醫(yī)務與科教管理規(guī)章制度匯編

1、醫(yī)院治理叢書（二）醫(yī)務與科教治理制度五河縣中醫(yī)院2013年2月前 言為規(guī)范醫(yī)院治理，使醫(yī)院有章可循，依照衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)院工作制度、醫(yī)院工作人員職責及有關規(guī)定，結合二級甲等中醫(yī)院評審標準，我們組織編寫了五河縣中醫(yī)院醫(yī)院治理系列叢書，共五冊。分不是醫(yī)院崗位職責及行政后勤治理制度、醫(yī)務及科教治理制度、護理治理制度、醫(yī)院感染治理制度及應急預案匯編。本套匯編是醫(yī)院治理和醫(yī)療質量治理的重要文件，希各部門認真執(zhí)行。由于編寫人員水平限制，本匯編一定存在著許多缺陷，希在運用中對發(fā)覺的問題及時進行反饋，以利改進。五河縣中醫(yī)院醫(yī)院治理叢書編委會2013 年 2 月主 編：黃志剛副 主 編：駱家富 劉 暢編 委：高云

2、峰 張運洋 高加齊 李培煥 華柏林馬曉輝 張先闖 王迪峰 王本堂 張春艷張茂根 萬立夏 管會珍責任編輯：王本堂 華柏林 張春艷 王迪峰目 錄 HYPERLINK l _Toc27744_#_Toc27744_ 第一章 醫(yī) 務 管 理 HYPERLINK l _Toc8950_#_Toc8950_ 一、首診負責制度1 HYPERLINK l _Toc25236_#_Toc25236_ 二、疑難危重病例討論制度1 HYPERLINK l _Toc4364_#_Toc4364_ 三、術前病例討論制度2 HYPERLINK l _Toc14170_#_Toc14170_ 四、死亡病例討論制度2 HYP

3、ERLINK l _Toc569_#_Toc569_ 五、查房制度2 HYPERLINK l _Toc12149_#_Toc12149_ 六、醫(yī)囑制度3 HYPERLINK l _Toc26792_#_Toc26792_ 七、查對制度4 HYPERLINK l _Toc31494_#_Toc31494_ 八、會診制度5 HYPERLINK l _Toc18426_#_Toc18426_ 九、醫(yī)師外出會診治理規(guī)定6 HYPERLINK l _Toc23337_#_Toc23337_ 十、值班交接班制度8 HYPERLINK l _Toc24806_#_Toc24806_ 十一、危重病人治理制度8

4、 HYPERLINK l _Toc18817_#_Toc18817_ 十二、病歷書寫制度9 HYPERLINK l _Toc15148_#_Toc15148_ 十三、病歷治理制度10 HYPERLINK l _Toc22759_#_Toc22759_ 十四、運行病歷實時監(jiān)控與治理制度12 HYPERLINK l _Toc2030_#_Toc2030_ 十五、健康教育制度13 HYPERLINK l _Toc225_#_Toc225_ 十六、各級醫(yī)師技能要求13 HYPERLINK l _Toc26591_#_Toc26591_ 十七、出院隨訪制度14 HYPERLINK l _Toc20879

5、_#_Toc20879_ 十八、醫(yī)療雙向轉診制度與流程15 HYPERLINK l _Toc15345_#_Toc15345_ 十九、急診綠色通道治理制度與流程17 HYPERLINK l _Toc15399_#_Toc15399_ 二十、急危重癥優(yōu)先處置制度20 HYPERLINK l _Toc7269_#_Toc7269_ 二十一、支持醫(yī)務人員從事晚間、節(jié)假日門診措施20 HYPERLINK l _Toc15422_#_Toc15422_ 二十二、病人轉院制度21 HYPERLINK l _Toc12650_#_Toc12650_ 二十三、病人住院制度21 HYPERLINK l _Toc

6、20591_#_Toc20591_ 二十四、患者入院、出院、轉科服務治理制度和標準21 HYPERLINK l _Toc16819_#_Toc16819_ 第二章 患 者 權 利 HYPERLINK l _Toc25887_#_Toc25887_ 一、維護和尊重患者權益制度24 HYPERLINK l _Toc11940_#_Toc11940_ 二、知情同意制度25 HYPERLINK l _Toc10858_#_Toc10858_ 三、有創(chuàng)診療操作治理制度25 HYPERLINK l _Toc4873_#_Toc4873_ 四、專門診療目錄26 HYPERLINK l _Toc22148_#

7、_Toc22148_ 五、需取得患方知情同意的有創(chuàng)診療項目目錄26 HYPERLINK l _Toc8316_#_Toc8316_ 六、知情同意制度執(zhí)行流程27 HYPERLINK l _Toc8206_#_Toc8206_ 七、患者病情告知制度27 HYPERLINK l _Toc30934_#_Toc30934_ 八、尊重患者民族風俗適應及宗教信仰具體措施30 HYPERLINK l _Toc22581_#_Toc22581_ 九、首訴負責制30 HYPERLINK l _Toc27752_#_Toc27752_ 十、投訴治理制度31 HYPERLINK l _Toc2700_#_Toc2

