神經(jīng)外科診療常規(guī)

1、時(shí)間：二O二一年七月二十九日神經(jīng)外科之阿布王創(chuàng)作時(shí)間：二O二一年七月二十九日西醫(yī)、住院腦挫裂傷【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.有明確的頭部外傷史.外傷后常呈現(xiàn)意識(shí)障礙，水平輕重紛歧，大都繼續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，常超越30分鐘，嚴(yán)重者可長(zhǎng)期昏迷直至死亡.頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀較重，且繼續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，陪伴定向力和記憶力障礙.癲癇發(fā)作，局灶性神經(jīng)損傷癥狀如偏癱、失語(yǔ)等 .頭顱CT或MRI檢查，可顯示腦挫裂傷的部位、范圍及是否陪伴蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)血腫.【入院指征】診斷明確者均應(yīng)入院觀察治療；重型損傷(GCS 38分)或有嚴(yán)重合并傷者應(yīng)收住NICU.【住院檢查】1.必需的檢查項(xiàng)目：(1)血慣例、尿慣例，年夜便慣例+潛血，血

2、型；(2)凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等)；(3)心電圖、胸部X線平片；時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日(4)頭顱CT掃描(含骨窗像).2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：(1)頭顱X線平片；(2)頭顱MRI及各種功能成像；(3)需要時(shí)行頭顱 CTA/MRA/MRV/DS檢查；(4)需要時(shí)行腦電圖、誘發(fā)電位檢查 .(5)腰穿，腦脊液檢查；(6)血?dú)夥治?7)如有合并傷，按相關(guān)?？埔?，完善需要檢查.【治療】一般治療(1)密切觀察神志、瞳孔、生命體征及言語(yǔ)、肢體活動(dòng)等情況；(2)吸氧，呵護(hù)呼吸道通暢，需要時(shí)行氣管插

3、管或氣管切開 ，防 止誤吸.對(duì)呈現(xiàn)呼吸異常者，早期行呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)糾 正低氧血癥；(3)鎮(zhèn)靜、止痛；(4)止血；(5)控制血壓；(6)防止高熱，亞高溫治療；(7)控制血糖，(8)糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡；時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日(9)防治癲癇發(fā)作，防治各種并發(fā)癥：包括深靜脈血栓形成； 應(yīng)激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；(10)腦呵護(hù)藥物；(11)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；(12)緩解腦血管痙攣，改善腦供血治療，預(yù)防外傷性腦梗塞；(13)其它臟器損傷，請(qǐng)相關(guān)?？茣?huì)診，協(xié)助診治.2.顱高壓治療：(1)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：強(qiáng)烈推薦：急性重型腦挫裂傷患者(GCS 38分)

4、；推薦：急性輕中型腦挫裂傷患者(GCS 915分)，急性輕中型腦挫裂傷合并全身多臟器損傷休克的患者.(2)降顱壓階梯式治療方案.包括：氣管插管，正常通氣，足 夠的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；適度抬高頭部(30 );腦室造痿-腦室引流；甘露醇、速尿、甘油果糖等；亞高溫；手 術(shù)減壓；巴比妥蟄伏治療等.3.手術(shù)治療(1)手術(shù)指征：對(duì)急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)的病人，如果呈現(xiàn)進(jìn)行性意識(shí)障礙和神經(jīng)功能損害，藥物無法控制高顱壓,CT呈現(xiàn)明顯占位效應(yīng)，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治 療；額題頂葉挫裂傷體積 20毫升，中線移位5毫米，伴基 底池受壓，應(yīng)該立刻行外科手術(shù)治療；急性腦實(shí)質(zhì)損傷(腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷)病人，通過脫水等

5、藥物治療后ICP時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日 25mmHg,CPP 65mmHg應(yīng)該行外科手術(shù)治療；急性腦實(shí) 質(zhì)損傷（腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷）病人無意識(shí)改變和神經(jīng)損害 暗示，藥物能有效控制高顱壓，CT未顯示明顯占位，可在嚴(yán)密 觀察意識(shí)和瞳孔等病情變動(dòng)下，繼續(xù)藥物守舊治療.（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較年夜者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾 ?。柘蚧颊呋蚣覍俳淮∏?；如分歧意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充沛告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察.4.針灸、理療、高壓氧治療和功能訓(xùn)練等.【出院指征】.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好.仍處于昏迷狀態(tài)的患

