頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移面面觀

1、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移面面觀第1頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四人體上下約有800個(gè)淋巴結(jié)，分布于頭頸部的淋巴結(jié)約有300個(gè)。由于頭頸部淋巴結(jié)非常豐富，因此頭頸部、胸腹部惡性腫瘤均容易引起頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。頭頸部不同原發(fā)腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其CT表現(xiàn)各有差異。圖120為頭頸部不同原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT圖像。第2頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四1、上呼吸道、消化道鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第3頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖14 鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 第4頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖1示雙側(cè)咽后組淋巴結(jié)腫大（1

2、a、1b）；圖2示雙頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣規(guī)則，呈中等強(qiáng)化，密度均勻（2a、2b）。 第5頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖3示雙頸咽后組及頸上深組多發(fā)淋巴結(jié)腫大，內(nèi)有密度均勻、環(huán)狀低密度區(qū)（3a、3b）；圖4示雙頸中深組及左側(cè)頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，內(nèi)部密度均勻（4a、4b）。第6頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖5、6 口咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖5橫斷面像及圖6冠狀面像示左頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣基本規(guī)則，內(nèi)有密度均勻低密度區(qū)（5a、6a）。 第7頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖7、8 會(huì)厭癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 圖7橫斷面像及圖

3、8冠狀面像示右頸上、中、下深組（7a、8a）及左頸上、中深組淋巴結(jié)（7b、8b）腫大，邊緣不規(guī)則，侵及胸鎖乳突肌，密度不均勻，邊緣不均勻強(qiáng)化，部分淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)。 第8頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖9、10 下咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖9橫斷面像及圖10矢狀面像示左頸上深組淋巴結(jié)腫大，邊緣不規(guī)則強(qiáng)化，內(nèi)部有壞死，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)明顯侵犯周圍肌肉（9a、10a）。第9頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四2、甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第10頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖1116 甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第11頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5

4、月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖11、12示雙側(cè)甲狀腺癌伴左頸下深組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；左側(cè)頸動(dòng)、靜脈后方淋巴結(jié)有明顯囊性變，內(nèi)側(cè)囊壁可見明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)（11a、12a）。 第12頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖13、14示雙頸中深組（13a、13b、14a、14b）及右側(cè)氣管食管溝（14c）多發(fā)淋巴結(jié)腫大，右頸深組淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化，淋巴結(jié)內(nèi)有多個(gè)小結(jié)節(jié)狀鈣化。第13頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖15示雙側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)腫大，有明顯強(qiáng)化（15a、15b）；圖16示右側(cè)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)腫大，邊緣規(guī)則，明顯強(qiáng)化，內(nèi)部密度不均勻（16a）。 第14頁(yè)，共25頁(yè)，

5、2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四3、鑒別診斷 第15頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖17示非霍奇金淋巴瘤侵及左側(cè)咽后組及頸上深組多個(gè)淋巴結(jié)，輕度強(qiáng)化，密度均勻（17a）；圖18示頸部淋巴結(jié)結(jié)核,可見右頸上深組多個(gè)腫大淋巴結(jié)相互融合，邊緣有規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化，可見分隔及多個(gè)低密度區(qū)（18a）。 第16頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四圖19示頸巨大淋巴結(jié)增生的右頸上、中深組多個(gè)強(qiáng)化淋巴結(jié)，密度均勻（19a）；圖20示右頸動(dòng)脈間隙內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，內(nèi)有斑片狀高低混雜密度區(qū)（20a）。 第17頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四頸部淋

6、巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷指標(biāo)第18頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四1、大小 早期文獻(xiàn)報(bào)道，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT診斷，以最大徑15 mm作為二腹肌周圍及頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷閾，最大徑10 mm為其他頸區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷閾，診斷準(zhǔn)確率約為80%。近年研究表明，測(cè)量最大橫徑更為準(zhǔn)確。對(duì)于上呼吸道、消化道鱗癌的頸深組及頸后三角區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大橫徑8 mm作為診斷閾更為可靠，其敏感性和特異性分別為91.67%和98.61%。甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較上呼吸道、消化道鱗癌小，最大橫徑為58 mm的淋巴結(jié)也應(yīng)引起警惕，出現(xiàn)在氣管食管溝區(qū)任何大小的淋巴結(jié)均應(yīng)高度警惕為轉(zhuǎn)移的可能。第19頁(yè)，共25