8、700_ 十一、愛護病人隱私制度與措施32 HYPERLINK l _Toc2774_#_Toc2774_ 第三章 患 者 安 全 HYPERLINK l _Toc30983_#_Toc30983_ 一、病人身份標識治理制度34 HYPERLINK l _Toc9144_#_Toc9144_ 二、查對制度36 HYPERLINK l _Toc15491_#_Toc15491_ 三、病人轉科交接登記制度37 HYPERLINK l _Toc32125_#_Toc32125_ 四、患者身份識不制度及重點環(huán)節(jié)的流程程序41 HYPERLINK l _Toc22193_#_Toc22193_ 五、專門

9、患者腕帶識不制度和程序49 HYPERLINK l _Toc31772_#_Toc31772_ 六、手術安全核查制度及流程50 HYPERLINK l _Toc10355_#_Toc10355_ 七、手術風險評估制度與流程54 HYPERLINK l _Toc32408_#_Toc32408_ 八、手術部位標示制度與工作流程57 HYPERLINK l _Toc6108_#_Toc6108_ 九、臨床“危險值”報告治理制度及工作流程60 HYPERLINK l _Toc12647_#_Toc12647_ 十、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度64 HYPERLINK l _Toc19316_#_To

10、c19316_ 十一、防范患者跌倒、墜床等意外事件的治理制度66 HYPERLINK l _Toc19577_#_Toc19577_ 十二、壓瘡處理報告制度71 HYPERLINK l _Toc13458_#_Toc13458_ 十三、壓瘡的預防和護理71 HYPERLINK l _Toc12328_#_Toc12328_ 十四、圍手術期治理制度74 HYPERLINK l _Toc22708_#_Toc22708_ 十五、圍手術期治理流程77 HYPERLINK l _Toc10327_#_Toc10327_ 十六、手術安全治理制度78 HYPERLINK l _Toc19460_#_Toc

11、19460_ 十七、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度78 HYPERLINK l _Toc7662_#_Toc7662_ 十八、醫(yī)療缺陷、差錯、糾紛、事故登記報告制80 HYPERLINK l _Toc21329_#_Toc21329_ 十九、患者和家屬參與醫(yī)療安全制度80 HYPERLINK l _Toc19445_#_Toc19445_ 二十、主動定期收集征求病人意見制度81 HYPERLINK l _Toc2320_#_Toc2320_ 二十一、醫(yī)患溝通制度82 HYPERLINK l _Toc18520_#_Toc18520_ 二十二、醫(yī)療證明治理制度85 HYPERLINK l _

12、Toc9121_#_Toc9121_ 二十三、門診治理制度86 HYPERLINK l _Toc3989_#_Toc3989_ 二十四、預檢分診制度87 HYPERLINK l _Toc14016_#_Toc14016_ 第四章 醫(yī)療安全治理 HYPERLINK l _Toc4832_#_Toc4832_ 一、重大醫(yī)療事件報告制度87 HYPERLINK l _Toc4492_#_Toc4492_ 二、醫(yī)療風險防范與操縱治理方法89 HYPERLINK l _Toc1169_#_Toc1169_ 三、醫(yī)療重點環(huán)節(jié)風險防范流程90 HYPERLINK l _Toc9681_#_Toc9681_

13、四、醫(yī)療安全預警治理制度91 HYPERLINK l _Toc15574_#_Toc15574_ 五、非打算再次手術治理制度93 HYPERLINK l _Toc2666_#_Toc2666_ 第五章 醫(yī)療技術治理 HYPERLINK l _Toc8434_#_Toc8434_ 一、醫(yī)療技術授權準入治理制度流程95 HYPERLINK l _Toc31230_#_Toc31230_ 二、醫(yī)療技術治理制度96 HYPERLINK l _Toc2461_#_Toc2461_ 三、醫(yī)療技術監(jiān)督評價制度98 HYPERLINK l _Toc30824_#_Toc30824_ 四、醫(yī)療技術檔案治理制度9

14、9 HYPERLINK l _Toc18751_#_Toc18751_ 五、醫(yī)療技術風險預警機制99 HYPERLINK l _Toc23682_#_Toc23682_ 六、醫(yī)療技術損害處置預案101 HYPERLINK l _Toc14615_#_Toc14615_ 七、新技術、新項目準入治理制度102 HYPERLINK l _Toc10542_#_Toc10542_ 八、醫(yī)療技術審批治理流程105 HYPERLINK l _Toc11411_#_Toc11411_ 九、醫(yī)療技術人員資質準入治理制度106 HYPERLINK l _Toc14296_#_Toc14296_ 第六章 手術治療