6、者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢 復(fù)者，沒有需要住院處置的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù) 康復(fù)治療.【出院帶藥】.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥.癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥.（許海雄，柯以鈴） 顱腦損傷急性硬膜下血腫【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.頭部外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬 腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；.意識(shí)障礙：傷后大都為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的水平逐漸加深；較少呈現(xiàn)中間清醒期；.顱內(nèi)壓增高暗示：顱內(nèi)壓增高癥狀呈現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日力多見，生命體征變動(dòng)明顯（Cushing s反應(yīng)）；.腦疝癥狀：呈現(xiàn)較快，尤其

7、是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散年夜后短時(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散年夜，并呈現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；.局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦傷害或/和血腫壓迫引起偏 癱、失語(yǔ).頭顱CT掃描：是診斷的主要依據(jù)，暗示為顱內(nèi)新月形高密度影. 【入院指征】診斷明確者均應(yīng)入院觀察治療；重型損傷（ GCS 3-8分）或 有嚴(yán)重合并傷者應(yīng)收住 NICU.【住院檢查】.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血慣例、尿慣例，年夜便慣例+潛血，血 型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）頭顱CT掃描（含骨窗像）.根據(jù)患者病情，建議選擇的

8、檢查項(xiàng)目：（1）頭顱X線平片.（2 ）頭顱 MRI及各種功能成像.（3 ）需要時(shí)行頭顱CTA/MRA/MRV/DSA僉查.（4）需要時(shí)行腦電圖、誘發(fā)電位檢查.（5）腰穿，腦脊液檢查；（6）血?dú)夥治?（7）如有合并傷，按相 關(guān)?？埔?，完善需要檢查.【治療】.一般治療（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征及言語(yǔ)、肢體 活動(dòng)等情況；（2）吸氧，呵護(hù)呼吸道通暢，需要時(shí)行氣管插管或氣管切開，防止誤吸.對(duì)出現(xiàn)呼吸異常者，早期行呼吸機(jī)輔助呼吸，及時(shí)糾正低氧血癥；（3） 鎮(zhèn)靜、止痛；（4）止血；（5）控制血壓；（6）防止高熱，亞高溫治療；（7） 控制血糖；（8）糾正水電解質(zhì)和酸堿失衡；（9）防治癲癇發(fā)作，防治各

9、種并發(fā)癥：包括深靜脈血栓形成；應(yīng)激性潰瘍；肺部感染；泌尿系感染；褥瘡等；（10）腦呵護(hù)藥物；（11）營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；（12）其它臟器損傷，請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診，協(xié)助 診治.顱高壓治療：時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：強(qiáng)烈推薦：急性重型顱腦損傷患者（GCS38分）；推薦：急性輕中型顱腦損傷患者（ GCS 9H15分）， 急性輕中型顱腦損傷合并全身多臟器損傷休克的患者 （2）降顱壓階梯式治療方案.包括：氣管插管，正常通氣，足夠 的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛；適度抬高頭部（30 ）;腦室造痿-腦室引流；甘露醇、速尿、甘油等；亞高溫；手術(shù)減 壓；巴比妥昏迷等.手術(shù)治療（1）手術(shù)

10、指征：急性硬膜下血腫30ml、顆部20ml、血腫厚度10毫米，或中線移位5毫米的病人，需立刻采納手術(shù)清除 血腫；急性硬膜下血腫 30ml、顆部20ml、血腫最年夜厚 度10毫米，中線移位5毫米、GCS評(píng)分9分急性硬膜下 血腫病人，可以先行非手術(shù)治療.如果呈現(xiàn)傷后進(jìn)行性意識(shí)障 礙,GCS評(píng)分下降2分，應(yīng)該立刻采納外科手術(shù)治療.（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較年夜者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如分歧意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充沛告知風(fēng)險(xiǎn)， 履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察.針灸、理療、高壓氧治療和功能訓(xùn)練等.【出院指征】.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈

