個案報告驚恐障礙心身學(xué)術(shù)會報告

1、個案報告驚恐障礙心身學(xué)術(shù)會報告演示文稿第一頁，共四十頁。（優(yōu)選）個案報告驚恐障礙心身學(xué)術(shù)會報告第二頁，共四十頁。簡介單純藥物治療對減少驚恐癥狀有效,但停藥后易復(fù)發(fā)；對場所恐懼和回避行為療效不佳。本文介紹利用SSRI類藥物合并認(rèn)知重建、漸進(jìn)性暴露等認(rèn)知行為療法對一例驚恐障礙伴場所恐懼患者進(jìn)行了15次為期三個月的治療，患者的過度焦慮癥狀明顯緩解，驚恐發(fā)作和回避行為消失，社會功能恢復(fù)。一年后隨訪，療效穩(wěn)定。第三頁，共四十頁。一般情況患者男性，30歲，未婚，大學(xué)文化。企業(yè)辦公職員。第四頁，共四十頁。 病史 摘要發(fā)作性心慌、氣短等伴焦慮及回避行為五個月。 五個月前患者單獨在某地下停車場準(zhǔn)備停車時突感強烈

2、心悸，胸悶；呼吸困難有窒息感；頭暈、大汗、手抖、惡心，伴有強烈的焦慮、恐懼情緒并有瀕死感和失控感。患者呼救隨即被送至本院急診科。經(jīng)詳細(xì)體檢、ECG、實驗室檢查，均未見陽性結(jié)果，給以小量安定類藥物后癥狀緩解即離院。第五頁，共四十頁。 病史 摘要 此后五月中類似發(fā)作20余次，發(fā)作間歇期無明顯不適，但對再次發(fā)作有強烈的擔(dān)心恐懼因而越發(fā)回避上述情境，現(xiàn)已不敢獨自出門，對工作生活影響較大。近2月有輕度抑郁情緒，飲食、睡眠尚可。主動求治。內(nèi)科多次理化檢查均未見陽性體征，已排除軀體疾病所致可能并建議患者到我科診治。第六頁，共四十頁。簡要精神狀況檢查主動求診但要求陪伴，意識清晰，接觸良好，定向力完整、無幻覺妄

3、想思維破裂等感知及思維障礙。對癥狀有許多災(zāi)難化認(rèn)知智能正常，無記憶減退情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，焦慮局限于驚恐發(fā)作和再次發(fā)作；輕度抑郁情緒對疾病不愈社會功能受損感到難過，一般心境愉快感尚好無病理性意志減退、增強及木僵或怪異行為。 行為異常主要表現(xiàn)在對恐懼場所的回避第七頁，共四十頁。診斷CCMD-3： 診斷1： 43.11場所恐懼癥F40.0： 恐懼癥標(biāo)準(zhǔn)(1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)以恐懼為主，需符合以下4項：對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不相稱；發(fā)作時有焦慮和自主神經(jīng)癥狀；有反復(fù)或持續(xù)的回避行為；知道恐懼過分、不合理，或不必要，但無法控制；(3)對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是

4、突出癥狀；(4)排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。第八頁，共四十頁。診斷 場所恐懼癥 標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合恐懼癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)害怕對象主要為某些特定環(huán)境，如廣場、閉室、黑暗場所、擁擠的場所、交通工具（如擁擠的船艙、火車車廂）等，其關(guān)鍵臨床特征之一是過分擔(dān)心處于上述情境時沒有即刻能用的出口；(3)排除其他恐懼障礙。第九頁，共四十頁。診斷 診斷2：43.21驚恐障礙F41.0 (1)符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)驚恐發(fā)作需符合以下4項：發(fā)作無明顯誘因、無相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測；在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無明顯癥狀；發(fā)作時表現(xiàn)強烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死恐

5、懼，或失控感等痛苦體驗；發(fā)作突然開始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶。第十頁，共四十頁。診斷ICD-10：F40.01廣場恐怖伴驚恐障礙 將發(fā)生于確定的恐怖情境的驚恐發(fā)作視為恐懼嚴(yán)重度的表現(xiàn)，優(yōu)先考慮恐怖診斷。包括廣場恐怖伴/不伴驚恐障礙及驚恐障礙伴廣場恐怖。第十一頁，共四十頁。診斷DSM-4： 驚恐障礙伴/不伴廣場恐怖；（300.21/300.01） 廣場恐怖癥，無驚恐障礙病史(300.22)第十二頁，共四十頁。鑒別診斷軀體疾病:冠心病、甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤、二尖瓣脫垂、低血糖癥、哮喘、物質(zhì)戒斷等其他精神障礙：廣泛性焦慮、抑郁癥、軀體形式障礙、精神分裂癥、人格解體障礙等第十三頁，共四十

