強直性脊柱炎張斌

1、強直性脊柱炎張斌第1頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三您對強直性脊柱炎有多少了解？ 強直性脊柱炎主要破壞以骨及肌腱附著點受破壞為主 脊柱 髖關(guān)節(jié) 外周關(guān)節(jié)也有受累 伴一系列關(guān)節(jié)外表現(xiàn)第2頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三流行病學性別：男：女=（10-4）：1年齡：多發(fā)于青壯年，年齡40歲種族：高加索人群0.2%，我國約0.3%致殘率高約1/3患者失去工作能力令患者擔憂，令醫(yī)生犯愁值得重視第3頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三強直性脊柱炎給我們帶來的困惑很多患者聞之色變很多基層醫(yī)生對疾病認識不足過度診斷（HLA-B27）不當

2、治療（各種偏方、激素） 過度擔憂 診斷及治療上 存在誤區(qū)醫(yī)患間相互影響患者反復就醫(yī)增加了對疾病的恐懼感第4頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三隨著醫(yī)學的發(fā)展，新的療法不斷出現(xiàn)，AS已經(jīng)不再是難以戰(zhàn)勝的疾病對AS的認識需要修正如何正確面對強直性脊柱炎？強直性脊柱炎第5頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第6頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三首先認識脊柱及骶髂關(guān)節(jié)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的基本組成這些關(guān)節(jié)的功能/重要性第7頁，共78

3、頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三脊柱的結(jié)構(gòu)及功能脊柱支撐、活動、保護第8頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能“骶髂”二字的含義“骶”尾部、尾骨第9頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三“髂”字的由來髂客骼“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每側(cè)各一塊骶骨髂骨第10頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三骶髂關(guān)節(jié)是什么樣子的？第11頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三骶髂關(guān)節(jié)的作用 承受上身的全部重量 連接上身與下肢（汽車底盤） 協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運動（懸掛系統(tǒng)）沒有骶髂關(guān)節(jié)，您還能

4、做下面的動作嗎？ 彎腰夠地 伸懶腰骶髂關(guān)節(jié)非常重要！第12頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三今日內(nèi)容疾病的介紹脊柱和骶髂關(guān)節(jié)在健康人的解剖結(jié)構(gòu)、功能患病的原因疾病的危害如何診斷以及與其它疾病進行區(qū)分治療第13頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三怎么就得病了？目前認為具體機制不明強直性脊柱炎的發(fā)病有很多因素參與遺傳、感染、外界環(huán)境等多種因素作用下發(fā)病遺傳因素（HLA-B27基因）感染因素 千萬不要只根據(jù)HLA-B27陽性就確診AS！第14頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三HLA-B27HLA-B27陽性者患強直性脊柱炎可能性和

5、危險性增加80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生強直性脊柱炎10%HLA-B27陰性者患強直性脊柱炎第15頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三不能認為HLA-B27陽性者必定會發(fā)生強直性脊柱炎不能認為HLA-B27陰性者必定不會發(fā)生強直性脊柱炎更不能認為HLA-B27陽性就是強直性脊柱炎HLA-B27第16頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三疾病影響的部位骨 下腰痛 胸痛 韌帶炎 關(guān)節(jié)炎 骨質(zhì)疏松骨外 眼 心臟 肺部 神經(jīng)系統(tǒng) 腎臟第17頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三AS的病理特征附著點炎骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、肌腱的疼痛 都是由

6、附著點炎造成的第18頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三疾病進展的特點通常情況下：疼痛部位具有由下向上逐漸發(fā)展的特點頸部骶尾先后癥狀出現(xiàn)的次序頸痛臀腰痛胸痛后期脊柱強直 髖關(guān)節(jié)固定第19頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三骨病的表現(xiàn)下腰痛炎性腰背痛青年發(fā)病（40歲以前）持續(xù)時間超過3個月夜間痛明顯輾轉(zhuǎn)反側(cè)間歇性臀部痛大腿根、后腰睡醒后發(fā)僵“生銹的感覺”、疲勞感活動后會減輕休息不改善吃止痛藥管用藥物依賴第20頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三早期咳嗽、打噴嚏時疼痛晚期擴胸運動受限AS的表現(xiàn)胸痛胸廓活動示意圖擴胸運動受到了限制第2