15、治理 HYPERLINK l _Toc25694_#_Toc25694_ 一、手術分級治理及手術醫(yī)師資格準入治理制度107 HYPERLINK l _Toc1983_#_Toc1983_ 二、術前討論制度108 HYPERLINK l _Toc9970_#_Toc9970_ 三、患者病情評估治理制度109 HYPERLINK l _Toc24773_#_Toc24773_ 四、手術知情同意制度與流程110 HYPERLINK l _Toc4789_#_Toc4789_ 五、手術審批制度112 HYPERLINK l _Toc11680_#_Toc11680_ 六、重大手術報告審批制度113 H

16、YPERLINK l _Toc7645_#_Toc7645_ 七、需報告審批的重大手術目錄113 HYPERLINK l _Toc20632_#_Toc20632_ 八、急診手術治理制度與流程115 HYPERLINK l _Toc6846_#_Toc6846_ 九、急診手術綠色通道保障制度117 HYPERLINK l _Toc3900_#_Toc3900_ 十、綠色通道制度與流程117 HYPERLINK l _Toc2852_#_Toc2852_ 十一、手術預防性抗菌藥物應用治理制度119 HYPERLINK l _Toc21681_#_Toc21681_ 十二、術后標本的病理學檢查治理

17、制度及流程122 HYPERLINK l _Toc9197_#_Toc9197_ 第七章 麻醉治療治理 HYPERLINK l _Toc18311_#_Toc18311_ 一、麻醉分級授權治理制度123 HYPERLINK l _Toc10748_#_Toc10748_ 二、麻醉前病情評估制度127 HYPERLINK l _Toc22336_#_Toc22336_ 三、麻醉前討論制度129 HYPERLINK l _Toc23612_#_Toc23612_ 四、麻醉意外和并發(fā)癥預防及處置預案130 HYPERLINK l _Toc18146_#_Toc18146_ 五、麻醉效果評級標準134

18、 HYPERLINK l _Toc31313_#_Toc31313_ 六、麻醉前知情同意制度136 HYPERLINK l _Toc9551_#_Toc9551_ 七、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度及程序137 HYPERLINK l _Toc13856_#_Toc13856_ 第八章 輸 血 管 理 HYPERLINK l _Toc26943_#_Toc26943_ 一、臨床應急用血后勤保障措施139 HYPERLINK l _Toc3678_#_Toc3678_ 二、輸血適應癥治理制度141 HYPERLINK l _Toc22019_#_Toc22019_ 三、輸血過程質量監(jiān)操縱度及流程1

19、44 HYPERLINK l _Toc17084_#_Toc17084_ 四、臨床輸血感染操縱方案146 HYPERLINK l _Toc14213_#_Toc14213_ 五、輸血不良反應處置預案148 HYPERLINK l _Toc22138_#_Toc22138_ 六、臨床用血申報登記及報批制度149 HYPERLINK l _Toc14110_#_Toc14110_ 七、輸血前檢驗和核對制度150 HYPERLINK l _Toc31829_#_Toc31829_ 八、臨床緊急用血預案150 HYPERLINK l _Toc22582_#_Toc22582_ 九、輸血前檢測和輸血相容

20、性檢測治理制度154 HYPERLINK l _Toc24373_#_Toc24373_ 第九章 臨床檢驗治理 HYPERLINK l _Toc25289_#_Toc25289_ 一、實驗室生物安全治理制度156 HYPERLINK l _Toc5383_#_Toc5383_ 二、傳染病職業(yè)暴露應急預案156 HYPERLINK l _Toc29519_#_Toc29519_ 三、檢驗科化學危險品治理規(guī)定162 HYPERLINK l _Toc13731_#_Toc13731_ 四、檢驗科標本拒收制度164 HYPERLINK l _Toc25233_#_Toc25233_ 第十章 影像質量治

21、理 HYPERLINK l _Toc7606_#_Toc7606_ 一、影像科緊急意外搶救的預案165 HYPERLINK l _Toc3439_#_Toc3439_ 二、影像科室緊急呼救與支援機制與流程165 HYPERLINK l _Toc26104_#_Toc26104_ 三、放射科重點病例隨訪與反饋制度167 HYPERLINK l _Toc943_#_Toc943_ 四、 放射科、CT室診斷報告審核制度和流程167 HYPERLINK l _Toc6471_#_Toc6471_ 五、設備檢修維護制度167 HYPERLINK l _Toc7740_#_Toc7740_ 六、CT機、線

22、機放射安全防護規(guī)章制度167 HYPERLINK l _Toc18517_#_Toc18517_ 第十一章 科 教 管 理 HYPERLINK l _Toc16524_#_Toc16524_ 一、住院醫(yī)師輪轉治理制度168 HYPERLINK l _Toc20495_#_Toc20495_ 二、住院醫(yī)師輪轉考核制度169 HYPERLINK l _Toc26114_#_Toc26114_ 三、接著醫(yī)學教育制度170 HYPERLINK l _Toc4066_#_Toc4066_ 四、科研工作制度173 HYPERLINK l _Toc25476_#_Toc25476_ 五、崗前培訓制度175

