急性有機磷農藥中毒講稿

1、關于急性有機磷農藥中毒課件第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 有機磷農藥（Organophosphorus pesticides) 是我國目前使用最廣的農藥，按其用途一般分為有機磷殺蟲劑、 除草劑和殺菌劑三種， 但大部分有機磷農藥主要用作殺蟲劑。 有機磷殺蟲劑具有毒力大、 用藥量小 和殺蟲譜廣的特點。其殺蟲劑方式有觸殺、 胃毒、 熏殺和內吸作用等。 因此， 對人畜較 易引起中毒。第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農藥簡介是一種含磷的有機化合物主要為農業(yè)及環(huán)境殺蟲劑劇毒類: 對硫磷 (E-1605 ，一掃光)，內吸磷 (E-1059 ，殺虱多) , 甲拌磷（)。高（

2、強）毒類：敵敵畏，氧化樂果，甲胺磷，甲基對硫磷中毒類：敵百蟲、樂果甲基內吸磷等低毒類：馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，氯硫磷等第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 一、病因 1、生產性中毒 殺蟲藥精制、出料和包裝過程 2、使用性中毒 藥物污染皮膚由皮膚吸收 3、生活性中毒 誤服、自殺、濫用有機磷殺蟲藥。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月二、毒物的吸收和代謝 主要經過胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收。有機磷農藥主要在肝內代謝進行生物轉化。一般氧化后毒性反而增強，經水解后降低毒性。有機磷農藥排泄較快。吸收后612小時達高峰，24小時內通過腎排泄，48小時后完全排出體外。第五張，PPT

3、共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月三、有機磷農藥中毒的機理與膽堿能神經第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農藥的中毒機理 有機磷農藥可以通過不同狀態(tài)（氣態(tài)、蒸汽態(tài)、氣溶膠態(tài)、液態(tài)）較易經呼吸道、消化道、皮膚或粘膜吸收進入生物體而較快的引起中毒。有機磷農藥中毒的機理主要是農藥選擇性地抑制了神經系統(tǒng)的 膽堿酯酶(ChE) 活性，使膽堿能神經的傳遞介質乙酰膽堿（ACh）大量蓄積，作用于膽堿能受體（ AChR）導致膽堿能神經系統(tǒng)功能嚴重紊亂，以至危及呼吸循環(huán)功能而使中毒者死亡。第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月膽堿能神經及其遞質 乙酰膽堿（ACh）是膽堿能神經末梢釋放 的神經

4、遞質，廣泛存在于脊椎動物和許多無脊椎動物中，是維持最基本生命活動的最重要的遞質。ACh除作為遞質起作用外，還在中樞起調質作用， 主要通過神經元軸突末梢的N或M受體調節(jié) Ach 或其他遞質如多巴胺、 谷氨酸、-氨基丁酸等的釋放。 因此， 膽堿能功能異 常與許多疾病有關。第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷毒物抑制ChE活性 Ach大量累積中樞、M樣和 N樣中毒癥狀ChR NChR MChR NChR 失敏MChR構象改變MChR對ACh敏感性增加MChR對拮抗劑敏感性減弱中毒癥狀加重，出現(xiàn)昏迷，中樞呼吸、循環(huán)衰竭等。藥物療效減弱有機磷

5、毒物中毒的毒理作用美加明中樞第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸中樞（延橋腦）主要吸氣中樞背側呼吸細胞群M受體 N受體膈神經腹側呼吸細胞群M受體 N受體肋間外神經輔助吸氣中樞ChE活力AChM、N受體神經節(jié)律性傳出沖動紊亂和停止 膈肌和肋間外肌停止節(jié)律性收縮吸氣停止有機磷毒物對呼吸中樞的抑制作用膈 肌肋間外肌第十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷毒物(農藥)中毒死亡的主要因素1. 中樞呼吸抑制；2. 支氣管痙攣和合并呼吸道分泌物過多；3. 血管擴張，血壓下降，導致循環(huán)衰竭；4. 隔肌和肋間肌的神經肌肉接頭麻痹；5. 中樞性驚厥阻礙氣體交換功能，增加氧氣需要，加速