7、1頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三疾病晚期的表現(xiàn)十五的月亮看不見舒適的枕頭用不上家里的馬桶沒法蹲第22頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三韌帶炎臨近關(guān)節(jié)的部位疼痛足跟、腳踝、膝關(guān)節(jié)周圍第23頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三第24頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三外周關(guān)節(jié)炎中軸骨、臀以外的關(guān)節(jié)特點：下肢多、不對稱、很少畸形第25頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三骨質(zhì)疏松與疾病破壞、慢性炎癥等有關(guān) 可以出現(xiàn)骨痛 反復骨折 嚴重影響生活質(zhì)量第26頁，共78頁，2022年，5月20

8、日，22點59分，星期三骨外癥狀全身不適發(fā)熱疲倦體重下降具體器官表現(xiàn)第27頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三眼炎虹睫炎約1/3的患者患病后出現(xiàn)眼部癥狀單側(cè)發(fā)作疼痛食物模糊可能造成青光眼48周消退很少遺留視力障礙第28頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三神經(jīng)壓迫癥狀主要原因：關(guān)節(jié)間隙的狹窄骨折表現(xiàn)手足麻木、疼痛、排尿、排便不暢等第29頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三其它表現(xiàn)較少受累的器官：心臟肺臟腎臟雖然少見，但有時還要進行全面的檢查第30頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三檢查項目關(guān)節(jié)功能檢查血液檢查

9、影像檢查其它第31頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三關(guān)節(jié)檢查第32頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三指地距第33頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三血液檢查血沉、C反應蛋白協(xié)助判斷活動程度血、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥基因檢查HLA-B27篩選高危人群第34頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三影像檢查X線骶髂關(guān)節(jié)脊柱肩帶、臀帶及外周關(guān)節(jié)MRI/CT骶髂關(guān)節(jié)其它關(guān)節(jié)第35頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三第36頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三第37頁，

10、共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三最初的十年患病2年內(nèi)，出現(xiàn)以下7項因素中的某項時：髖關(guān)節(jié)（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）藥效果差脊柱活動受限腳趾腫脹如臘腸少關(guān)節(jié)炎起病年齡在16歲以下說明疾病比較嚴重疾病通常反復發(fā)作可自發(fā)緩解在多數(shù)患者病情相對較輕具有自限性第38頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三如何診斷概念的明確疾病鑒別第39頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三診斷強直性脊柱炎的紐約標準（1984年修訂）臨床標準： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個月，活動后減輕， 休息后不消失 2. 腰椎活動受限（矢狀面與額狀面） 3.

11、 擴胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS： 至少1條臨床標準 + 3級以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級骶髂關(guān)節(jié)炎診斷標準第40頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三脊柱關(guān)節(jié)?。⊿pA）ASReAIBDAPsAUSpAJSpA 其它寡關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎（AS）是本組疾病的原型是一組具有相似特征的疾中軸關(guān)節(jié)受累/脊柱炎癥外周關(guān)節(jié)炎外周附著點炎器官受累第41頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三脊柱關(guān)節(jié)炎強直性脊柱炎反應性關(guān)節(jié)炎（ReA）/Reiter綜合征（RS）銀屑病關(guān)節(jié)炎炎性腸病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎幼年發(fā)病的脊柱關(guān)節(jié)炎分類未定的脊柱關(guān)節(jié)炎脊柱關(guān)節(jié)炎是以上疾病的總

12、稱，這些疾病具有部分相似的表現(xiàn)鑒別疾病對治療和判斷預后十分重要第42頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三SpA病程演變放射學前階段（中軸型uSpA）放射學階段（AS）腰背痛（MRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎）腰背痛放射學骶髂關(guān)節(jié)炎間隙改變腰背痛骨性強直脊柱韌帶鈣化時間（年）1984改良紐約分類標準AS的早期診斷.下腰痛3月，活動后緩解. 腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限. 擴胸度同年齡同性別正常值. 雙側(cè)2-4級或單側(cè)3-4級X線骶髂關(guān)節(jié)炎確診標準; 加任一條第43頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三ASAS有關(guān)中軸SpA診斷的新標準2009影像學上骶髂關(guān)節(jié)炎*加1

13、個SpA特點HLA-B27加 2個SpA其他特點* 影像學上骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI：活動性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎按照修訂紐約標準有肯定放射學骶髂關(guān)節(jié)炎或 SpA特點炎癥性腰痛 克隆氏病/結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎 NSAIDs治療反應好附著點炎 SpA家族史葡萄膜炎 HLA-B27指（趾）炎 銀屑病 CRP升高腰痛3個月，年齡45歲第44頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三銀屑病關(guān)節(jié)炎 第45頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三臘腸趾/指第46頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三反應性關(guān)節(jié)炎第47頁，共78頁，2022年，5