11、合良好.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢 復(fù)者，沒有需要住院處置的并發(fā)癥和 /或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康 復(fù)治療.【出院帶藥】1神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥.2癲癇發(fā)作給予抗癲癇藥.（許海雄，柯以鈴）西醫(yī)、住院自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.突發(fā)頭痛：80% 95%.意識(shí)障礙：50艱上有長(zhǎng)久意識(shí)障礙.腦膜安慰征.部份病人可有局灶性體征，最罕見為動(dòng)眼神經(jīng)麻時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日痹.輔助診斷：急診頭顱 CT陽(yáng)性；對(duì)CT陰性，但臨床癥狀高度符合的,患者，需腰椎穿刺腦脊液檢查排除出血；對(duì)頭顱CT；腰椎穿刺腦脊液檢查可疑病例應(yīng)行計(jì)算機(jī)體層掃描血管造影（CT

12、Q、磁共振血管造影（ MRA或選擇性全腦血管造影 （DSA排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.評(píng)估SAH出血嚴(yán)重水平.（根據(jù)CT影像）Fisher分級(jí)Fisher級(jí)別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1級(jí)未見出血僅見基底池出血2級(jí)CT上發(fā)現(xiàn)彌散出血，尚未形成血塊3級(jí)較厚積血，垂直向上厚度1mm（年夜腦縱裂，島池，環(huán)池）或 水平向上（側(cè)裂池，腳向池）長(zhǎng) X寬5mmX3mm泛蛛網(wǎng)股卜 腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血4級(jí)腦內(nèi)血月中或腦室內(nèi)積血，但基底池內(nèi)無或少量彌散出血改良Fisher分級(jí)改良Fisher級(jí) 別分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)未見出血或僅腦室內(nèi)出血或腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血1級(jí)僅見基底池出血2級(jí)僅見周邊腦池或側(cè)裂池出血3級(jí)r廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血4級(jí)基底池和周

13、邊腦池、側(cè)裂池較厚積血.評(píng)估動(dòng)脈瘤性SAH缶床嚴(yán)重水平.（根據(jù)臨床暗示）級(jí)別Hunt 和 Hess(1968) (1974)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟分級(jí)（1998）GCS運(yùn)動(dòng)功能障礙I無癥狀或頭痛，頸阻明顯15無R腦N麻痹（田、IV ） 中重度頭痛、頸阻13-14無m嗜睡或紊亂輕度神經(jīng)功能缺失13-14有IV昏迷、中重度偏癱 去腦強(qiáng)直早期7-12啟或無時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日V深昏迷、去腦強(qiáng)直、瀕 死3-6啟或無【入院指征】一旦明確診斷必需入院治療.高度懷疑者入院排查.Hunt和Hess I -m可收住普通病房，IV、V應(yīng)收住重癥監(jiān)護(hù) 室.【住院檢查】.血慣例+血型.慣

14、例血生化檢查.出凝血時(shí)間.胸片、心電圖.出血原因檢查.術(shù)前感染相關(guān)篩查【自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH診治流程】CT顯示蛛血/腰穿SAHJ 陰性 DSACTAMRACTAMRA1性一急診 DSA（盡量72小時(shí)內(nèi)）陽(yáng)性未顯示動(dòng)脈瘤或顯示動(dòng)脈瘤或其他血管性病笠藥物治療室、蛛網(wǎng)膜出血量年夜者腦室、蛛網(wǎng)膜卜腔1 三周后DSA.中情） 其他血管性病笠血管內(nèi)介入或手術(shù)夾閉腦不引流，抗羋管徑攣DSA隨訪術(shù)后3月CTA術(shù)后1年）時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日MRA術(shù)后2年1術(shù)后5年三月后DSA檢查術(shù)后10年.入院即需抗血管痙攣治療；.后期需改善腦供血治療；.手術(shù)治療者：術(shù)前預(yù)防性使用抗

15、生素；【轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)】確診或高度懷疑 SAH,缺乏進(jìn)一步診治的設(shè)備與技術(shù)條件，應(yīng)告知患者親屬病情及近期再出血的風(fēng)險(xiǎn)及后果，征得其親屬同意后可轉(zhuǎn)診處置.【出院標(biāo)準(zhǔn)】.病情已穩(wěn)定.病因已查明并有效治療.或已行DSA及MRI檢查但病因未明者.【隨訪】所有病例應(yīng)至少臨床或和影像隨訪1 2年.（陸永建）西醫(yī)、住院腦膜瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.局灶性癥狀，因腫瘤呈膨脹性生長(zhǎng)，病人往往以頭痛和癲癇為首 發(fā)癥狀.根據(jù)腫瘤部位分歧，還可以呈現(xiàn)視力、視野、嗅覺或聽 覺障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙等.在老年病人，尤以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥 狀多見.顱內(nèi)壓增高癥狀多不明顯，尤其在高齡病人.在CT檢查日益普 及的情況下，許多患者僅有輕微的頭痛，甚至