6、呼吸衰竭。 第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月四、有機磷農藥中毒的臨床表現(xiàn) 有機磷農藥中毒的一系列臨床表現(xiàn),主要由于有機磷農藥抑制了神經系統(tǒng)的膽堿酯酶(ChE)活性,使膽堿神經的傳遞介質乙酰膽堿 (ACh)大量蓄積，蓄積的ACh作用于突觸及其支配的效應器細胞上的膽堿能受體(ChR)所致。膽堿能受體分為毒蕈堿受體(M受體)和煙堿受體(N受體),依ACh作用于不同受體, 而相應分為毒蕈堿樣(M樣)癥狀和煙堿樣(N樣)癥狀，作用于中樞神經系統(tǒng)產生的癥狀統(tǒng)為中樞癥狀。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農藥中毒癥狀和體征作用類型 作用部位 作用性質 癥狀和體征毒蕈堿樣

7、腺體: 汗腺 分泌增加 出汗作用 唾液腺 分泌增加 流涎 淚腺 分泌增加 流淚 鼻粘膜腺 分泌增加 流涕 支氣管腺 分泌增加 分泌物多，肺羅音 平滑肌: 支氣管 收縮 胸悶、氣短、呼吸困難 胃腸道 收縮 惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音 亢進、腹瀉、大便失禁 膀胱逼尿肌 收縮 尿頻 膀胱括約肌 松馳 尿失禁 眼睫狀肌 收縮 眼痛、視力模糊 虹膜括約機 收縮 瞳孔縮小 心血管 抑制 心跳緩慢、血壓下降煙堿樣作用 交感神經節(jié)和 興奮 皮膚蒼白、心跳加快、腎上腺髓質骨骼肌神經肌 先興奮后麻痹 肌顫、肌無力、肌麻痹、肉接頭 呼吸困難中樞作用中樞神經系統(tǒng) 先興奮后麻痹 焦慮或思睡、頭暈、頭痛、昏迷、抽搐 或驚厥

8、、呼吸循環(huán)中樞麻痹 第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農藥不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點中毒途徑癥狀出現(xiàn)時間主要臨床表現(xiàn)呼吸道吸入中毒立即胸悶、氣短、口鼻分泌物增多、瞳孔縮小、呼吸困難等。消化道吸收中毒數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等。皮膚吸收 中毒6-12小時一般應用濃度早期無明顯癥狀，高濃度DDVP可致皮膚出現(xiàn)紅斑和水皰等。第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月中毒程度的分度 急性有機磷農藥中毒根據(jù)其出現(xiàn)的中毒癥狀和體征以及全血ChE的活力,一般分為輕、中、重度。 1.輕度中毒 主要出現(xiàn)輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀,表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、出汗、

9、惡心、嘔吐、腹痛和無力等。全血ChE活力下降到 50%70% 。 2.中度中毒 在毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀加重的同時,出現(xiàn)較明顯的煙堿樣癥狀。全血ChE活力下降到3050% 。 3.重度中毒 在上述癥狀進一步加重中, 中樞癥狀更為突出。 表現(xiàn)為神志不清或昏迷,有的可見抽搐; 全血ChE活力在30%以下。 一般輕度中毒能自由活動或步態(tài)不穩(wěn),無肌顫; 如出現(xiàn)肌顫、正?；顒邮苡绊懟虿綉B(tài)蹣跚為中度中毒; 出現(xiàn)神志不清或昏迷、抽搐或驚厥為重度中毒。第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有機磷農藥中毒的特殊表現(xiàn)1. 遲發(fā)性多神經病（包括遲發(fā)性周圍神經炎） 一般在急性中毒癥狀消失后12周開始發(fā)病，有

10、的延遲到3 5周起病。其發(fā)病機理可能是神經組織中的神經靶酯酶（NTE）在有機磷農藥作用下老化，導致周圍神經和脊髓長束軸索變性，續(xù)發(fā)脫髓鞘改變，變性常由長而粗的神經纖維遠端開始，逐漸向近端發(fā)展，從而產生一系列的臨床癥狀。也有人認為與有機磷使鈣調蛋白激酶及細胞骨架蛋白代謝發(fā)生障礙有關。2. 神經衰弱癥候群 一般認為與農藥對中樞皮層的直接作用和阿托品等藥物過量有關。第十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3 .中間型綜合征 出現(xiàn)在AOPP后27天，急性膽鹼能癥狀消失和遲 發(fā)性 周圍神經病變 之前。 最突出的臨床表現(xiàn)為肌無力，且以顱神經支配的肌肉、頸部肌肉和呼吸肌麻痹為特征的臨床表現(xiàn)在急性膽堿