6、頁。藥物治療 三環(huán)類抗抑郁藥、SSRIs為一線藥物；高效苯二氮卓類；其他抗抑郁藥。 單純藥物治療對短期緩解驚恐癥狀有效，但易形成依賴；對矯正恐懼回避行為和防止復(fù)發(fā)作用不大。 帕羅西汀10mg/日起，一周后加至20mg/日；同時進(jìn)行認(rèn)知行為治療。第十四頁，共四十頁。心理治療計劃總體線路： 認(rèn)知行為理論認(rèn)為驚恐障礙是對某些軀體感覺的習(xí)得性的過分恐懼；場所恐怖癥則是預(yù)期該軀體感覺，并預(yù)期這些軀體感覺的增強會導(dǎo)致驚恐發(fā)作的非適應(yīng)性行為反應(yīng)。在此過程中，患者的心理、軀體、行為及環(huán)境因素相互作用形成惡性循環(huán)，使得障礙維持和加重。 第十五頁，共四十頁。心理治療計劃 在積極的治療聯(lián)盟基礎(chǔ)上首先幫助患者識別在上

7、述過程中其身體反應(yīng)、情緒、認(rèn)知、行為及環(huán)境所起的作用及各因素之間的循環(huán)聯(lián)系；然后運用認(rèn)知重建、呼吸訓(xùn)練、肌肉放松訓(xùn)練、軀體感覺暴露、現(xiàn)場暴露等手段逐步矯正不良的認(rèn)知行為模式，打破惡性循環(huán)，建立新的適應(yīng)性認(rèn)知行為，從而減少或消除驚恐發(fā)作和回避行為，改善社會功能，預(yù)防復(fù)發(fā)。第十六頁，共四十頁。心理治療計劃評估階段：約3次治療階段：約10次結(jié)束階段：約3次第十七頁，共四十頁。心理治療過程 第十八頁，共四十頁。評估階段（第13次治療）通過面談、自我監(jiān)測、心理量表等方法收集信息對患者進(jìn)行多維度評估；同時建立治療關(guān)系，幫助患者理解認(rèn)知行為治療的基本原理和治療計劃，強化自我改變的動機，確立治療目標(biāo)。構(gòu)建積極

8、的治療聯(lián)盟。運用的技術(shù)主要有傾聽、共情、澄清、解釋、鼓勵等。第十九頁，共四十頁。評估階段認(rèn)知行為分析：驚恐發(fā)作時的軀體癥狀（按突出程度排序）： 1、心悸、窒息感、瀕死或失控感 2、胸悶、呼吸短促 3、頭暈、惡心 4、手抖、手麻 5、出汗 第二十頁，共四十頁。評估階段發(fā)作頻率：最多時重度發(fā)作約3次/月；輕中度發(fā)作約6次/月；近1月無重度發(fā)作，輕中度發(fā)作約5次/月。回避行為漸重持續(xù)時間：數(shù)十秒至20分，脫離恐懼情境或有人陪伴后十分鐘內(nèi)緩解第二十一頁，共四十頁。評估階段誘因一：情境因素及恐懼程度（0-100分） 進(jìn)入地下建筑（停車場、超市、隧道等）：95分 乘坐地鐵/飛機：95分 乘坐公交車：90分

9、 駕車/坐車離家10公里以上或遇到堵車：90分 進(jìn)入人多的公共場所(商場、劇場、飯館等)： 85分 進(jìn)入電梯: 85分 離家或醫(yī)院2公里： 50分 進(jìn)入不太擁擠的公共場所：50分 第二十二頁，共四十頁。 恐懼情境的特點：被封閉（地鐵、公交車、電梯、地下建筑、劇場、超市）遠(yuǎn)離安全援救（遠(yuǎn)離家、醫(yī)院）可能因癥狀遭到負(fù)性社會評價（人多的場合） 評估階段第二十三頁，共四十頁。評估階段誘因二：內(nèi)部因素 某些生理/心理易感性(植物神經(jīng)系統(tǒng)敏感/焦慮敏感)使上述各種軀體癥狀的任何一種都可能成為“威脅信號”“我又要犯病了！”第二十四頁，共四十頁。評估階段誘因三： 有興奮作用的物質(zhì)：煙（20支/天）、酒咖啡（5