16、經(jīng)CT掃描偶然發(fā) 現(xiàn)為腦膜瘤.因腫瘤生長(zhǎng)緩慢，所以腫瘤往往長(zhǎng)得很年夜，而臨 床癥狀還不嚴(yán)重.有時(shí)病人眼底視乳突水腫已很嚴(yán)重，甚至呈現(xiàn) 繼發(fā)視神經(jīng)萎縮，而頭痛其實(shí)不劇烈，沒有嘔吐.值得注意的是 時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日啞區(qū)的腫瘤長(zhǎng)得很年夜，而腦組織已無法代償時(shí),病人才呈現(xiàn)顱 內(nèi)壓增高的暗示，病情會(huì)突然惡化，甚至?xí)诙虝r(shí)間內(nèi)呈現(xiàn)腦疝.腦膜瘤對(duì)顱骨的影響：臨近顱骨的腦膜瘤?？稍斐晒琴|(zhì)的變動(dòng).可暗示為骨板受壓變薄，或骨板被破壞，甚至穿破骨板侵蝕至帽 狀腱膜下，頭皮局部可見隆起.也可使骨內(nèi)板增厚.增厚的顱骨 內(nèi)可含腫瘤組織.頭顱CT掃描：平掃呈孤立的等密度或高密度占位病變

17、，密度均勻一致，邊緣清晰，瘤內(nèi)可見鈣化.增強(qiáng)后可見腫瘤明顯增強(qiáng).部 份病例陪伴不典范的壞死、囊變或瘤內(nèi)出血.頭部磁共振掃描：暗示為等 T1和等T2信號(hào)，也可T1低信號(hào)和 T2高信號(hào).增強(qiáng)后腫瘤明顯強(qiáng)化，可有腦膜尾征.以上1 3項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第4項(xiàng)或第5項(xiàng)，可建立臨床診斷.【入院指征】一旦臨床診斷，建議住院治療.【住院檢查】.血、尿及年夜便慣例，凝血功能檢查；.肝、腎功能檢查；.慣例心電圖及胸片檢查；.沾染性疾病篩查；.有特殊病史者或年齡年夜者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；.特殊部位腫瘤，需加做磁共振血管造影、腦血管造影和顱底CT骨窗位、誘發(fā)電位、視力視野、面神經(jīng)檢測(cè)及內(nèi)分泌功能檢查時(shí)間：二O

18、二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日等檢查.【治療】1.手術(shù)切除；2,立體定向放射外科治療；.放射治療；.某些病例可試用藥物治療.術(shù)后治療及檢查(1)術(shù)后原則上均應(yīng)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，時(shí)間可視具體病情而定;(2)術(shù)后第2天慣例復(fù)查頭顱CT;(3)按抗生素使用指南合理應(yīng)用抗生素；(4)慣例預(yù)防性使用抗癲癇藥物；(5)可適當(dāng)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；(6)某些病例可進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；(7)某些病例術(shù)后還應(yīng)進(jìn)行立體定向放射外科治療、放射治療和藥物治療；6.介入治療 較年夜腦膜瘤，介入治療可作為手術(shù)切除前的治療 以使腫瘤縮小，減少術(shù)中出血.【出院標(biāo)準(zhǔn)】.按期拆線，切口愈合正常；.出院前慣例復(fù)

19、查頭部 MR.無顱內(nèi)壓增高尚需治療.【出院帶藥】時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.使用抗癲癇藥物；.某些病例可繼續(xù)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；.某些病例可繼續(xù)進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；.某些病例可繼續(xù)藥物治療.（夏之柏黃正 松）西醫(yī)、住院 聽神經(jīng)鞘瘤 【診斷標(biāo)準(zhǔn)】 TOC o 1-5 h z .一開始有頭昏、眩暈、耳鳴等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀，額枕部頭痛陪伴病側(cè)枕骨年夜孔區(qū)不適.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變正面部疼痛、面部感覺減退 或消失，面部抽搐、少見的周圍性面癱等.小腦性共濟(jì)失調(diào)、舉措不協(xié)調(diào)及眼球震顫.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困