23、HYPERLINK l _Toc30603_#_Toc30603_ 六、中醫(yī)藥人員師承教育制度176 HYPERLINK l _Toc18078_#_Toc18078_ 第十二章 傳染病治理制度 HYPERLINK l _Toc20509_#_Toc20509_ 一、傳染病疫情治理領導小組職責177 HYPERLINK l _Toc18154_#_Toc18154_ 二、防?？乒ぷ髀氊?77 HYPERLINK l _Toc594_#_Toc594_ 三、傳染病疫情治理制度178 HYPERLINK l _Toc9115_#_Toc9115_ 四、傳染病疫情報告制度179 HYPERLINK

24、l _Toc27762_#_Toc27762_ 五、傳染病疫情報告流程180 HYPERLINK l _Toc22093_#_Toc22093_ 六、疫情報告卡片工作流程181 HYPERLINK l _Toc11337_#_Toc11337_ 七、傳染病疫情信息網絡直報制度181 HYPERLINK l _Toc3482_#_Toc3482_ 八、傳染病疫情網絡直報職員作職責182 HYPERLINK l _Toc9739_#_Toc9739_ 九、傳染病疫情自查制度183 HYPERLINK l _Toc13562_#_Toc13562_ 十、傳染病漏報檢查制度184 HYPERLINK

25、l _Toc5910_#_Toc5910_ 十一、傳染病治理獎懲與責任追究制度184 HYPERLINK l _Toc15607_#_Toc15607_ 十二、傳染病法規(guī)知識培訓制度185 HYPERLINK l _Toc15337_#_Toc15337_ 十三、醫(yī)院門診日志登記規(guī)范185 HYPERLINK l _Toc11714_#_Toc11714_ 十四、門診大夫傳染病疫情報告制度185 HYPERLINK l _Toc2775_#_Toc2775_ 十五、住院部大夫傳染病疫情報告制度186 HYPERLINK l _Toc8105_#_Toc8105_ 十六、檢驗科疫情報告治理制度1

26、86 HYPERLINK l _Toc20788_#_Toc20788_ 十七、傳染病病例登記和轉診制度187 HYPERLINK l _Toc20478_#_Toc20478_ 十八、突發(fā)公共衛(wèi)生事件治理制度187 HYPERLINK l _Toc12051_#_Toc12051_ 十九、傳染病預檢分診制度188 HYPERLINK l _Toc32362_#_Toc32362_ 二十、腸道門診工作制度189 HYPERLINK l _Toc3535_#_Toc3535_ 二十一、消毒隔離工作制度190第一章 醫(yī) 務 管 理一、首診負責制度1、首診負責制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接

27、診病人，特不是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉科、轉院等工作負責到底 。2、醫(yī)師按要求進行病史采集，軀體檢查，化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病人應及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病員應邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關科室醫(yī)師會診，診斷明確后轉有關科室治療。3、如遇危重病人需搶救時，首診醫(yī)師應首先搶救并及時報告上級醫(yī)師，由現場最高年資醫(yī)師主持搶救工作。不得因經濟緣故延誤搶救。4、對診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉院者，應提供聯系上級醫(yī)院，護送等便利。5、對已接診的病人，需要會診及轉診的，首診醫(yī)師應寫好病歷，檢查后再轉到有關科室會診

28、及治療。6、對不執(zhí)行首診負責制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛的，對當事醫(yī)師按醫(yī)院有關規(guī)定處理。二、疑難危重病例討論制度（1）各種危重、疑難病例討論由科主任主持，各級醫(yī)師及有關人員參加。涉及其他?？频囊蠄筢t(yī)務科，由醫(yī)務科統(tǒng)一組織，必要時可邀請外院有關專家參加。（2）每次危重、疑難病例討論前應做好預備，必要時經管醫(yī)師應將有關材料加以整理，寫出簡單的書面病史摘要，提出討論需要解決的問題，通知參加討論人員，參加人員要作充分預備。（3）討論由醫(yī)務科或科主任主持，討論中充分發(fā)揚民主作風，各抒己見，最后由科主任或醫(yī)務科指定專家作出總結，提出下一步診療打算，經管醫(yī)師應嚴格執(zhí)行討論決定的診治醫(yī)囑，診治中發(fā)覺患者

29、病情改變，及時向科主任匯報，由科主任會同有關人員研究進一步處理。（4）危重、疑難病例討論內容要詳細記錄在病程錄上。其內容包括：參加人員及職稱、討論摘要及下一步診療意見等，討論情況摘要記入登記本內?？赡艹霈F醫(yī)療爭議的病例，討論記錄要在登記本上詳細記錄，病程錄上則簡要記錄。（5）凡涉及到院內多科大會診時，各科派出的醫(yī)師必須是經驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上人員參加。三、術前病例討論制度（1）四級手術、難度大（手術風險評估分級2分）的手術、專門手術、探查性手術、危重病人手術、毀損性手術、科研性手術、新開展的手術，必須術前討論。必要時邀請麻醉科及有關人員參加。（2）討論會由醫(yī)務科或科主任主持，討論時由經治