14、月20日，22點59分，星期三猜猜看這是強直性脊柱炎的一個常見癥狀很多患者都深有感觸尤其是當身邊的人進入睡眠時患者們往往痛苦萬分炎性腰背痛夜間痛醒第48頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三第二問這是人們與生俱來的東西它一旦在我們體內(nèi)出現(xiàn)，就絕對不會消失它可以通過抽血化驗查出很多患者都對它十分恐懼它與強直性脊柱炎的發(fā)病有一定的聯(lián)系HLA-B27第49頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三第三問這是患者另外一種的感覺當疾病活動時，它在每天都會出現(xiàn)而且在一天的開始就會給人帶來壞心情因為它，人們感到自己的身體像生銹的鎖這種感覺一般要持續(xù)幾個小時通過活動，生銹的

15、感覺才會慢慢消退晨僵第50頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Good response to NSAIDsFamily history of SpAclinicalsymptomsimaginglabHLA-B27 +elevated CRP/ESRDiagnostic parameters for AS/SpAIBPhistoryBraun J, Sieper J. Early diagnosis of spondyloarthritis. Nat Clin Pract Rheumatol 2006 Oct; 2(10):536-45.第51頁，共78頁，2022年，

16、5月20日，22點59分，星期三Magnetic resonance imaging (MRI) in patients with AS direct evidence of spinal inflammationBraun J et al. Arthritis Rheum 1994; 37:1039; Braun J et al. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 697 Demonstration of active spinal lesions by use of the STIR techniqueEarly sacroiliitis in AS第52

17、頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三MRI examinations in AS improvement of spinal inflammation after 6 weeks and 6 months of treatment with etanerceptp = 0.001STIR MRI sequenceRudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2005 (n=26)baseline6 weeks24 weeks第53頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Antiinflammatory effect of anti-T

18、NF therapy (adalimumab) in AS as demonstrated by MRI (T2*) BaselineWeek 12Lambert RGW, et al. Arthritis Rheum 2008ATLAS第54頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Improvement of spinal inflammation after 6 monthsof anti-TNF therapy (infliximab 5mg/kg, n=279) T9T6T2T9T6T2baseline24 weeksBraun J et al. Arthritis

19、Rheum 2006ASSERTExample, patient before vs. after therapy with infliximab, STIR第55頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三Median % ImprovementMedian improvement (%) in MRI activity score ASspiMRI-a at Week 24Mean Improvement 12.6% 53.8% - + SD + 104.88% + 47.36%p 0.001Braun J et al. Arthritis Rheum 2006ASSERT第

20、56頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三小結(jié)強直性脊柱炎是脊柱關(guān)節(jié)炎中的一種發(fā)病的機理不完全清楚并非絕對遺傳其影響具有重要的生理功能的關(guān)節(jié)同時對關(guān)節(jié)以外的部位也有影響多數(shù)患者不出現(xiàn)嚴重的畸形生活方式及采取的治療因人而異第57頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三下面的問題我們究竟怎么治療強直性脊柱炎？第58頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三治療目標緩解癥狀和體征恢復功能防止關(guān)節(jié)損傷提高生活質(zhì)量防止脊柱疾病的并發(fā)癥第59頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三治療原則疾病教育有助于提高患者的依從性非甾類抗炎藥可用

21、于腰背疼痛、關(guān)節(jié)炎和肌腱端炎的止痛和控制炎癥甲氨蝶呤7.5mg-10mg/周有助于控制PsA的外周關(guān)節(jié)炎、銀屑病皮損對單關(guān)節(jié)炎或腱鞘炎可行局部注射皮質(zhì)激素，注射部位應避開銀屑病皮損第60頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三關(guān)節(jié)外并發(fā)癥：結(jié)膜炎多行對癥處理；虹膜睫狀體炎除局部行阿托品、激素點眼，可予口服皮質(zhì)激素治療，必要時加服硫唑嘌呤有腸道或泌尿生殖系感染者應口服抗生素如四環(huán)素、喹諾酮類藥物治療保持良好姿勢、減少畸形、維持擴胸度手術(shù)矯形或關(guān)節(jié)置換矯正脊柱畸形、改善關(guān)節(jié)功能 治療原則第61頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三患者教育鍛煉理療恢復患者協(xié)會自