20、難，小腦危象而至呼吸停止.頭顱CT掃描：平掃為枯木逢春橋小腦角區(qū)等或低密度病變，少數(shù)呈高密度，類圓形，多有明顯占位暗示，增強(qiáng)后除囊變者外幾乎 均有增強(qiáng)，鴻溝較平掃更清晰.內(nèi)聽道多呈喇叭狀擴(kuò)年夜.頭部磁共振掃描：暗示為長(zhǎng) T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，多有明顯強(qiáng)化，與 CT類似.以上14項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)或第6項(xiàng)，可建立臨床診斷.【入院指征】一旦臨床診斷，建議住院治療.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日【住院檢查】.血、尿及年夜便慣例，凝血功能檢查；.肝、腎功能檢查；.慣例心電圖及胸片檢查；.沾染性疾病篩查；.以內(nèi)耳道為中心 CT骨窗位檢查，誘發(fā)電位檢查及雙耳電測(cè).有特殊病史者，應(yīng)進(jìn)

21、行相應(yīng)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；【治療】1.手術(shù)切除；2,立體定向放射外科治療；3.術(shù)后治療及檢查(1)術(shù)后原則上均應(yīng)進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)病房，時(shí)間可視具體病情而(2)術(shù)后第2天慣例復(fù)查頭顱CT;(3)按抗生素使用指南合理應(yīng)用抗生素；(4)可適當(dāng)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；(5)某些病例可進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；(6)某些病例術(shù)后存在腦積水需行分流術(shù) .【出院指征】.按期拆線，切口愈合正常；.出院前慣例復(fù)查頭部 MR時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.無顱內(nèi)壓增高尚需治療.【出院帶藥】.某些病例可繼續(xù)使用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥；.某些病例可繼續(xù)進(jìn)行理療、高壓氧治療及康復(fù)治療；.某些病例可繼續(xù)藥物治療.（

22、夏之柏，黃正松）西醫(yī)、住院腦惡性腫瘤（腦轉(zhuǎn)移瘤）【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.癥狀及體征（1）顱內(nèi)壓升高癥狀：晨間頭痛，起初為局灶性位于病側(cè)，后進(jìn)展為彌漫性頭痛，伴惡性及嘔吐，智力改變，腦膜安慰征明顯.（2）局灶性癥狀和體征：定位體征多在顱高壓癥狀后呈現(xiàn)，暗示為：偏癱、偏身感覺障礙、失語(yǔ)、顱神經(jīng)麻痹、小腦體征、腦膜安慰征、視神經(jīng)乳頭水腫等 .（3）精神癥狀：可薩可夫綜合征、聰慧、攻擊行為等.（4）腦膜安慰征：頸抵當(dāng)、頸項(xiàng)強(qiáng)直、kernig s征.（5）癲癇：多種形式呈現(xiàn)，以全面強(qiáng)直痙攣性發(fā)作和局灶性癲癇多見.（6）其他：全身虛弱、癌性發(fā)熱等 .呈現(xiàn)以下情況提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：起病快、病程短；全身情況差，有惡液質(zhì)

23、；臨床暗示廣泛而復(fù)雜，不能用單一病灶解釋；頭痛與顱內(nèi)高壓的其他暗示紛歧致；精神癥狀明顯，且呈現(xiàn)早.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.輔助檢查（1）頭部磁共振成像（MRI） : T1加權(quán)像為低信號(hào),T2加權(quán)像為高信號(hào)，類圓形或結(jié)節(jié)狀，多位于皮髓交界或白質(zhì)區(qū) ，呈結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化、或腫瘤較年夜瘤壁成環(huán)形強(qiáng)化，內(nèi)壁不單滑，中心可有壞事低信號(hào)囊變，周水腫明顯；基底池、側(cè)裂池、皮質(zhì)溝回和小腦幕上有強(qiáng)化結(jié)節(jié)，提示腦月1轉(zhuǎn)移.（2）計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）成像：鴻溝 清楚、圓形、低密度腫塊，增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，伴出血?jiǎng)t呈非鈣化 性均勻密度影，或高密度影中伴低密度區(qū) ，轉(zhuǎn)移灶周圍水腫明顯.（3）

