房顫導(dǎo)管消融治療現(xiàn)狀和進(jìn)展

1、房顫導(dǎo)管消融治療現(xiàn)狀和進(jìn)展王玉堂解放軍總醫(yī)院心血管病中心房顫發(fā)病率逐年增加Between 1995 and 2050 in US JAMA, 2000Adults with AFib (millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportion Aged 80 YrDorian P. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1303*02468健康狀況生理功能社會(huì)功能心理健康SF-36 score10AFCADControls* P0.05, 房顫患者與正常人相比 P半年

2、事件記錄儀隨訪1年成功:無(wú)房顫、房撲不應(yīng)用AAD,成功率74%對(duì)照組4%作者 房顫時(shí)間年齡 隨訪（月）成功率 (%)Oral5 4 yrs55 91274Ouyang7d-12mo60 9895Haissaguerre17 27mo53 91195Nademanee4 3.3yrs63 121290.1Earley13.6 18.9mo51 98.476Takahashi 12 mo 54 9998慢性性房顫導(dǎo)管消融成功率高齡患者導(dǎo)管消融平均隨訪27月 75歲成功率 89% 84% 86%并發(fā)癥 1.6% 1.7% 2.9%再次 20% 27% 9%Cardiovasc Electrophys

3、iol. 2021前瞻、多中心、隨機(jī)臨床試驗(yàn)病癥性、藥物治療無(wú)效房顫; EF0.4, NYHA IIIII (N=81)PVI N=41AVN消融+Bi-V起搏(N=40)6Mo，Loop recorder明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表+心臟超聲+6分鐘步行測(cè)試N Engl J Med,2021; 1778導(dǎo)管消融心衰合并房顫PABA-CHF導(dǎo)管消融療效Free from AF (%)NEJM 2021; 1778明尼蘇達(dá)心衰生活質(zhì)量量表 PVI AVN ablation +BiV積分NEJM 2021; 1778心臟超聲:LVEFEF（%）PVIAVN ablation + BiV P=0.03P

4、 0.001NEJM 2021; 17786分鐘步行距離測(cè)試步行距離（m）PVIAVN ablation + BiV P=0.003P 0.001NEJM 2021; 1778N Engl J Med 2004: 2372累計(jì)成功率與對(duì)照組無(wú)差異導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫 變 量慢性心衰組（n58）非心衰組（n58）P值臨床特征 NYHA分級(jí)2.30.51.30.50.001 左室EF3576670.001左室舒張末mm 6085350.001成功率 無(wú)ADD no(%)40(69)41(71)0.84 有ADD no(%)45(78)49(84)0.34導(dǎo)管消融治療心衰合并房顫心功能明顯改善N

5、 Engl J Med 2004: 2372房顫導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律改善預(yù)后Nademanne. J Am Coll Cardiol,2021;843NSRAFJ Am Coll Cardiol,2021;843EF0.4, NSREF0.4, NSREF0.4, AFEF0.4, AF房顫導(dǎo)管消融后竇律改善高危患者預(yù)后5年卒中率恢復(fù)竇律，無(wú)華法林 3%=無(wú)房顫無(wú)卒中 未恢復(fù)竇律，用華法林 23%房顫導(dǎo)管消融恢復(fù)竇律降低卒中率P=0.004J Am Coll Cardiol,2021;843肺靜脈消融的并發(fā)癥Natale總結(jié)全球PV消融例數(shù)過(guò)千例中心的嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟壓塞1%肺靜脈狹窄13%腦卒中

6、1%右側(cè)膈神經(jīng)麻痹迷走反射S-T段一過(guò)性抬高導(dǎo)管夾持其它 盡管AVNRT折返環(huán)路尚不完全清楚，但是導(dǎo)管消融能夠有效治療這種心律失常同樣對(duì)于房顫，完全理解其機(jī)制可能最終也不能做到。但是伴隨著這種復(fù)雜心律失常的有效根治，征服房顫這一旅程就要走到盡頭。- Hassaguerre M, Circ Arrhythmia Electrophysiol 2021;1;2房顫導(dǎo)管消融的未來(lái)：房顫藥物治療與導(dǎo)管消融比較迄今為止，所有關(guān)于房顫AAD的文獻(xiàn)根本為負(fù)面結(jié)論AAD改善病癥價(jià)值有限，不改善預(yù)后室率控制策略改善病癥價(jià)值有限，不改善預(yù)后華法林抗凝改善預(yù)后，但在實(shí)踐中不夠理想迄今為止，所有房顫導(dǎo)管消融的文獻(xiàn)均為