22、主團體非甾體抗炎藥(NSAIDs)外周病變中軸病變柳氮磺吡啶TNF阻斷劑鎮(zhèn)痛藥局部皮質(zhì)激素手術(shù)Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452.AS治療的ASAS/EULAR推薦第62頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三AS的治療理療 !非甾體抗炎藥!關(guān)節(jié)內(nèi)皮質(zhì)激素!柳氮磺吡啶(!?)甲氨蝶呤 (!?)來氟米特 (?)全身皮質(zhì)激素 (!?)沙利度胺 (!?)二膦酸鹽(?)他汀類(?) 生物制劑 TNFa 阻斷劑 ! 利妥昔單抗 ? 阿巴西普 ?NSAIDs皮質(zhì)激素 (i.a.)DMARDs第63頁，共78頁，2022年，5

23、月20日，22點59分，星期三NSAIDs在AS治療中特別有效1Amor B, et al. Rev Rheum Engl Ed 1995;62:10-15; 2van der Heijde, et al. Arthritis Rheum 2005;52:1205-1215. 24小時內(nèi)反應良好的患者比例 (%)177%15%0102030405060708090AS (n=69)機械性背部疼痛(n=768)病情加重時反應良好的患者比例 (%)2 25%70%01020304050607080艾托考昔90/120mg(n=201)安慰劑 (n=93)第64頁，共78頁，2022年，5月20日，

24、22點59分，星期三Dougados M, et al. Rheumatology. 1999.任何原因?qū)е碌耐Ｋ?(%) 周安慰劑美洛昔康15 mg美洛昔康 22.5 mg吡羅昔康 20 mg1年內(nèi)的患者脫落率但NSAIDs并非在所有患者中均有效，且常耐受性不佳5248444036322824201612840020406080100第65頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三DMARDs在中軸關(guān)節(jié)受累的AS患者中無效1Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:296-298; 2Haibel H, et al. Ann Rheum

25、Dis. 2005;64:124-126; 3Haibel H, et al. Ann Rheum Dis. 2007;66:419-421.阿那白滯素1100 mg/day SC所有患者 (n=20)來氟米特220 mg/day PO所有患者 (n=20)外周關(guān)節(jié)炎 (n=10)非關(guān)節(jié)炎 (n=10)甲氨蝶呤320 mg/week SC所有患者 (n=20)周BASDAI (Mean)0246804812162024周BASDAI (Mean)0246804812162024024680481216周BASDAI (Mean)第66頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三抗

26、TNF治療第67頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三 mRNA Braun J, et al. Arthritis Rheum. 1995;38:499. 蛋白Braun J, et al. Ann Rheum Dis. 2000;59S:85. 骨髓 Francois R, et al. Ann Rheum Dis. 2005.AS患者的炎性骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)的TNFa mRNA 骨髓的早期檢測第68頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三 PsA and ASAdalimumabInfliximab3種TNF-拮抗劑治療PsA和AS同樣有效 Gladman

27、D: Nat clin Practice Rheumatol 2008:4:510Etanercept第69頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三抗TNF治療AS ：療效顯著，但對于疾病活動度和身體機能的影響并不相同Braun J et al. Lancet 2002; 359:1187-93 BASDAI 50%反應平均 BASFI 正常疾病活動度、疼痛身體機能第70頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三PASI 22.7 6.3(減少72.25%) 3.8(減少83.26%) BSA 23 18.5 4.5 0周 12周 24周 類克 5mg/kgI

28、NF治療前后皮損消退比較第71頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三AS的急性前葡萄膜炎患病率:30 - 40%發(fā)病率:10 20例/100例患者/年 臨床表現(xiàn):急性，單側(cè)預后:通常良好，某些患者預后不佳傳統(tǒng)治療: 皮質(zhì)激素滴眼液第72頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三在接受抗TNF治療的患者中，急性前葡萄膜炎（AAU）的發(fā)病率降低匯合數(shù)據(jù)n = 717Braun J et al. Arthritis Rheum 2005 每100例患者每年的AAU發(fā)病率n 依那西普文獻報道024681012141618英夫利西單抗安慰劑英夫利西單抗依那西普安慰劑文獻報道第73頁，共78頁，2022年，5月20日，22點59分，星期三TNF抑制劑是否會引起眼葡萄膜炎？在一項基于登記處的研究中，采用一項預先設(shè)定