24、腦脊液檢查：腦膜轉(zhuǎn)移瘤的主要診斷方法 ，白細(xì)胞增高，糖降 低，卵白質(zhì)增高，細(xì)菌培養(yǎng)陰性.（4） DSA CTA MRA鑒別腫瘤出 血與出血性疾病.（5）立體定向穿刺活檢.（6）放射性核素檢查.【入院指征】原則上，一旦原發(fā)腫瘤發(fā)展至顱內(nèi)轉(zhuǎn)移，均應(yīng)住院，積極治療；.繼續(xù)頭痛，伴或不伴惡心、嘔吐；.長(zhǎng)久意識(shí)障礙或突發(fā)昏迷等；.偏癱、失語(yǔ)或偏身感覺障礙、小腦癥狀，呈進(jìn)行性加重；.癥狀性癲癇，藥物控制效果欠安；.影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，位于腦干、功能區(qū)，伴或不伴臨床癥狀；單發(fā)腫瘤，或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤；. CT或MR暗示水腫明顯，中線移位、環(huán)池或鞍上池受壓、腦干 受壓等.【住院檢查】時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)

25、間：二O二一年七月二十九日.血慣例、尿慣例、年夜便慣例檢查.全生化檢查：全面評(píng)估患者全身情況.影像學(xué)檢查：包括顱腦 MR CT檢查，需要時(shí)行MRS僉查鑒別腫 瘤復(fù)發(fā)和壞死；DSA CTA MRA鑒別腫瘤出血與出血性疾病.全身性檢查：以顱內(nèi)癥狀首發(fā)，未明確原發(fā)病灶，包括：PET-CT；腹部超聲、胸部 X線片或CT等，乳腺目靶照射、婦科超聲 檢查等.腫瘤標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟物的檢查：CA199 CA125甲胎卵白、癌胚 TOC o 1-5 h z 抗原等，診斷不明時(shí)用以篩查原發(fā)腫瘤類型.其他：腦電圖、精神及認(rèn)知功能量表等.【治療】.守舊治療：脫水及類固醇激素.對(duì)癥治療：抗癲癇；骨髓抑制癥狀的治療（升白細(xì)胞

26、、紅細(xì)胞 及血小板治療）；改善肝腎功能等.外科手術(shù).慣例放射治療.立體定向放射外科.化療適合化療的腫瘤：生殖細(xì)胞瘤、小細(xì)胞肺癌、某些乳腺癌和淋 巴瘤.免疫或靶向治療等.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日【出院指征】.生命體征平穩(wěn)，無意識(shí)障礙；.無繼續(xù)頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓增高癥狀；.血慣例：紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、血小板數(shù)基本正常；.影像學(xué)無明顯腦水腫、中線移位，腦干無壓迫； 【出院帶藥】.改善腦水腫口服類藥物；.放化療患者：升白細(xì)胞或紅細(xì)胞藥物、改善肝腎功能藥物等；.抗癲癇治療；（梁軍潮王 嘉嘉）腦膠質(zhì)瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】.癥狀及體征.局灶性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙：癲癇 ，偏癱，失語(yǔ)，精神 癥

27、狀等；顱內(nèi)高壓癥狀：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫 .初級(jí)別者病程 往往較長(zhǎng)，高級(jí)別者病程較短.輔助檢查.以MR平掃加增強(qiáng)為主；可結(jié)合 CT.MR平掃：T1WI低 T2WI高異常信號(hào)，高級(jí)別者強(qiáng)化掃描混雜信號(hào)，形態(tài)不規(guī)則，鴻溝不清，可伴出血、囊變，常伴顱內(nèi)占位效應(yīng)，瘤周水腫，中線或腦室 系統(tǒng)腫瘤常陪伴腦積水.初級(jí)別者可強(qiáng)化不明顯.以上1-2項(xiàng)，并除外特異及非特異性炎癥、腦梗塞、轉(zhuǎn)移瘤、 腦外腫瘤等，可建立臨床診斷.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日【入院指征】臨床診斷成立，均建議入院治療.【住院檢查】.實(shí)驗(yàn)室檢查（1）三年夜慣例：血慣例（包括血細(xì)胞和血小板記數(shù)，血型）；尿慣例；年