10、杯/天） 患者以此作為緩解焦慮和提高勇氣的手段，雖有即刻效果但因提高了神經(jīng)興奮水平而使驚恐發(fā)作閾值降低，幾率增加。第二十五頁，共四十頁。評估階段情緒癥狀：發(fā)作時對軀體癥狀的焦慮恐懼，即對“害怕的害怕”發(fā)作間歇時對再次發(fā)作的焦慮，即預(yù)期焦慮第二十六頁，共四十頁。評估階段認(rèn)知問題認(rèn)知形式的問題：過分關(guān)注癥狀、片面獲取信息、搜索危險信號認(rèn)知內(nèi)容的問題：過高估計危險（我就要死了、焦慮會毀了我的身體，藥物副作用很嚴(yán)重）、“糟糕至極”（得了這病是我能想到的最壞的事）、過分概括化（因為我在那犯過一次病，所以再去所有類似地方都會犯病）、絕對化（任何一點焦慮都是異常的可怕的）等等第二十七頁，共四十頁。評估階段行

11、為問題：回避行為：逃離不去“危險場所”；避免長距離外出；不做任何體育鍛煉安全行為：要求陪伴，借酒壯膽，隨身帶藥，過多的給親人打電話；只在家/醫(yī)院附近活動第二十八頁，共四十頁。評估階段回避和安全行為使驚恐發(fā)作或焦慮得到暫時緩解，從而被強化（負(fù)強化）并逐漸泛化.第二十九頁，共四十頁。評估階段環(huán)境因素環(huán)境壓力焦慮回避行為環(huán)境惡化更加焦慮更多的回避行為第三十頁，共四十頁。各因素之間的循環(huán)作用： 生理/心理易感性/偶然外部因素首次異常軀體感覺對害怕的害怕(生理心理條件化對軀體反應(yīng)的認(rèn)知錯誤)焦慮恐懼植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮軀體癥狀認(rèn)知錯誤焦慮恐懼驚恐發(fā)作認(rèn)知錯誤(發(fā)作不可理解、不可預(yù)測、不可控制、不可逃避)預(yù)期

12、焦慮，間歇期焦慮易感性反復(fù)驚恐發(fā)作回避行為場所恐懼社會功能環(huán)境惡化整體焦慮水平易感性第三十一頁，共四十頁。治療階段生活調(diào)整、心理教育： （在第13次治療中穿插進(jìn)行，并在第4、5次集中討論）反饋評估結(jié)果，增進(jìn)其對問題的自我理解對易導(dǎo)致機體高應(yīng)激狀態(tài)的不良生活方式如不規(guī)律的起居節(jié)律、煙酒咖啡攝入，沒有任何體育鍛煉等逐步調(diào)整。對正常的應(yīng)激反應(yīng)過程及驚恐發(fā)作的機理進(jìn)行解釋第三十二頁，共四十頁。治療階段第6次：呼吸訓(xùn)練想像放松訓(xùn)練結(jié)合自我檢測記錄進(jìn)行認(rèn)知重構(gòu)通過家庭作業(yè)強化學(xué)習(xí)第三十三頁，共四十頁。治療階段第7次：漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練認(rèn)知重建用鼓勵、傾聽等強化新的認(rèn)知行為第三十四頁，共四十頁。治療階段第8

13、、9次在治療室內(nèi)漸進(jìn)式內(nèi)部感覺暴露：利用原地跑2分鐘、升蹲起30次、快速上下樓、盡量屏氣、過度換氣1分鐘等多種方式引出類似驚恐發(fā)作的反應(yīng)，然后協(xié)助其運用之前所學(xué)到的認(rèn)知行為技能來應(yīng)對，直到驚恐消退。反復(fù)進(jìn)行此過程并討論。第三十五頁，共四十頁。治療階段第10次自然情境下的內(nèi)部感覺暴露：共同計劃、患者自行實施，共同討論，強化新的適應(yīng)性認(rèn)知行為第三十六頁，共四十頁。治療階段第11、12、13次：漸進(jìn)式現(xiàn)場暴露：共同計劃、患者自行實施，共同討論，強化新的適應(yīng)性認(rèn)知行為第三十七頁，共四十頁。結(jié)束階段第14次：評估療效軀體癥狀：窒息感、瀕死或失控感、頭暈、惡心、手抖、手麻消除，心慌、胸悶、氣短、出汗明顯減輕。已連續(xù)12周未出現(xiàn)驚恐發(fā)作情緒：焦慮恐懼明顯減輕，各種場所下自評分?jǐn)?shù)多在30分以下，偶爾60