30、醫(yī)師報告病史提出診斷與鑒不診斷、手術指征及術前預備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。（3）術前提出手術方案和替代方案，可能術中可能出現的意外及其并發(fā)癥，以及相應的防范措施。（4）（5）術前討論意見及結論及時記入病案及登記本中。四、死亡病例討論制度（1）凡死亡病例討論，一般在死后一周內進行。（2）專門及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時討論并將討論意見報醫(yī)務科和院領導。（3）用于做尸檢的病例須在病理報告做出后一周內進行。（4）死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護人員參加，必需時請醫(yī)務科參加。討論會要有完整記錄，整理后由科主任簽字，入病案存檔并在登記本中記錄。死亡記錄不能代替死亡病例討論記錄。五、

31、查房制度1、住院醫(yī)師每個工作日參加查房，觀看病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況。上級醫(yī)師查房時，經治醫(yī)師要做好預備，報告病情。2、值班醫(yī)師要帶領住院、進修、實習醫(yī)師進行晚間查房。3、主治醫(yī)師每周要對本組（病區(qū)）病員進行普遍查房2次和每天重點查房各1次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學。4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房1次，檢查醫(yī)療護理質量，解決疑難問題，有打算地組織臨床教學。主治醫(yī)師、護士長及有關人員隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術前后及專門檢查、治療后的病員，加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理，疑難問題，及時報告上級醫(yī)師或申請會

32、診。六、醫(yī)囑制度1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。凡用于病員的各類藥品和各項檢查、操作項目均應下達醫(yī)囑，并記入“醫(yī)囑記錄單”。2、醫(yī)囑內容及起始、停止時刻應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內容應當準確、清晰，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時刻，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。 臨時醫(yī)囑應向護士交代清晰。3、護士確認醫(yī)囑的合理性，遵醫(yī)囑為病人實施各種治療和護理。執(zhí)行者應依照執(zhí)行單內容嚴格執(zhí)行“三查八對”。對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。4、除搶救或手術外不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑時，護士需復誦一遍，經醫(yī)師確認后執(zhí)行，并督促醫(yī)師在6小時內補

33、開醫(yī)囑。5、轉抄、整理醫(yī)囑，需經另一人查對，方可執(zhí)行。6、整理醫(yī)囑的方法：（1）病人住院時刻較長、醫(yī)囑變動大等緣故造成醫(yī)囑單混亂，為便于查對，應對醫(yī)囑單進行重整，重整時應在最后一行醫(yī)囑下面劃一紅線，在紅線下第一行寫上“重整醫(yī)囑”字樣并注明重整時刻，并抄錄上面未停的長期醫(yī)囑，長期醫(yī)囑超過二頁應及時整理。（2）術后、產后或轉科醫(yī)囑的寫法：術后、產后、轉科，在術前、產前、轉科前醫(yī)囑下方劃一紅線，在紅線下方接著下醫(yī)囑。7、臨時醫(yī)囑中實驗室檢查要寫標本和檢查項目，影象學檢查要標明檢查部位。8、凡需做皮膚過敏實驗的藥物要開皮試醫(yī)囑，待皮試結果陰性后方可執(zhí)行用藥醫(yī)囑，皮膚過敏實驗陽性者，寫紅色“陽性”；陰性

34、者，寫藍色“陰性”。9、處理醫(yī)囑應先處理臨時醫(yī)囑，再處理長期醫(yī)囑，凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清晰并在提示板上注明。10、藥品應使用通用名。11、除規(guī)定用紅筆書寫外，醫(yī)囑單均用藍黑鋼筆書寫。12、開具醫(yī)囑的醫(yī)師應取得執(zhí)業(yè)資格并獲醫(yī)務科授權。七、查對制度1、臨床科室查對制度（1）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性不、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查八對”：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時刻、用法、有效期。（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。（4）給

35、藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要通過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀看，保證安全。2、手術室病人查對制度（1）接病員時，要查對科不、床號、住院號、姓名、性不、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。（2）手術人員手術前再次核對科不、住院號、姓名、性不、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。手術大夫、麻醉師、護士要分不在“手術安全核對表”上簽字確認。（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類不、規(guī)格、質量是否符合要求。（4）凡體腔或深部組織

36、手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。3、藥房查對制度（1）配方前，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、處方日期。（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時，實行“四查一交代”：查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清晰、是否超過有效期；查對姓名、年齡；交代用法及注意事項。4、輸血科查對制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查

37、雙簽”，一人工作時要重做一次。（2）發(fā)血時，要與取血人共同查對科不、病房、床號、住院號、姓名、性不、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。（3）發(fā)血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。5、檢驗科查對制度（1）采取標本時，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、年齡、檢查目的。（2）收集標本時，查對科不、床號、住院號、姓名、性不、聯號、標本數量和質量。（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發(fā)報告，查對病區(qū)、科不、病房。6、放射科查對制度（1）檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（2）治療時，查對科不、病房、姓名、部位、