28、夜便慣例和隱血試驗(yàn).（2） CB4（出凝血時(shí)間）.（3）生化慣例（包括肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖等） .（4）乙肝2對(duì)半及肝炎系列.（5） HIV+梅毒抗體（USR）.特殊檢查 （1）胸部正側(cè)位 X線照片，需要時(shí)CT. （2）心電圖， 需要時(shí)超聲心動(dòng)圖.（3）顱腦CT檢查：根據(jù)腫瘤部位、性質(zhì)決 定.CT平掃對(duì)瘤內(nèi)鈣化顯示較直觀.（4）顱腦 MRI檢查：根據(jù)腫 瘤部位、性質(zhì)決定.MRS FLAIR、DTI序列對(duì)判斷膠質(zhì)瘤性質(zhì)、范 圍及功能有重要參考價(jià)值，應(yīng)列為慣例檢查.根據(jù)需要，還可以選用 DWI,FMR,MRA,MR V對(duì)鑒別診斷及定位等有一定幫手.參考檢查項(xiàng)目（1）腦脊液檢查（包括慣例，生化，

29、細(xì)胞學(xué)）：鑒別診斷.（2）肺功能檢查、血?dú)夥治觯耗昀?，既往有肺疾患病人.（3） PET檢查：鑒別診斷.（4）腦磁圖（MEG :術(shù)前有癲癇者， 癇灶定位，功能區(qū)定位.【治療】以手術(shù)為主的個(gè)體化綜合治療.即在盡可能保全重要神經(jīng)功能 的前提下，最年夜限度地切除腫瘤；依據(jù)每位病人腫瘤的病理分類 和分級(jí)，結(jié)合腫瘤的分子生物學(xué)特征制定、有計(jì)劃地實(shí)施綜合治療 方案.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.膠質(zhì)瘤的手術(shù)治療-首選(1)手術(shù)目的：全切除腫瘤； 降低腫瘤細(xì)胞負(fù)荷，為輔助放 化療締造有利條件； 明確組織病理學(xué)診斷； 化療藥物篩 選； 降低顱內(nèi)壓； 緩解神經(jīng)功能障礙.(2)基來源根

30、基則：在呵護(hù)神經(jīng)功能的前提下，最年夜范圍切除腫瘤.(3)根據(jù)患者病情，術(shù)中可選用手術(shù)相關(guān)設(shè)備包括：神經(jīng)導(dǎo)航系 統(tǒng)、神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)、 B型超聲波探查、超聲吸引器系統(tǒng)術(shù)中磁共振術(shù)中喚醒手術(shù)等.(4)手術(shù)置入物：顱骨、硬腦膜修復(fù)資料，顱骨固定資料，止血資料、引流管系統(tǒng).(5)術(shù)中用藥：激素、脫水藥、抗菌藥物，圍手術(shù)期應(yīng)用抗癲癇藥物.(6)輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定 .(7)預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī).依照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào))選擇用藥.建議使用第一、二代頭抱菌素，頭抱曲松等；明確感染患者 ，可根據(jù)藥敏試驗(yàn) 結(jié)果調(diào)整抗菌藥物.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘.(8)

31、病理.術(shù)中冰凍病理檢查；全部標(biāo)本送檢 ，膠質(zhì)瘤的病理診斷 和分級(jí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)形態(tài)觀察和分子生物學(xué)標(biāo)識(shí)表記標(biāo)幟慣例檢查以獲得精確的診斷(以 2007 WHO腦腫瘤分類為標(biāo)準(zhǔn)，診斷應(yīng)包括腦 膠質(zhì)瘤的解剖部位，細(xì)胞類型和 WH8級(jí)).(9)術(shù)后腫瘤切除水時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日平評(píng)估： 手術(shù)后盡可能早期（術(shù)后 72小時(shí)內(nèi)）復(fù)查 MRI平掃+增 強(qiáng)掃描，以評(píng)估膠質(zhì)瘤切除水平.不適于MRI檢查的病例，推薦于術(shù) 后早期（ 72小時(shí)）復(fù)查CT平掃+增強(qiáng)掃描.（10）術(shù)后用藥： 抗癲癇藥物、脫水藥、激素、以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等.膠質(zhì)瘤放射治療膠質(zhì)瘤術(shù)后輔以放射治療可防止/推遲腫瘤復(fù)發(fā)，

