腺髓質血液腎心靜脈小動脈血小板集聚性血粘度心律失常中樞神經(jīng)交感神經(jīng)過度興奮：增加血栓形成和心律失常的危險性NorepinephrineEpinephrine3334表1.健康人和高血壓者（HT）心率對預后的影響研究項目例數(shù)和性別隨訪年數(shù)bpm 心血管死亡危險比（RR） Chicago Gas Comp.1980Chica

10、go Heart Ass Proj.1980Framingham 1993Brit Regional Heart 1993 Spandau 1997 Benetos 1999Castel1999Cordis 2000 Reunanen 2000Thomas 2001 Matiss 2001 Ohasama 2004Okamura 2004 Jouven 2005 1233男337814530 男女和HT735男47561938619383257男1071060343男和HT2533男1780880057132128231491016.52394:6090:70100:

11、6090: 90 猝死100:60 5th:3rd 五分位數(shù) 90:70男1.484:60、80:80每 20bpm:1.52.3男1.6、女1.1（NS）男1.5、女1.4（NS）冠心死亡3.35.2 每 20bpm男1.6、女1.1男1.6、女1.12.0女1.594:6655歲1.555歲1.390:60bpm:2.7男1.2、女1.1（NS） 每 5 bpm每11bpm（1 SD）男1.3、女1.2急性心梗猝死3.92（75bpm）35研究項目例數(shù)隨訪時間心率與總的和心血管的死亡率GP Res DatabaseStoskholm studyElderly WOSCOPSiSEARCH

12、studyCHD PostCABDRICO surveyFASTMY registryOPERA registryMetaanalysis of BB trials慢性腎功不全GUSTO &Switzerland study256026244913326595高血脂21050HT110431022703AMI后3059AMI后2151MI后22618心衰485左室心功不全761STEMI/休克523糖尿病6月26年12年4.9年1年20年1月1年6月1年658月20月1月23月心率和心率下降=總死亡的危險因素心率=男性死亡的危險因素心率=死亡的危險因素心率=原發(fā)終點的指標心率=微量蛋白尿的危險因素心率=總死亡和心血管死亡的危險因素心率=CABG事件的危險因素；MI和卒中心率=死亡的危險因素心率=死亡的危險因素；阻滯劑的作用是減慢心率心率=死亡的危險因素減慢心率=降低死亡率心率=心臟猝死的危險因素心率=死亡的危險因素心率=死亡的危險因素表2.靜息心率是心血管的獨立危險因素36哺乳動物壽命的長短與心率呈負相關3738最新資料 一、460例中輕度慢性腎病，靜息竇性心率75次分，胰島素抵抗者多，預后差心率（次分） 胰島素抵抗 病死率與心血管事件 （p0.001）60 416064 44 1.477589