7、頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四2、密度和內(nèi)部結(jié)構(gòu) 腫瘤細(xì)胞取代淋巴結(jié)髓質(zhì)正常結(jié)構(gòu)或引起壞死，在增強(qiáng)掃描時(shí)顯示為皮質(zhì)不規(guī)則強(qiáng)化，對(duì)比之下，髓質(zhì)內(nèi)的不規(guī)則低密度區(qū)更為明顯，皮質(zhì)強(qiáng)化的形態(tài)、大小、厚度不一，是診斷轉(zhuǎn)移瘤的可靠指征。對(duì)于已被確診為頭頸部鱗癌的患者，近期無(wú)頸部手術(shù)、急性感染或結(jié)核史，其腫大淋巴結(jié)出現(xiàn)邊緣不規(guī)則強(qiáng)化、內(nèi)部低密度壞死，可以明確診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第20頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四3、形態(tài)和數(shù)目 正常或反應(yīng)性增生的淋巴結(jié)一般呈腎形，長(zhǎng)徑與短徑之比近似于2。而惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)多呈球形，長(zhǎng)、短徑相仿。 頭頸部惡性腫瘤患者在淋巴引流區(qū)有3

8、個(gè)或以上相鄰的淋巴結(jié)，即使每個(gè)淋巴結(jié)的最小徑較小（介于58 mm之間），也應(yīng)警惕有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能。第21頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四頭頸部原發(fā)腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn) 在臨床工作中，約有15%的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例難以找到原發(fā)灶。 不同的原發(fā)腫瘤有不同的轉(zhuǎn)移好發(fā)部位及密度特點(diǎn)，且不同原發(fā)部位的上呼吸道、消化道鱗癌之間亦有所不同。 了解不同原發(fā)腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，能指導(dǎo)查找原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶，并對(duì)制定治療方案、隨訪及評(píng)估預(yù)后有重要價(jià)值。第22頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四1、上呼吸道、消化道鱗癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 在上呼吸道、消化道鱗癌中，鼻咽癌、口咽

9、癌、下咽癌及喉癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有一定的差異，臨床上應(yīng)該注意進(jìn)行鑒別。 鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 鼻咽癌為頭頸部最常見的上呼吸道、消化道鱗癌，常常發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鼻咽癌首診時(shí)約70%80%的患者有頸部淋巴結(jié)腫大（圖14）。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的部位與原發(fā)腫瘤的淋巴引流區(qū)域相關(guān)，鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多為雙側(cè)，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)。 咽后組、頸后三角區(qū)為鼻咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特征性部位，其中咽后組淋巴結(jié)是鼻咽引流的首站淋巴結(jié)，因此當(dāng)此組淋巴結(jié)腫大的時(shí)候，應(yīng)首先考慮鼻咽癌的可能。頸上深組淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率約為88%，咽后組和頸中深組均約為70%，頸下深組約為45%，頸后三角區(qū)約為35%，鎖骨上區(qū)約為30%。另外，鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至

10、頜下、腮腺內(nèi)、頦下淋巴結(jié)，分別約為8%、3%、1.5%，在臨床工作中須注意觀察。 約80%的鼻咽癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則（圖 14），約98%的頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在增強(qiáng)后有輕、中度強(qiáng)化，約50%內(nèi)部密度均勻，內(nèi)部可能有小低密度區(qū)。部分可有邊緣不規(guī)則強(qiáng)化、內(nèi)部低密度壞死區(qū)等典型鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，約9%的淋巴結(jié)內(nèi)呈密度均勻一致的環(huán)狀低密度區(qū)，且內(nèi)壁規(guī)則（圖3）。 口咽癌、下咽癌及喉癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 口咽癌、下咽癌及喉癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可為單側(cè)或雙側(cè)，常見于頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 約80%的鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)規(guī)則，邊緣清楚，而約80%的喉癌及下咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則且邊緣不清，常有明顯外侵征象（圖71