32、延長(zhǎng)病人生存時(shí)間.（1）放射治療適應(yīng)癥凡高級(jí)別膠質(zhì)瘤（ WHO III -IV級(jí)）手術(shù) 后均應(yīng)放療；初級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO I- II級(jí)）手術(shù)后有殘留或高危患者.（2）放/化療聯(lián)合 膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（GBM :強(qiáng)烈推薦替莫嘎胺 （TMZ 75mg/m2同步放化療，并隨后行 TMZ輔助化療（Stupp方 案）.間變性星形細(xì)胞瘤（AA）,間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤（AQ 間變性少突-星形細(xì)胞瘤（AOA :可推薦以上治療方案 3.膠質(zhì)瘤的化療在膠質(zhì)瘤的綜合治療中，化學(xué)藥物治療是手術(shù)和/或放射治療 后的重要輔助治療手段，并取得了一定的療效.在沒有化療禁忌癥 的情況下，對(duì)惡性膠質(zhì)瘤（WHO III-IV 級(jí)）應(yīng)該慣

33、例給予化療，初 級(jí)別膠質(zhì)瘤可根據(jù)體外藥敏結(jié)果和腫瘤切除水平以及是否接受放 療等綜合考慮是否化療.化療應(yīng)該是個(gè)體化的施行，即根據(jù)腫瘤的 分子病理特征，包括耐藥相關(guān)基因的表達(dá)、體外化療藥敏試驗(yàn)等綜 合考慮化療方案.時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日.膠質(zhì)瘤患者的康復(fù)治療膠質(zhì)瘤患者如果有神經(jīng)功能障礙者，包括治療（手術(shù)、放療 TOC o 1-5 h z 和化療）后呈現(xiàn)的功能障礙，需要進(jìn)行神經(jīng)功能康復(fù)治療，可以使 用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物.中醫(yī)中藥的治療，也可以是膠質(zhì)瘤患者在慣例 治療（手術(shù)、放療和化療）以外的輔助治療.膠質(zhì)瘤的隨訪和復(fù)發(fā)的治療強(qiáng)烈推薦以 MRI檢查為主的按期隨訪.對(duì)復(fù)發(fā)患

34、者，應(yīng)該根據(jù) 復(fù)發(fā)部位、腫瘤年夜小、顱內(nèi)壓情況以及患者基本情況綜合考慮.局部復(fù)發(fā)推薦再手術(shù)；不適合再手術(shù)的患者，可推薦放射治療和/或化療；如果以前接受過放療不適合再放療者，推薦化療；化療失敗者，推薦改變動(dòng)療方案和/或包括分子靶向治療的研究性治療.彌漫或多灶復(fù)發(fā)者，推薦化療和/或包括分子靶向治療的研究性治療 . 免疫治療、基因治療等目前還處于臨床前或臨床研究階段，不推薦為慣例治療，但可以在有條件的研究單元作為試驗(yàn)性治療.晚期患者，推薦給予對(duì)癥支持治療.【出院標(biāo)準(zhǔn)】.病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn) .沒有需要住院處置的并發(fā)癥和 /或合并癥【出院帶藥】根據(jù)病情選用，如抗癲癇藥物等

35、（陳忠平，牟永 告）時(shí)間：二O二一年七月二十九日時(shí)間：二O二一年七月二十九日西醫(yī)、住院垂體腺瘤【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1.臨床暗示：（1）激素分泌過多癥候群泌乳素（PRD瘤：女性多見，典范暗示為閉經(jīng)、溢乳、不育.男性則暗示為性欲減退、陽(yáng)萎、乳腺發(fā)育、不育等 生長(zhǎng)激素（GH瘤：未成年病人可發(fā)生生長(zhǎng)過速 ，巨人 癥.成人以后為肢端肥年夜的暗示.促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH瘤：臨床暗示為 Cushing征：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血 質(zhì)、皮膚紫紋、囊毛增多等.重者閉經(jīng)、性欲減退、全身乏力，有的病人并有高血壓、糖尿病、血鉀減低、骨質(zhì)疏松、骨折等 促甲狀腺素（TSH瘤：少見，由于垂體促甲狀腺激素分泌過盛多，引起甲亢癥狀.促卵泡激素/促黃體激素（FSH/LH）瘤：非常少見，有性功能減退、閉經(jīng)、不育、精子