內(nèi)分泌重癥護(hù)理定稿

1、內(nèi)分泌系統(tǒng)重癥護(hù)理-1四川省人民醫(yī)院內(nèi)分泌陳敏第一頁，共六十二頁。內(nèi)容內(nèi)分泌系統(tǒng)概念甲亢危象腎上腺危象垂體危象糖尿病急性并發(fā)癥第二頁，共六十二頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)的定義三位一體 神經(jīng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌系統(tǒng) 免疫系統(tǒng)共同保持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定 內(nèi)分泌系統(tǒng)是由各內(nèi)分泌腺及散布全身的內(nèi)分泌細(xì)胞共同構(gòu)成的信息傳遞系統(tǒng)，通過釋放具有生物活性的化學(xué)物質(zhì)-激素來調(diào)節(jié)靶細(xì)胞（或者靶組織、靶器官）的活動(dòng)。激素對靶細(xì)胞作用所產(chǎn)生的效應(yīng)往往又可反饋地影響內(nèi)分泌細(xì)胞的活動(dòng)。第三頁，共六十二頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用和組成作用 維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)；調(diào)節(jié)新陳代謝； 促進(jìn)組織細(xì)胞分化成熟，保證各器官的正常生長發(fā)育和功能活動(dòng)；調(diào)控生殖器官的生

2、長、發(fā)育成熟和生殖話動(dòng)。 組成 內(nèi)分泌腺 激素分泌細(xì)胞 激素第四頁，共六十二頁。神經(jīng)內(nèi)分泌軸第五頁，共六十二頁。 內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)下丘腦腺垂體靶腺CRHGnRHGHRHTRHPRF PIFACTHFSH LHGHTSHPRL腎上腺皮質(zhì)性腺肝甲狀腺乳腺第六頁，共六十二頁。下丘腦垂體甲狀腺胸腺腎上腺胰腺卵巢睪丸分泌促甲狀腺激素釋放激素等分泌生長激素、促甲狀腺激素等分泌腎上腺素等分泌雌性激素等分泌雄性激素等分泌甲狀腺激素等分泌胸腺激素等其中的胰島分泌胰島素和胰高血糖素等第七頁，共六十二頁。其他具有內(nèi)分泌功能的細(xì)胞腎臟：腎素、EPO胃腸道：胃泌素、抑胃素第八頁，共六十二頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按功能分： 功

3、能亢進(jìn) 功能減退 功能正常按病變部位分：原發(fā)性 繼發(fā)性第九頁，共六十二頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病-功能減低功能減低的原因： 內(nèi)分泌腺的破壞內(nèi)分泌腺激素合成缺陷內(nèi)分泌腺以外的疾病 第十頁，共六十二頁。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病-功能亢進(jìn)功能亢進(jìn)的原因： 內(nèi)分泌腺腫瘤 多內(nèi)分泌腺瘤 異位內(nèi)分泌綜合征 激素代謝異常 醫(yī)源性內(nèi)分泌紊亂其他：激素敏感性缺陷 ：臨床上大多表現(xiàn)為 功能減退或正常，但血中激素水平異常升高 第十一頁，共六十二頁。身材過長與矮小 第十二頁，共六十二頁。身材矮小 第十三頁，共六十二頁。肥胖與消瘦 第十四頁，共六十二頁。面容的變化 第十五頁，共六十二頁。功能減退皮膚粘膜色素沉著 第十六頁，共六十二頁。皮

4、膚紫紋第十七頁，共六十二頁。皮質(zhì)醇增多痤瘡滿月臉第十八頁，共六十二頁。功能亢進(jìn)舉例肢端肥大癥第十九頁，共六十二頁。甲狀腺功能亢進(jìn)危象hyperthyroid crisis第二十頁，共六十二頁。內(nèi)容概述誘因發(fā)病機(jī)制診斷治療護(hù)理健康教育第二十一頁，共六十二頁。 甲狀腺返回第二十二頁，共六十二頁。分泌甲狀腺腺素：調(diào)節(jié)機(jī)體的基礎(chǔ)代謝，影響機(jī)體的正常生長發(fā)育，特別是骨骼肌和神經(jīng)系統(tǒng)的影響。分泌降鈣素：抑制鈣離子在骨內(nèi)沉積。甲狀腺功能：第二十三頁，共六十二頁。心發(fā)慌手發(fā)抖食欲增加人消瘦愛出汗可突眼脾氣增大苦難言 甲狀腺功能亢進(jìn)返回第二十四頁，共六十二頁。概述甲狀腺功能亢進(jìn)危象簡稱甲亢危象，是指甲狀腺功能亢