11、0），口咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣情況介于鼻咽癌與喉、下咽癌之間（圖5、6）。 邊緣不規(guī)則強(qiáng)化伴中央低密度為上呼吸道、消化道鱗癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的CT特征性表現(xiàn)（圖710）。與口咽、喉、下咽鱗癌相比，鼻咽癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)密度較均勻，常呈中等強(qiáng)化，內(nèi)部可有小低密度區(qū)，典型的邊緣環(huán)狀強(qiáng)化、內(nèi)部壞死不多，而喉、下咽鱗癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)約80%有邊緣不規(guī)則強(qiáng)化和內(nèi)部壞死。第23頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四2、 甲狀腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移部位為頸靜脈鏈周圍淋巴結(jié)（圖1114），其中又以頸下深組最多見，頸上、中深組次之，其他依次為氣管食管溝（圖14、15）、甲狀腺周圍淋

12、巴結(jié)，上縱隔亦為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位（圖16），少有咽后組及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 與上呼吸道、消化道鱗癌相比，甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)相對(duì)較小，尤其以氣管食管溝區(qū)更為突出，如果有甲狀腺癌病史，頸靜脈鏈周圍有5 mm的淋巴結(jié)即須警惕轉(zhuǎn)移的可能。 約85%的甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)邊緣規(guī)則，無(wú)明顯外侵征象，尤以甲狀腺乳頭狀癌更為顯著。 甲狀腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血供豐富，且有甲狀腺組織的吸碘特性，80%以上可有明顯強(qiáng)化，略低于正常甲狀腺或與正常甲狀腺密度一致（圖1116）。 淋巴結(jié)囊性變、壁內(nèi)明顯強(qiáng)化的乳頭狀結(jié)節(jié)為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（圖11、12），25%28%的甲狀腺乳頭狀癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有此特征性征

13、象，淋巴結(jié)內(nèi)細(xì)顆粒狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化亦為甲狀腺乳頭狀癌的特征性密度改變（圖13、14）。第24頁(yè)，共25頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)52分，星期四3 、鑒別診斷 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移須與其他淋巴結(jié)病變（淋巴瘤、結(jié)核等）、頸部神經(jīng)源性腫瘤等相鑒別。 淋巴瘤 淋巴瘤在頭頸部惡性腫瘤中占第二位，僅次于鱗癌，其中以非霍奇金淋巴瘤占大多數(shù)。 淋巴瘤的淋巴結(jié)受侵部位廣泛，主要為咽后組、頸靜脈鏈周圍及頸后三角區(qū)淋巴結(jié)，有時(shí)可侵及頜下及腮腺內(nèi)淋巴結(jié)，常為雙側(cè)侵犯，大部分邊緣較清楚，密度均勻（圖17），絕大部分CT增強(qiáng)后淋巴結(jié)無(wú)明顯強(qiáng)化，與頸后三角區(qū)肌肉密度一致。 頸部淋巴結(jié)結(jié)核 頸淋巴結(jié)是常見肺外結(jié)核感染部位，頸淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童及青年，多見于青年女性。 頸淋巴結(jié)結(jié)核好發(fā)部位為頸靜脈周圍及后三角區(qū)淋巴結(jié)，以頸下深組及后三角組下區(qū)最為多見。 淋巴結(jié)結(jié)核常浸潤(rùn)周圍脂肪組織，CT表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊緣規(guī)則或不規(guī)則，多呈輕中度強(qiáng)化，淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則環(huán)狀強(qiáng)化或多個(gè)腫大淋巴結(jié)相互融合、內(nèi)有多個(gè)分隔及多個(gè)低密度區(qū)，為頸部淋巴結(jié)結(jié)核的特征性改變（圖18）。 巨大淋巴結(jié)增生 巨大淋巴結(jié)增生又稱Castelman病（圖19），60%發(fā)生于縱隔淋巴結(jié)，也可見于頸部、腹膜后及盆腔淋巴結(jié)，臨床分為局限性及彌漫性。該病發(fā)病率低，由于腫大淋巴結(jié)明顯強(qiáng)化，須與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別，主要觀察甲