7、正面結(jié)論有效改善病癥降低卒中改善預(yù)后房顫治療中的藥物ESC2021?心房顫抖治療指南? 以緩解病癥為首要目標(biāo)。節(jié)律控制仍為優(yōu)選策略。主要是為了緩解房顫相關(guān)的病癥，相反，對(duì)于無(wú)明顯病癥的患者或控制心率治療后無(wú)病癥的患者，通常不需要接受抗心律失常藥物AAD治療。服用AAD維持竇律應(yīng)注意：1治療的目的在于減輕房顫相關(guān)病癥；2AAD維持竇律的效果有限；3抗心律失常治療有效主要表現(xiàn)為減少房顫發(fā)作，而不是消除房顫；4一種AAD無(wú)效時(shí)可換用其他AAD；5藥物的促心律失常效應(yīng)和心外不良反響常見；6同療效相比，更應(yīng)重視AAD應(yīng)用的平安性。房顫治療中的藥物ESC2021?心房顫抖治療指南? 常用的抗心律失常藥物A

8、AD包括胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡尼、普羅帕酮和索他洛爾均為，A。迄今為止，胺碘酮仍然是所有AAD中維持竇性心律療效最好的藥物，A，鑒于其毒性反響，通常只在其他藥物無(wú)效或存在禁忌時(shí)才考慮使用，C；對(duì)于嚴(yán)重心衰患者，NYHA/級(jí)或近期心功能不穩(wěn)定NYHA 級(jí)，1月之內(nèi)出現(xiàn)過(guò)心功能失代償者，應(yīng)考慮應(yīng)用胺碘酮，B。 強(qiáng)調(diào)了決奈達(dá)龍的藥物治療地位，取代胺碘酮成為一線藥物?？狗款澬滤幘S納卡蘭Vernakalant用于臨床，其靜脈應(yīng)用90min內(nèi)的房顫轉(zhuǎn)復(fù)率可達(dá)4778%。對(duì)于心率控制，基于近期公布的RACE 研究，新指南建議，采用寬松的心率控制策略是合理的，藥物選擇包括受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑和地高

9、辛等。明確了“上游治療在房顫治療中的作用和地位。 導(dǎo)管消融地位的提升 ESC2021?心房顫抖治療指南? 導(dǎo)管消融治療仍未成為一線療法，但確切作用獲得肯定。與以往指南相比，新指南中導(dǎo)管消融在房顫治療中的地位有所提高。對(duì)于經(jīng)過(guò)合理藥物治療仍有明顯病癥的房顫患者，新指南建議行導(dǎo)管消融。對(duì)具體患者而言，是否行導(dǎo)管消融還應(yīng)考慮：房顫類型、左心房大小、房顫病史；合并的心血管疾病嚴(yán)重程度；替代治療AAD, 心率控制以及患者的意愿。對(duì)于消融術(shù)前或術(shù)中記錄到的典型房撲，新指南建議行房撲消融，B；藥物治療無(wú)效、有明顯病癥的陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、合并心衰的房顫患者，包括胺碘酮在內(nèi)的藥物不能控制病癥時(shí)考慮導(dǎo)管消融

10、；新指南首次提出了對(duì)于無(wú)嚴(yán)重潛在心臟疾病的陣發(fā)性房顫，假設(shè)心率控制無(wú)效可在AAD治療之前直接行導(dǎo)管消融b,B；有病癥的長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，假設(shè)AAD治療無(wú)效，亦可考慮導(dǎo)管消融b, C。 房顫導(dǎo)管消融策略PVISegmental circumferentialCFAE其它線性消融 (CTI, MI, roof ),SVC, CS , LOM & Foci節(jié)段消融肺靜脈電隔離 -使人們對(duì)房顫導(dǎo)管消融“信心倍增Haissaguerre M, et al. Circulation, 2000:102:2463 70例陣發(fā)房顫 44%31/70例近期復(fù)發(fā)，29例近期再次消融 隨訪45月，無(wú)肺靜脈狹窄，73%

11、51/70無(wú)房顫Pappone C, et al. Circulation, 2000, 102: 2619 26例AFPAF 14,肺靜脈口5mm外環(huán)狀消融 肺靜脈隔離率76%(隔離線內(nèi)振幅0.080.02 mV) 隨訪93個(gè)月，AF free 85%，無(wú)需藥物62、輔以藥物23 ，無(wú)肺靜脈狹窄CARTO指示下肺靜脈口“外環(huán)狀消融 -房顫導(dǎo)管消融方法上“百花齊放肺靜脈電學(xué)隔離方法-房顫導(dǎo)管消融方法上“百花齊放 單環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指示下節(jié)段性消融 單環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指示下廣泛環(huán)狀消融 雙環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指示下環(huán)狀消融 單環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指示下環(huán)狀消融 無(wú)環(huán)狀標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指示的環(huán)狀消融Haissaguerre M, Circulation, 2000:102:2463 董建增等, 中華心律失常學(xué)雜志, 2005, 9:105 Khaykin Y, Heart Rhythm, 2004, 1: 33 Dong JZ，JCE 2021; 20:273Ouyang FF, Circulation. 2004 ;110:2090CFAE 消融-與PVI完全不同的方法Nademanee K, et al. JACC, 2004 JCE 2006Complex