5、進(jìn)未能得到及時(shí)有效控制，在某種誘因作用下病情急劇惡化，危及生命的一種狀態(tài)。第二十五頁，共六十二頁。甲狀腺功能亢進(jìn)危象誘因常見誘因有：感染；各種外科手術(shù)；神經(jīng)、精神因素；放射性核素131I治療中少數(shù)可出現(xiàn)危象；擠壓甲狀腺過度；突然停用抗甲狀腺藥物；洋地黃中毒；少數(shù)甲亢病情嚴(yán)重者找不到誘因。第二十六頁，共六十二頁。發(fā)病機(jī)制詳細(xì)機(jī)制不明，較多學(xué)者認(rèn)為與以下因素有關(guān)：單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素合成分泌過多。甲狀腺手術(shù)時(shí)擠壓甲狀腺，使甲狀腺素釋放過多。腎上腺皮質(zhì)功能減退：甲亢患者糖皮質(zhì)激素代謝加速，腎上腺皮質(zhì)負(fù)擔(dān)過重，日久，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮質(zhì)激素治療有效，故推測甲亢危象的發(fā)生與腎上腺皮質(zhì)功能減退有

6、關(guān)。第二十七頁，共六十二頁。診斷臨床表現(xiàn)發(fā)熱：多數(shù)患者有高熱、超高熱、皮膚濕潤發(fā)紅、多汗。心血管癥狀：心動(dòng)過速是所有甲亢病人必有的表現(xiàn)，心率一般在120140次/min以上，心律失常（室上速、房撲、房顫等多見）重者可發(fā)生心衰、休克。神經(jīng)精神癥狀：煩躁不安、焦慮、恐懼感、幻覺、振顫，嚴(yán)重者譫妄、驚厥、昏迷，且有惡病質(zhì)表現(xiàn)。胃腸道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、多汗甚至脫水。有的伴有黃疸及肝功能異常。第二十八頁，共六十二頁。實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，少數(shù)病例T3、T4不高，但FT3、FT4升高更有意義。有的病人有肝功能異常。以上臨床表現(xiàn)為甲亢患者所共有，幾乎無一缺如，加上實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、

7、T4升高及FT3、FT4升高便可確診。第二十九頁，共六十二頁。治療_立即治療防止死亡1 快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服，以后200mg，q8h或甲巰咪唑（他巴唑，Tabazol）首劑60mg口服，以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用常規(guī)劑量。2 阻止甲狀腺激素的釋放：服用上述抗甲亢藥后12h，用復(fù)方碘溶液首劑3060滴，以后510滴，3次/d，或用碘化鈉0.51.0g加入5%葡萄糖鹽水5001000ml中，靜脈滴注1224h，病情好轉(zhuǎn)，危象消除即停用。3 給予-受體阻滯劑以阻斷腎上腺素能效應(yīng):可用如普萘洛爾（心得安）2030mg，q8h或美多心安50100mg，

8、q8h。危象消除后改成常規(guī)維持量。第三十頁，共六十二頁。治療4 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：地西泮10mg靜脈注射，或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合氯醛1015ml，保留灌腸，以上三種藥可交替使用。5 積極物理降溫：冰袋、乙醇溶液擦浴、冷生理鹽水保留灌腸。6 糾正水電解質(zhì)紊亂：5%葡萄糖生理鹽水，24h內(nèi)可輸入20003000ml，以及適當(dāng)補(bǔ)鉀。第三十一頁，共六十二頁。降低周圍組織對甲狀腺素反應(yīng)：拮抗應(yīng)激：降低機(jī)體反應(yīng)，減輕甲狀腺素的毒性作用，可每日用氫化可的松100200mg或地塞米松1020mg，待危象解除后停用或僅用地塞米松0.75mg，3次/d，維持?jǐn)?shù)日后逐漸停用。如有感染，應(yīng)使用抗生素控