11、能癥狀消失后，出現(xiàn)對稱性肌無力、表現(xiàn)為聲音嘶啞、吞咽困難或復視、抬頭無力、胸憋氣緊、呼吸困難等癥狀此時測活力是低下的肌電圖檢查類似重癥肌無力反應第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月其發(fā)生機制可能為ACh在突觸間隙堆積：(1) 突觸后膜持續(xù)去極化，不能及時復極化；(2) 突觸前ACh釋放減少；(3) 突觸后膜N2受體對ACh的敏感性下降。導致神經神經肌肉接頭傳遞阻斷、肌無力、肌麻痹。 救治中復能劑用量不足： 發(fā)生IMS患者基本上均是未接受復能劑或接受復能劑小劑量治療者。 長時間大量應用阿托品： IMS發(fā)生率高與阿托品用量較大有關。 部分有機磷農藥中含有的有劑溶劑苯、二甲苯等對膈肌細胞

12、有直接有害作用。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 診 斷 的 主 要 依 據(jù)1.有機磷農藥接觸史 在發(fā)病前12小時內的有機磷農藥接觸史對診斷有較大意義, 而發(fā)病前一天以上的接觸史對急性中毒診斷一般無意義。因此, 絕對不能把發(fā)病前幾天的接觸史也列為急性中毒診斷的主要依據(jù)。五、有機磷農藥中毒的診斷與鑒別診斷第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.典型中毒癥狀和體征 有機磷農藥中毒的典型癥狀和體征主要有: 流涎、大汗、瞳孔縮小和肌顫(肉跳)。一般當出現(xiàn)上述癥狀或體征和有農藥接觸史時, 可診斷為有機磷農藥中毒; 如四個癥狀或體征中僅出現(xiàn)三個, 也應考慮為有機磷農藥中毒。第二

13、十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3.化驗檢查 膽堿酯酶活力測定 一般測定全血膽堿酯酶活力,也可測定血清或紅血球ChE活力。ChE活力測定不僅是診斷有機磷農藥中毒的一項可靠檢查, 而且是判斷中毒程度、指導用藥、觀察療效和判斷予后的重要參考指標。急性有機磷農藥中毒程度和臨床表現(xiàn)與 ChE活力有相對平行關系。一般ChE活力下降到正常值的70%以下時,可出現(xiàn)中毒癥狀;下降到3040%時,可出現(xiàn)明顯中毒癥狀.第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 有機磷農藥中毒與夏季常見病的鑒別要點有機磷農藥中毒 急性胃腸炎 食物中毒 中暑病史 有接觸農藥史 曾暴飲、暴食 吃過腐敗 受高溫影響

14、 或吃不潔食物 變質食物體溫 多正常 稍增高 增高 多在38.5以上皮膚 潮濕、多汗 多正常 重癥有脫水癥 重癥時多汗瞳孔 縮小 正常 正常 正常肌顫 多見 無 無 無流涎 有 無 無 無嘔吐 多見 多見 多見 少見腹瀉 次數(shù)少 次數(shù)多 次數(shù)多 無腹痛 較輕 較重 較重 無ChE活力 降低 正常 正常 正常 第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月六、急救原則與主要措施 有機磷農藥急性中毒是醫(yī)學上的急癥, 要求醫(yī)務人員盡快和盡力搶救。根據(jù)有機磷農藥中毒機理或主要環(huán)節(jié), 其急救原則為: 切斷毒源,治本為主; 標本兼治,以標保本。根據(jù)上述急救原則, 在急救中必須視當時具體情況或病人的病情

15、, 采取先后順序不同的相應急救措施 (圖1)。第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月根據(jù)病情根據(jù)病情采取先后不同措施第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月主要急救措施1. 立即給予足量的抗毒藥物，標本兼治。2. 盡早切斷毒源或徹底清除農藥，防止繼續(xù)中毒。3. 維持呼吸循環(huán)功能，保證藥物盡快奏效。4. 采用各種必要輔助措施，加速病人治愈。第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月七、抗毒治療及其藥物應用1.抗毒治療的主要措施(1) 應用抗膽堿藥長托寧、阿托品等減輕或消除中毒癥狀。(2) 應用膽堿酯酶重化活劑（復能劑）使酶活力恢復。第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作