38、條件、時刻、角度、劑量。（3）發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、姓名、病區(qū)、科不、病房。7、供應室查對制度（1）預備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。8、特檢科室（心電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對病區(qū)、科不、病房、床號、住院號、姓名、性不、檢查目的。（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發(fā)報告時，復核病區(qū)、科不、病房、住院號、床號、姓名、性不、年齡、檢查項目、結果。八、會診制度1、會診是解決醫(yī)療疑難問題的重要措施，也是培養(yǎng)下級醫(yī)護人員的重要手段。既要防止應會診而不積極組織會診，又要

39、防止為了迎合病員或推御責任而進行的會診。2、凡遇疑難病例，應及時申請會診。3、科間會診：申請科室經治大夫須提供簡要病史、體檢、必要的輔助檢查、初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況填寫在會診單上，上級大夫簽字后，由護士送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主治醫(yī)師或指定醫(yī)師依照病情在48小時內完成會診。會診時經治醫(yī)師應陪同進行，會診醫(yī)師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見記錄于會診單上。如遇疑難問題或病情復雜病例，應請上級醫(yī)師協助會診，盡快作出診療并提出具體意見，供申請科室參考。申請?？茣\的輕病員，可到會診科室進行?？茩z查。申請科室要在會診登記本上進行登記并將會診意見記錄在病程錄中。

40、4、急診會診：對本科難以處理急需其他科室協助診治的急、危、重癥的病人，由經治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在申請單上注明“急”字。在專門情況下，可電話邀請。會診醫(yī)師應在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。對多發(fā)傷或復合傷患者，首診大夫原則上都要請相應科室會診，會診后，按危、急、重癥的秩序分不處理，做到處置得當、搶救及時、緊張有序。5、院外會診：本院不能解決的危重、疑難病例，由科主任提出申請，患者或家屬要求院外會診的，由患者或家屬提出書面申請，經醫(yī)務科或院領導批準后，與有關單位聯系，確定會診人員和時刻。會診由申請科主任主持。院外會診亦可采取電話會診、遠程會診或書

41、面會診的形式。6、外出會診：外院邀請本院會診者，應由申請醫(yī)院醫(yī)務科批準，依照申請會診醫(yī)院的要求，醫(yī)務科派出學有專長、臨床經驗豐富的人員前往會診，會診時要耐心聽取病情匯報，認真細致地檢查病人，科學地、實事求是地提出診療意見。九、醫(yī)師外出會診治理規(guī)定為規(guī)范我院醫(yī)師外出會診行為，提高醫(yī)療水平，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，方便群眾就醫(yī)，愛護患者、醫(yī)師的合法權益，依照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會診治理暫行規(guī)定制定本規(guī)定。1、請外院醫(yī)師會診或我院醫(yī)師外出會診需報請醫(yī)務科批準。2、在診療過程中，依照患者的病情需要或者患者要求等緣故，需要邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診時，經治科室應當向患者講明情況，征得患者同意后，以書面形式報醫(yī)

42、務科審批，當患者不具備完全民事行為能力時，應征得其近親屬或者監(jiān)護人同意。3、我院擬邀請其他醫(yī)療機構的醫(yī)師會診，需向會診醫(yī)療機構發(fā)出書面會診邀請函。內容應當包括擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師及邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術職務任職資格、會診的目的、理由、時刻和費用等情況，并加蓋醫(yī)務科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應當及時補辦書面手續(xù)。4、我院醫(yī)師被邀外出會診的，在不阻礙正常業(yè)務工作和醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)務科應當及時安排醫(yī)師外出會診。會診阻礙本單位正常業(yè)務工作但存在專門需要的情況下，應當經院長批準。5、有下列情形之一的，我院不派醫(yī)師外出會診：（1）會診邀請超出我院診療科目或者不具備相應資質的。

43、（2）會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。（3）邀請醫(yī)療機構不具備相應醫(yī)療救治條件的。（4）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。6、醫(yī)師同意會診任務后，應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。7、醫(yī)師在會診過程中應當嚴格執(zhí)行有關的衛(wèi)生治理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。8、醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺難以勝任會診工作，應當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構，并終止會診。醫(yī)師在會診過程中發(fā)覺邀請醫(yī)療機構的技術力量、設備、設施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質量和安全的，應當建議將該患者轉往其他具備收治條件的醫(yī)療機構診治。9、會診情況應在患者病歷中體現。10、會診結束后

44、，醫(yī)師應當在返回本單位2個工作日內將外出會診的有關情況報告所在科室負責人和醫(yī)務科。11、會診費用按標準支付或收取。12、醫(yī)師在外出會診時不得違反規(guī)定同意邀請醫(yī)療機構酬勞，不得收受或者索要患者及其家屬的鈔票物，不得牟取其他不正當利益。13、醫(yī)務科建立醫(yī)師外出會診及請外院醫(yī)師會診治理檔案。14、醫(yī)務科應定期對各科室執(zhí)行本規(guī)定情況進行檢查，對不執(zhí)行本規(guī)定的以醫(yī)院有關規(guī)定處罰。對引發(fā)醫(yī)療糾紛者責任人應承擔相應責任。15、醫(yī)師受衛(wèi)生行政部門調遣到其他醫(yī)療機構開展診療活動的，不適用本規(guī)定。十、值班交接班制度1、各醫(yī)療科室提供24小時醫(yī)療服務、具有執(zhí)業(yè)資格的大夫經科主任同意方可獨立值班。2、值班醫(yī)師應提早1

