慢性腎功能不全

1、慢性腎功能不全第1頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四內(nèi)容概論 定義 病因 疾病分期發(fā)病機理 主要發(fā)病學(xué)說臨床表現(xiàn)診斷治療第2頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四第3頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四腎臟的組織學(xué)第4頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四腎單位腎小體腎小管腎小球腎球囊近端小管細段遠端小管曲部直部曲部直部髓襻腎單位結(jié)構(gòu)及功能濾過功能重吸收：2/3 水 電介質(zhì) 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸排泌：蛋白、尿酶逆流倍增：尿液濃縮重吸收：少量水、鈉調(diào)節(jié)體液和酸堿平衡集合管遠端腎單位第5頁，共58頁，2022年，5月20日

2、，0點4分，星期四慢性腎衰的病理改變第6頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四概論定義： 發(fā)生在各種根底的慢性腎臟疾病基礎(chǔ)上，由于腎單位嚴重受損，緩慢出現(xiàn)的腎功能減退至不可逆轉(zhuǎn)的腎衰。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。 第7頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四概論病因： 中國 歐 美 慢性腎炎 糖尿病 慢性腎盂腎炎 高血壓 高血壓腎病 腎小球腎炎 糖尿病腎病 多囊腎 多囊腎 其它 狼瘡性腎炎第8頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四概論 病因分類：原發(fā)性：腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)性 腎炎、多囊腎等。繼

3、發(fā)性：SLE、糖尿病、高血壓、高尿酸性 腎病、多發(fā)性骨髓瘤等。 第9頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四發(fā)病機理機理未明，可能是多種機制共同作用。 （一）健存腎單位學(xué)說 1960年 Brick等提出 有效腎單位不斷減少，健存腎單位代償行 肥大，最終功能逐漸喪失。第10頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四發(fā)病機理（二）矯枉失衡學(xué)說1970年 Brick腎單位排P健存腎單位代償性排P 保持血P正常甲狀旁腺功能亢進 纖維性骨炎 轉(zhuǎn)移性鈣化 神經(jīng)系統(tǒng)損害第11頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四發(fā)病機理（三）腎小球高壓和代償性肥大學(xué)說1982年 B

4、renner“三高”：高灌注、高壓力、高濾過可導(dǎo)致：足突融合、基質(zhì)增多、小球肥大 內(nèi)皮損傷、微血栓形成 小管間質(zhì)損傷第12頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四發(fā)病機理（四）腎小管高代謝學(xué)說（五）脂代謝紊亂學(xué)說（六）尿毒癥毒素學(xué)說（七）其它 RAS系統(tǒng) 轉(zhuǎn)化生長因子第13頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四發(fā)病機理引起尿毒癥癥狀的主要原因1.水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)2.尿毒癥毒素 小分子物質(zhì) 中分子物質(zhì) 大分子物質(zhì) 3000 尿素、肌酐 -葡萄糖醛酸 內(nèi)分泌激素 胍類、酚類 核糖核酸酶 胺類、吲哚類 2-MG 溶菌酶第14頁，共58頁，2022年，5月20日，

5、0點4分，星期四腎功能不全的分期 定義 GFR(ml/min) Scr(mmol/L) 臨床 代償期 5080 178 消化道癥狀 貧血 腎功能衰竭期 （尿毒癥期） 445 尿毒癥癥狀 尿毒癥晚期 707 尿毒癥癥狀 明顯 第15頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)根據(jù)腎功能不全的程度，癥狀有輕有重主要分成兩大類：1）毒素對各器官、系統(tǒng)的影響2）水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)第16頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)（一）毒素影響1. 消化系統(tǒng)（最早、最常見） 納差惡心嘔吐腹瀉尿臭味（氨味） 上消化道出血、潰瘍病 具體發(fā)生機理不明第17頁

6、，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)2.血液系統(tǒng)（1）貧血：正色素正細胞性貧血促紅細胞生成素（EPO）減少紅細胞生成受抑制造血原料缺乏溶血、毒素（PTHRBC脆性增加）第18頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)（2）出血傾向 血小板功能異常 血小板減少 出血時間延長（3）白細胞異常 生成及功能障礙（4）其它： ESR上升 低補體血癥第19頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)（1）尿毒癥性心包炎 18%-51%，多為血性 主要表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛、胸骨后壓迫感（2）心力衰竭 水鈉潴留/高血壓、尿毒癥性心肌病 冠狀動脈