16、于2022年6月 抗毒藥物(1)抗膽堿藥(2)膽堿酯酶重化活劑(復能劑)2.抗毒藥物及其應用原則第二十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 有機磷毒物中毒后 ,ChE活力下降 ,導致過多的 ACh 作用于膽堿能受體(ChR) 而出現(xiàn)毒蕈堿(M)樣癥狀、煙堿(N)樣癥狀和中樞神經系統(tǒng)癥狀?？鼓憠A藥能和ACh爭奪ChR,阻斷Ach作用,因而能對抗上述三類癥狀。 但目前除鹽酸戊乙奎醚外， 還沒有一抗膽堿藥能同時較好地對抗上述三類癥狀。因此,只有取長補短，同時伍用幾個作用不同的抗膽堿藥,才能較好、較全面地對抗有機磷農藥中毒癥狀。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品的抗膽堿作

17、用特點1. 對中樞和外周M受體有較強作用，但對N受 體無明顯作用。2. 持續(xù)作用較短（T1/2 2h），有時必須頻繁重復給藥。3. 對M受體亞型無選擇性作用，毒副作用較大。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月抗膽堿藥阿托品的用量用藥階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 開始 24,皮下注射 510,靜脈注射, 1020,靜脈注射 每12小時1次 立即;12每半小, 立即;25靜脈注 時1次,靜脈注射 射,每1030分鐘1次阿托品 0.5,皮下注射, 0.51,皮下注射, 0.51,皮下注射, 化后 每46小時1次 每46小時1次 每26小時1次 第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2

18、022年6月 目前常用的ChE重活化劑有碘解磷定（解磷定）、氯解磷定（氯磷定）、雙復磷等，這些藥物都是肟類化合物，故又稱肟類重活化劑。它們都含有季銨基和肟基（=NOH）兩個不同的功能基團。 肟類重活化劑作用除主要能使磷?；疌hE（中毒酶）的活性重活化外，還有一定抗煙堿樣作用和抗毒蕈堿作用（阿托品樣作用）。第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月影響ChE重活化劑療效的主要因素1. 引起中毒的有機磷農藥的品種；2. 中毒后應用重活化劑的時間；3. 應用的劑量（特別是首次應用劑量）；4. 有效血藥濃度持續(xù)的時間；5. 重活化劑的給藥途徑。第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月

19、一般肌注或靜注首次給藥禁靜滴第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月肟類重活化劑(復能劑)可抑制呼吸中樞？1. 肟類重活化劑為季銨鹽, 脂溶性差, 不 易透過血腦屏障進入中樞神經系統(tǒng)。 2. 過大劑量復能劑可抑制神經肌肉接頭 的傳遞 和ChE活力。第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月常用肟類重活化劑首次應用劑量(g)*藥物名稱輕度中毒 中度中毒 重度中毒氯磷定0.50.75 0.751.5 1.52.5雙復磷0.250.5 0.50.75 0.751.0 * 解磷定的劑量按氯磷定劑量折算,1g氯磷定相當1.5g解磷定 第三十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月有

20、機磷農藥中毒救治有關藥物氯磷定（氯解磷定）應與抗膽堿藥伍用解磷定（碘解磷定）重活化劑（復能劑）單藥：氯解磷定 400mg貝那替秦 3mg用于中毒急救阿托品 3mg解磷注射液（2ml）復方：第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 抗毒劑的應用原則 1. 確診后盡早用藥 有機磷農藥中毒病勢兇猛,發(fā)展快,常常迅速導致死亡; 同時磷?；?中毒酶)易“老化”,當中毒酶“老化”后,常常為救治帶來很大的困難。 因此, 給藥愈早,病程愈短,療效愈好,搶救成功率愈高。 第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 多種抗毒劑伍用 不同類型的抗毒劑如上所述 , 各有抗毒作用特點,也都具有一

21、定局限性 。因此,在救治有機磷農藥中毒時,特別是嚴重中毒病人, 必須重活化劑和抗膽堿藥伍用,外周作用強的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿藥伍用,作用快的藥和持續(xù)作用時間長的藥伍用;只有這樣才能標本兼治,較全面、較好、較快地對抗中毒癥狀,使中毒病人較快治愈。但由于鹽酸戊乙奎醚 同時具有中樞作用 和外周作用強、作用快、持續(xù)作用時間長和副作用小等優(yōu)點,故該藥與重活化劑氯磷定伍用便可滿足上述要求。第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 首次足量給藥 各種藥物只有血液中達到有效濃度時才有較好療效, 特別是有機農藥中毒常常短時內導致死亡; 因此,更必須首次足量給藥, 使短時內盡快達到有效血藥濃度。第