45、5分鐘到崗，同意各級醫(yī)師交班的醫(yī)療工作。危重病員，應于床前交接。3、醫(yī)師下班前，應將危重病員情況和處理事項記錄于交班簿，值班醫(yī)師亦應將值班期間的病情變化處理情況記于病程記錄，并同時重點扼要記入交班簿。交接班內容：危重病人、新病人、手術病人及專門病人。4、值班期間急診入院病人，原則上要及時完成病歷書寫，如需急救處理或急診手術來不及書寫病歷時，應完成首次病程記錄，然后依照時刻情況補寫病歷。5、值班醫(yī)師在班期間，必須盡職盡責，負責各項臨時性醫(yī)療工作和病員的臨時處理，遇有疑難問題時應請上級醫(yī)師處理。6、值班醫(yī)師必須堅守崗位，不得擅離職守，不得隨便找人頂替，確有專門情況時經科主任批準并交待工作后方可調換

46、。7、值班醫(yī)師若有事需臨時離開，須向值班護士講明去向，當護理人員呼叫時立即前往診視。8、值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員或其他專門緣故未得到休息時，過后酌情予以適當補休。9、每日晨，值班醫(yī)師將病員病情及處理情況向主治醫(yī)師或主任醫(yī)師報告，并向經治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。10、值班醫(yī)師每晚22時左右巡視病房，包括對陪伴人員、病房衛(wèi)生及安全等全面檢查一次。11、值班醫(yī)師負責值班室的清潔。12、接班大夫沒有到崗，值班大夫不能離開崗位。十一、危重病人治理制度為強化急危重癥病人的治理，提高對急危重癥病人搶救的成功率，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，制訂本制度：（一）各臨床科室要強化對急危

47、重癥病人治理的責任意識，提高積極主動為急危重癥病人服務的自覺性，對需急診搶救的患者不因費用問題延誤搶救。（二）醫(yī)院各科室要認真執(zhí)行落實首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度等核心制度，完善急危重癥的救治預案，規(guī)范收治治理，及時、規(guī)范救治急危重癥病人，提高救治能力。危重病人救治病歷中要體現主治或主治大夫意見，并及時組織危重病人討論，告知病危并獲得患方簽字。（三）危重病人搶救時由現場最高年資主治醫(yī)師主持并及時上報科主任。（四）危重患者執(zhí)行零交班制度，進行全程治理。專門危重病人及時通過電話報告醫(yī)務科或報告總值班。（五）醫(yī)療質量治理部門及總值班要定期和不定期深入病房檢查、巡視全院高

48、危病人，指導臨床各科的高危病人治理，發(fā)覺安全隱患及時整改，確保治理制度全面貫徹落實。十二、病歷書寫制度（一）病歷書寫義務在本院執(zhí)業(yè)的各級、各類臨床大夫在診療活動中均有書寫病歷的義務，本制度所指病歷包括住院病歷，入院記錄，急診搶救病歷，留觀病歷，門診病歷等。（二）病歷書寫差不多要求1、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、病歷書寫應當使用藍黑墨水，需復寫的病歷資料能夠使用黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3、病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等能夠使用外文。4、病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，

49、語句通順，標點正確。5、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時刻，修改人簽名。不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。7、病歷應該由在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。經醫(yī)務科同意實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員可書寫病歷，但應當通過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員批閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由我院醫(yī)務科依照其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時刻，采納24小時制記錄。9、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署

50、知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由院長或者院長授權的負責人簽字。因實施愛護性醫(yī)療措施不宜向患者講明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄在病程錄中講明?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。（三）電子打印病歷內容及要求1、打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。2、打印

51、病歷統(tǒng)一紙張為A4紙、字體、字號及排版格式由醫(yī)務科統(tǒng)一設定。打印字跡應清晰易認，符合病歷保存期限和復印的要求。3、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。十三、病歷治理制度為加強醫(yī)院病歷治理，保證病歷資料客觀、真實、完整，依照醫(yī)療機構治理條例、醫(yī)療事故處理條例和醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。1、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2、病案室具體負責病歷和病案的保存與治理工作，隸屬醫(yī)務科治理。3、門診病歷由患者本人保管，急診留觀病歷及住院病歷由病案室負責保管。4、嚴禁任何人

52、涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的，需經患者就診的醫(yī)療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還。不得泄露患者隱私。7、在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管，病區(qū)應在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。住院病歷在患者出院后由所在科室負責整理完善并派專人送至病案室集中、統(tǒng)一保存與治理，病案交接要有簽字手續(xù)。8、住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，需經科主任同意并登記，由病區(qū)指定專門