7、硬化 糖代謝、脂代謝異常 高流量狀態(tài) 貧血、A-V痿（3）高血壓 發(fā)生率 83% 水鈉潴留/腎素增高 (4) 動脈粥樣硬化/冠心病 高脂血癥、高血壓第20頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)腎性骨營養(yǎng)不良癥（腎性骨?。?有癥狀者 10% 骨X光片 40% 骨活檢 90% 病因：1，25（OH）2D3 不足 繼發(fā)性甲旁亢 營養(yǎng)不良 鋁中毒 鐵負荷過重 第21頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)（1）纖維性骨炎 繼發(fā)性甲旁亢PTH破骨細胞活性骨質(zhì)重吸收 骨髓膠原基質(zhì)破壞，代之以纖維組織（2）腎性軟化癥（小兒為腎性佝僂?。?1，25（OH）2D3

8、相對、絕對不足導(dǎo)致骨組織鈣化障礙（3）骨質(zhì)疏松癥 代謝性酸中毒動員骨鈣進入體液 多見于長期透析者（4）腎性骨硬化癥 較少見，同繼發(fā)甲旁亢致骨重塑或骨質(zhì)重分布有關(guān)（5）軟組織鈣化 細胞外液鈣、磷濃度CaP75第22頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)腎性骨病早期多無癥狀有時可表現(xiàn)為以下癥狀： 搔癢 自發(fā)性跟腱斷裂 骨病和骨折 骨髂變形 生長發(fā)育停滯 皮膚潰瘍和組織壞死 軟組織鈣化第23頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng) 乏力、記憶力 失眠幻覺、譫妄、昏迷（2）周圍神經(jīng)病變 75% 緩慢進展、遠端對稱的感覺一運動

9、神經(jīng)病變 “襪套樣感覺”“不安腿”“燒灼足”（3）尿毒癥肌病 易于疲勞、肌無力、肌肉萎縮、肌痛第24頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)6.呼吸系統(tǒng) 尿毒癥肺：肺部充血、水腫 肺部感染 尿毒癥性胸膜炎7.皮膚癥狀 搔癢： 鈣鹽沉積/甲旁亢 尿毒癥病容第25頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)8.內(nèi)分泌系統(tǒng) 垂體、甲狀腺、腎上腺功能多相對正常 （1）RSA系統(tǒng)異常 （2） 1,25（OH）2D3 相對、絕對不足 （3）EPO生成減少 （4）胰島素、PTH等降解減慢 （5）性功能障礙 成人：陽萎 性欲 不孕 兒童：性成熟期延遲第26頁，共58頁，

10、2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)代謝失調(diào)（1）體溫過低 基礎(chǔ)代謝率（2）碳水化合物代謝障礙 血糖 稱“尿毒癥性假糖尿病” （3）脂質(zhì)代謝異常 VLDL、1DL、LDL / HDL（4）旦白質(zhì)、氨基酸代謝失調(diào) 低旦白血癥、負氮平衡（5）代謝產(chǎn)物潴留 尿素霜：尿素在皮膚表面析出 尿毒癥性口臭：尿素 碳酸銨+氯 高尿酸血癥：GRF20ml/min時第27頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn) 10. 感染 為尿毒癥主要死亡原因之一 免疫功能 抵抗力 主要見于呼吸道及泌尿道感染 透析患者還易發(fā)生肝炎病毒感染 占27%第28頁，共58頁，2022年，5月20日，0

11、點4分，星期四臨床表現(xiàn)（二）水、電解長和酸堿平衡失調(diào) （1）水代謝失調(diào) 失水/水過多 既易失水又易水過多是尿毒癥的特征 （2）鈉代謝失調(diào) 失鈉：腎小管重吸收 消化道丟失 利尿劑 鈉過多：GFR （3）鉀代謝失調(diào) 高鉀血癥 酸中毒 輸血 分解代謝 含鉀食物、藥物 第29頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四臨床表現(xiàn)（4）代謝性酸中毒 酸性代謝產(chǎn)物潴留 腎小管重吸收碳酸氫鹽能力 腎小管泌氫功能受損 腎小管制造氨的能力 （5）鈣磷代謝失調(diào) 低鈣血癥 磷的潴留 1,25（OH）2D3產(chǎn)生 PTH對骨骼鈣的動員有抵抗作用 高磷血癥 （GFR20min/ml時明顯） 飲食、腸道吸收磷 （6