22、四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（1)重活化劑足量指標 在急性中毒早期應用重活化劑后，煙堿樣癥狀肌顫等消失和全血ChE活力恢復至正常值的5060%以上時, 顯示重活化劑用藥劑量足,可暫停給藥。如未出現(xiàn)上述指標, 應盡快補充用藥,再給首次半量。當中毒晚期ChE已“老化”時,一般不再用重活化劑, 而主要用抗膽堿藥和采取對癥治療。第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)抗膽堿藥足量指標 抗膽堿藥用藥后,毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”反應:口干、皮膚干燥,顯示抗膽堿藥用量足, 可暫停給藥或給予維持量。如未出現(xiàn)上述指標,應盡快補充用藥至出現(xiàn)上述指 標為止。當中毒晚期

23、ChE已“老化”或其活力低于正常值50%時, 應給予適量抗膽堿藥維持 “阿托品化”,直至全血ChE活力恢復至正常值的5060%以上為止。第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 瞳孔擴大和顏面潮紅不是“阿托品化”的可靠指標。當中毒病人由呼吸道吸入中毒或眼局部染毒時,可出現(xiàn)瞳孔明顯縮小,但全身給予超大劑量的阿托品或出現(xiàn)嚴重阿托品中毒, 其瞳孔也不出現(xiàn)明顯擴大。 大約有30%的中毒病人由于多種原因, 應用阿托品后不出現(xiàn)瞳孔擴大。中毒病人經給予一定劑量抗膽堿藥 如阿托品后,一般可出現(xiàn)顏面潮紅; 但如再繼續(xù)不斷地給予大劑量阿托品時,病人的顏面潮紅可轉蒼白和出現(xiàn)四肢發(fā)冷,而常常誤認為阿托品用量

24、不足。 因此,目前一般認為“阿托品化”可靠的指標是:口干(口腔分泌物減少)、皮膚干燥和心率不低于正常值。第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 給藥途徑合理 給藥途徑的選擇主要以病情輕重為依據(jù),但也應考慮藥物的特性。有機磷農藥中毒的抗毒劑,采用肌肉注射給藥吸收較快, 一般35分鐘可出現(xiàn)效應;同時,其藥物在血液中的半衰期比靜脈注射給藥較長。因此,肌肉注射給藥不但簡便,而且吸收也較快,作用持續(xù)時間較長,可減少重復用藥。故在一般情況下以采用肌肉注射給藥為宜。 當病情危急和注射部位血 流緩慢或出現(xiàn)休克時, 應采用靜脈注射給藥。 但不宜采用靜脈滴注給藥,特別是首次給藥時禁用靜脈滴注給藥,

25、 因所給藥不易在短時內達到有效血藥濃度而產生療效。第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 5. 酌情重復用藥 有機磷農藥中毒時,毒物在體內的作用時間較長; 特別是經皮膚或消化道吸收中毒而洗消又不徹底時,毒物常常從皮膚和胃腸道或毒物貯存庫 (體內脂肪和其他組織)重吸收,其作用時間更長。而抗毒劑的作用時間除鹽酸戊乙奎醚外一 般較短,其生物半衰期一般為12小時,故必須 重復用藥,以鞏固療效。然而, 必須根據(jù)中毒病人病情和藥物在體內的半衰期重復用藥,不應機械定時、定量地重復用藥,以免由于藥物過量或用量不足而導致不良后果。第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6. 根據(jù)酶活力停藥 急性有機磷農藥中毒,一般當血液ChE活力被抑制50%以上時, 可出現(xiàn)明顯中毒癥狀。急性中毒后血液ChE活力的改變比組織的ChE活力改變較快, 故常常通過簡便易行的血液ChE活力測定來觀察病情改變和預后。 當中毒病人經急救治療后, 主要的中毒癥狀基本消失,全血ChE活力恢復至正常值的50%60%以上時,可停藥觀察; 如停藥12小時以上,其ChE活力仍保持在60%以上時,可出院。第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月阿托品對不同效應器或部位的作用心臟（M2）：心悸或心跳過快等。胃腸道（M3、M2）：胃腸壁松弛致便秘等。腺體（M3、M2）：腺體分泌減少致口干等。