53、人員負責攜帶和保管。9、受理下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）公安司法部門。（4）保險機構。10、醫(yī)務科負責受理復印或復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人

54、的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構的，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。11、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協助。12、能夠為申請人復印或復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑

55、單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、專門檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。13、受理復印或復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。14、受理復印或復制病歷資料申請后，由醫(yī)務科通知負責保管病歷檔案的部門（人員）或病區(qū)，將需要復印或復制的病歷資料在規(guī)定時刻內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或復制。復印或復制的病歷資料經申請人核對無誤后，予以加蓋證明印記。被復印的原件上注明此頁已復印。15、復印或復制病歷資料，按照規(guī)定收取工本費。16、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難

56、病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。封存的病歷由醫(yī)務科投訴辦負責保管。封存的病歷能夠是復印件。17、病案的查閱、復印或復制參照本規(guī)定執(zhí)行。18、本規(guī)定由醫(yī)務科負責解釋。十四、運行病歷實時監(jiān)控與治理制度病歷不僅為醫(yī)療、科研、教學、保險等提供重要信息，也是愛護患者與醫(yī)務人員合法權益，處理醫(yī)療事故爭議的重要依據。為加強運行病歷治理，制定本制度。1、運行病歷是指正在住院病人醫(yī)務人員醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。2、運行病歷的病史及有關記錄由本院取得資格且依法注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，進修、實習或未經注冊的醫(yī)師書寫病史需經醫(yī)務科批準并由本院取得資格且依法注冊的

57、執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。3、運行病歷應客觀、及時、準確并符合病歷書寫規(guī)范要求。上級大夫、科主任及科質控員應每日檢查運行病歷質量，院質控部門要定期與不定期進行抽查運行病歷質量，對發(fā)覺的質量問題應及時整改。4、嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。5、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的運行病歷。6、運行病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管；運行病歷復印查閱應符合醫(yī)療機構病歷治理規(guī)定。7、科室應妥善保管運行病歷，科主任為病歷質量與安全第一責任人。8、發(fā)生病歷丟失應立即報告醫(yī)務科，積極查找追回，必

58、要時報告公安部門協助追查。病歷丟失無法追回的，依有關規(guī)定追究責任人責任。十五、健康教育制度1、各臨床業(yè)務科室主任必須重視并主管住院健康教育， 病區(qū)設立健康教育專欄，并經常更換宣傳內容；召開醫(yī)患 （或家屬）座談會或咨詢會，舉辦健康教育講座，發(fā)放健康教育資料等。督促檢查醫(yī)護人員對病人入院、住院和出院過程中的健康教育工作。2、大夫利用查房和值班時刻， 針對病人的不同情況給予醫(yī)藥衛(wèi)生保健知識、心理健康教育和行為指導，把指導內容和行為目標提供給責任護士，由護士督促實施；開展和指導護士開展本科室健康教育效果評價。3、責任護士按護理程序系統(tǒng)收集資料，評估病人的健康狀況，了解其心理需求，進行心理護理和遵醫(yī)行為

59、教育，及時向主治大夫反饋病人信息；協助大夫開展綜合性的健康教育，督促和指導病人實現行為目標； 4、主管大夫和責任護士在病人出院前，應詳細的為病人提供出院指導和康復指導，如疾病復發(fā)的預防和護理方法，輔助器械的使用和注意事項、康復訓練、復診時刻和地點，并做好出院病人的隨訪等。十六、各級醫(yī)師技能要求（一）醫(yī)（藥、技）士1、了解本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；2、在上級衛(wèi)生技術人員指導下，能勝任本專業(yè)一般技術工作；（二）醫(yī)（藥、技）師1、熟悉本專業(yè)基礎理論，具有一定的技術操作能力；2、能獨立處理本專業(yè)常見病或常用專業(yè)技術問題；3、借助工具書，能閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（三）主治（主管）醫(yī)（藥、

60、技）師1、熟悉本專業(yè)基礎理論，具有較系統(tǒng)本專業(yè)知識，掌握國內本專業(yè)先進技術并能在實際工作中應用。2、具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能熟練地掌握本專業(yè)技術操作，處理較復雜的專業(yè)技術，能對下一級衛(wèi)生技術人員進行業(yè)務指導；3、在臨床或技術工作中取得較好的成績，或具有一定水平的科學論文或經驗總結。能比較順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊；（四）副主任醫(yī)（藥、技）師1、具有本專業(yè)較系統(tǒng)的基礎理論和專業(yè)知識，了解本專業(yè)國內外現狀和進展趨勢，能吸取最新科研成就并應用于實際工作；2、工作成績突出，具有較豐富的臨床或技術工作經驗，能解決本專業(yè)復雜疑難問題或具有較高水平的科學論文或經驗總結。能順利閱讀一種外文的專業(yè)書刊