9、制感染。第三十二頁，共六十二頁。護(hù)理一般護(hù)理 備齊搶救藥品 絕對臥床休息:床欄保護(hù) ,降低室內(nèi)溫度，22吸氧: 保持呼吸道通暢 , 3-5L/分監(jiān)測生命體征:T 、 P 、 R 、 BP 、意識、精神狀態(tài)、腹瀉、嘔吐、脫水物理降溫: 冰枕 冰袋 酒精擦浴遵醫(yī)囑正確用藥:可胃管內(nèi)注入飲食指導(dǎo):高熱量、高維生素的飲食安全護(hù)理:環(huán)境的安靜、.光線不宜太強(qiáng),呼吸道通暢預(yù)防感染:第三十三頁，共六十二頁。健康教育避免甲亢危象的誘因 :感染、勞累、精神創(chuàng)傷未經(jīng)準(zhǔn)備或準(zhǔn)備不充分而手術(shù)自我心理調(diào)節(jié) 用藥指導(dǎo) ：堅(jiān)持用藥的必要性和重要性，遵醫(yī)囑用藥避免不適當(dāng)?shù)闹委?門診復(fù)查血象、肝腎功、甲功，在醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整服藥

10、劑量 飲食指導(dǎo) :進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素食物，禁忌含碘高的食物，不宜喝濃茶、咖啡類等刺激性飲料。 預(yù)防并積極治療感染：當(dāng)出現(xiàn)呼吸道、消化道系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。 嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī) ：病情較平穩(wěn)后再給予核素治療第三十四頁，共六十二頁。急性腎上腺危象及護(hù)理acute adrenal crisis第三十五頁，共六十二頁。內(nèi)容概述病因診斷鑒別診斷治療護(hù)理健康教育第三十六頁，共六十二頁。位置：腹膜后、兩腎的上極腎筋膜內(nèi)、有獨(dú)立的纖維囊和脂肪囊，故腎下垂時(shí)它并不下降。形態(tài)：深黃色的扁平腺體，左呈半月形、右呈 三角形，共重1015g。 腎上腺第三十七頁，共六十二頁。 腎上腺第三十八

11、頁，共六十二頁。結(jié)構(gòu)： 表面被膜 球狀帶 皮質(zhì) 束狀帶 實(shí)質(zhì) 網(wǎng)狀帶 髓質(zhì)腎上腺第三十九頁，共六十二頁。急性腎上腺危象概述腎上腺危象是指各種原因引起的急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭狀態(tài)。起病急驟，臨床主要表現(xiàn)有發(fā)熱、極度乏力、惡心、嘔吐、休克和昏迷等，如不及時(shí)搶救，?？蓪?dǎo)致死亡。第四十頁，共六十二頁。病因1.急性腎上腺皮質(zhì)受損破壞嚴(yán)重感染各種出血性疾病其他第四十一頁，共六十二頁。病因2.腎上腺切除術(shù)后雙側(cè)腎上腺全切，次全切或單側(cè)腫瘤切除而對側(cè)腎上腺萎縮或可因術(shù)前、術(shù)中處理不周，或術(shù)后皮質(zhì)激素替代治療不夠而導(dǎo)致危象發(fā)生。3.原有慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addisons disease）在某種誘因如感染、

12、創(chuàng)傷、手術(shù)、嘔吐、腹瀉、分娩等應(yīng)激狀況下，或長期應(yīng)用皮質(zhì)激素而突然中斷或減量過快均可誘發(fā)危象，且為最常見的原因。第四十二頁，共六十二頁。診斷病史急性腎上腺皮質(zhì)危象，一定具有上述病因中的任何一種才有可能導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能衰竭，故仔細(xì)詢問病史，掌握原發(fā)病，在診斷上至關(guān)重要。危象的主要臨床表現(xiàn)有原發(fā)病的各種臨床表現(xiàn)（因原發(fā)病不同故表現(xiàn)也可隨之不同）。危象主要有軟弱無力嗜睡低血壓休克昏迷。第四十三頁，共六十二頁。診斷實(shí)驗(yàn)室檢查24h尿17-酮固醇，17-羥固醇明顯降低，血中ACTH明顯升高。血皮質(zhì)醇降低，100ug/L應(yīng)高度懷疑本病。血生化檢查：低血糖、低血鈉、高血鉀、氮質(zhì)血癥等。主要依靠上述可能的原