12、）高鎂血癥第30頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四診斷 （1）病因診斷 （2）程度判斷 （3）急、慢性腎衰竭的判斷 （4）是否有可逆因素 尿毒癥的可逆因素 腎前：感染、高蛋白飲食、血容量不足、 心衰、高血壓、水電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào) 腎性：腎毒性藥物、造影劑 腎后：結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等第31頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四診斷1不明原因出現(xiàn)的消化道癥狀2多尿或少尿，伴皮膚蒼白、搔癢3不明原因腹痛、腹瀉4嗜睡、呼吸深長5高血壓6抽搐、昏迷 鑒別：高血壓腦病 糖尿病酮癥酸中毒 再障第32頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治 療1原發(fā)病的

13、治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療第33頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療第34頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療1. 保守治療 (1) 飲食治療 總原則包括： 低蛋白 根據(jù)腎功能而定 高熱量 125.5 J/kg/d（30 kcal/kg） 低磷 600mg/d 控制鈉、鉀、水、補充足夠維生素 第35頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療慢性腎衰病人低蛋白飲食應(yīng)用方法 Cc

14、r(ml/min) Scr(mmol/L) 蛋白攝入量(g/kg.d) 40100 177 0.71.0 2040 177355 0.60.7 1020 355707 0.50.7 707 0.40.6第36頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療必需氨基酸低蛋白、高熱量飲食是應(yīng)用EAA治療的前提 作用：改善癥狀 減輕氮質(zhì)血癥 改善營養(yǎng)狀況 用量：0.10.2g/kg/d應(yīng)用-酮酸替代EAA優(yōu)點在于：減輕氮質(zhì)血癥更明顯 降磷及PTH、療效更顯著 較少產(chǎn)生酸中毒 無明顯致腎小球高濾過作用第37頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療飲食治療的好處： 減輕氮質(zhì)血

15、癥 糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒 減輕繼發(fā)性甲旁亢 改善營養(yǎng)狀況第38頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療（2）ACEI/ARB第39頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四ACEI腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)心血管系統(tǒng): 血管收縮 心肌肥厚 重塑腎臟: 腎素 水鈉潴留腎上腺素: 醛固酮 兒茶酚胺腦: 交感興奮 ADH血管緊張素原乳糜酶、組織蛋白酶血管緊張素血管緊張素 AT-1 AT-2 AT-4血管收縮PAI-1EDHF內(nèi)皮素氧應(yīng)切力無活性肽緩激肽血管舒張t-PANO前列環(huán)素氧應(yīng)切力ACETabibiazar R,2001第40頁，共58頁，2

16、022年，5月20日，0點4分，星期四51015GFRml/min80604020Bp 165/110Bp 135/85ACEI非ACEI時間（年）控制血壓對腎損害進展速度的影響0第41頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:2367-2372.主要擴張出球小動脈腎小球腎小球囊入球小動脈出球小動脈腎小球囊內(nèi)壓 白蛋白排出率ACEI對腎小球出、入球小動脈的擴張第42頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四常用降壓藥對尿微量白蛋白的降低作用比較*0.400.200.00-0.20-

17、0.40-0.60ACE抑制劑 鈣通道阻滯劑 受體阻滯劑 對照蛋白尿白蛋白尿與基線比的對數(shù)改變相比鈣通道阻滯劑，p0.05相比對照組，p707umol/L CCr60歲 有明顯周圍神經(jīng)病變第47頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治 療需要緊急透析的指征： 高鉀血癥 6.5 mmol/L 難于控制的水鈉儲留或心功能衰竭 難以糾正的代謝性酸中毒 嚴重的尿毒癥并發(fā)癥 心包炎、消化道出血、中樞神經(jīng)癥狀第48頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四血液透析治療第49頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四換液過程Titaneum/連接短管第50頁，共58頁

18、，2022年，5月20日，0點4分，星期四腹膜透析治療第51頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四腎移植示意圖第52頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治 療1原發(fā)病的治療和糾正可逆因素2針對腎功能不全的治療措施 保守治療 腎臟替代治療 3. 并發(fā)癥的治療第53頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治 療并發(fā)癥的治療 鈣、磷失調(diào) 1,25-（0H）2D3、 Ca CO3 水鈉潴留 必要時透析 高鉀血癥 10%葡糖酸鈣 5%NaHCO3 G、I 治療 必要時透析 高血壓 利尿劑 鈣通道阻滯劑 ACEI/ARB（注意防止高鉀血癥） 充分透析第54頁，共58頁，2022年，5月20日，0點4分，星期四治療 尿毒癥性心包炎 充分透析 心衰 充分透析 透析超濾 貧血 補充足夠造血原料 EPO 輸血 腎性骨病 針對病因?qū)σ驅(qū)ΠY處理 感染 根據(jù)