13、發(fā)病史，臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室特殊檢查的結(jié)果確診。第四十四頁，共六十二頁。治療皮質(zhì)激素治療：補(bǔ)液：5%葡萄糖鹽水，第12天每天20003000ml，并注意電解質(zhì)平衡。3. 抗休克：補(bǔ)液后不能升高血壓者應(yīng)注意糾正酸中毒。必要時(shí)使用血管活性藥物。4. 積極治療感染和其他誘因。5. 預(yù)防和治療低血糖 第四十五頁，共六十二頁。護(hù)理給氧降溫：高熱者給予物理或藥物降溫。預(yù)防和治療低血糖休克者積極抗休克治療昏迷者保持呼吸道通暢，防止患者因嘔吐而窒息，注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚呼吸。腎衰竭者及時(shí)給予血液透析或?yàn)V過治療。因患者常合并感染，須用有效抗生素控制第四十六頁，共六十二頁。健康教育向患者講解疾病發(fā)生的原因，

14、指導(dǎo)患者堅(jiān)持終身激素替代治療，嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，切勿自行增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者避免感染、創(chuàng)傷、過度勞累等加重本病的因素。交代患者注意外出安全，隨身攜帶疾病卡。定期復(fù)查。第四十七頁，共六十二頁。 垂體危象的護(hù)理 pituitary crisis第四十八頁，共六十二頁。內(nèi)容概述誘因發(fā)病機(jī)制診斷及臨床表現(xiàn)治療護(hù)理健康教育第四十九頁，共六十二頁。形態(tài)：扁橢圓形、色灰紅，重約0.6g。位置：居蝶骨體垂體窩內(nèi)，借漏斗連于下丘腦、前部與視交叉相鄰。垂 體第五十頁，共六十二頁。 垂 體第五十一頁，共六十二頁。功能：前葉：可分泌多種激素，如：促生長激素（GH）、催乳素（LTH）促甲狀腺素（TSH）、促腎上腺皮質(zhì)

15、激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）。 垂 體第五十二頁，共六十二頁。概述垂體危象（Pituitary Crisis）多發(fā)生在垂體前葉功能減退的基礎(chǔ)上，因各種應(yīng)激情況，患者腺垂體及其靶激素分泌不足的矛盾更突出，腺垂體功能減退的癥狀急劇加重而發(fā)生危象，常有脫水、電解質(zhì)紊亂、低血糖、低血壓等。第五十三頁，共六十二頁。誘因各種感染、較大手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激、緊張、過度勞累、腹瀉、嘔吐、失水、饑餓、寒冷刺激、停用替代激素、使用過量的麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑及降血糖藥物。第五十四頁，共六十二頁。發(fā)病機(jī)制 垂體及其附近腫瘤壓迫 下丘腦病變 垂體缺血性壞死 長期使用糖皮質(zhì)激素、垂體卒中等可引起本

16、病。 第五十五頁，共六十二頁。臨床表現(xiàn)垂體前葉功能減退的癥狀：低血壓、皮膚色素減退、貧血、性功能減退、月經(jīng)量少或閉經(jīng)、陰毛與腋毛脫落、畏寒等 高熱:39-40C (甲減明顯者易出現(xiàn)低體溫;可低于34)低血壓低血糖低鈉血癥、水中毒、昏迷第五十六頁，共六十二頁。診斷原有垂體功能減退的診斷根據(jù)病史、癥狀、體征結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)發(fā)現(xiàn)有病情加重的臨床表現(xiàn)第五十七頁，共六十二頁。治療迅速糾正低血糖迅速補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素糾正水電解質(zhì)紊亂保暖，穩(wěn)步升溫利尿限水禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥或降糖藥等，以防止誘發(fā)昏迷。第五十八頁，共六十二頁。護(hù)理（一）迅速建立靜脈通道對低體溫者采取合適保溫措施及時(shí)去除誘因：有效抗生素抗感染持續(xù)心電、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，備好急救物品準(zhǔn)確記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)做好病情觀察：神志