動脈血氣分析

1、動脈血氣分析課件第1頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 一、動脈血氣分析作用 可以判斷 呼吸功能 酸堿失衡 第2頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 (一)判斷呼吸功能 動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標(biāo)，根據(jù)動脈血氣分析可以將呼吸衰竭分為型和型。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下：1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 第3頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一3吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見 于以下兩種情況(1)若PaCO250mmHg，PaO

2、260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計算氧合指數(shù)，其公式為： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭FiO2（%）=21+氧流量（升/分鐘）*4 第4頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一舉例:鼻導(dǎo)管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2 =80/0.29300mmHg 提示：呼吸衰竭 第5頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(二)判斷酸堿失衡 應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確的判斷，傳

3、統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失衡四型。 由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡有五型。 第6頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 1.單純性酸堿失衡 (Simple Acid Base Disorders) 常見有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性堿中毒(呼堿) 代謝性酸中毒(代酸) 代謝性堿中毒(代堿) 第7頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一2.混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1)傳統(tǒng)認(rèn)為有四型呼酸并代酸呼酸并代堿呼堿并代酸呼堿并代堿 第8頁，共

4、90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(2)新的混合性酸堿失衡類型混合性代酸(高AG（陰離子隙）代酸高Cl-性代酸)代堿并代酸 包括代堿并高AG代酸 代堿并高Cl-性代酸三重酸堿失衡 (Triple Acid Base Disorders,TABD) 包括呼酸型三重酸堿失衡 呼堿型三重酸堿失衡 第9頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一二、常用的考核酸堿失衡的指標(biāo)1.pH 指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即 pH=log 1/H+ 是反映體液總酸度的指標(biāo)，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值： 動脈血pH 7.357.45，平均值7.40 靜脈血pH較動脈血低0.030

5、.05 pH7.35時為酸血癥 pH7.45時為堿血癥 第10頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一2.PCO2 血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生 的壓力稱PCO2 正常值: 動脈血3545mmHg 平均值40 mmHg 靜脈血較動脈血高57mmHg PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標(biāo)PCO245mmHg時,為呼酸 代堿的呼吸代償PCO235mmHg時,為呼堿 代酸的呼吸代償 第11頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一3.HCO3- 即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate,AB） 是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值

6、正常值:2227 mmolL平均值:24 mmolL 動、靜脈血HCO3-大致相等 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) HCO3-22mmol/L,可見于代酸或呼堿代償 HCO3-27mmol/L,可見于代堿或呼酸代償 第12頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一4.標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB) 在標(biāo)準(zhǔn)條件下 （PCO2 40mmHg、 Hb完全飽和、溫度37） 測得的HCO3-值 它是反映酸堿平衡代謝因素的指標(biāo) 正常值:2227 mmolL 平均值:24 mmolL 正常情況下ABSB ABSB見于代堿或呼酸代償 ABSB見于代酸或呼堿代償

7、第13頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一5.陰離子間隙（AG） AG是按AG= Na+ - （ HCO3- + Cl- ）計算所得。其反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。AG可判斷以下六型酸堿失衡。高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AC正常值是8-16mmol/L 第14頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 6.堿剩

8、余(base excess，BE) 它是表示血漿堿儲量增加或減少的量 正常范圍3 mmolL 平均為0 BE正值時表示緩沖堿增加 BE負(fù)值時表示緩沖堿減少或缺失 它是反映酸堿失衡代謝性因素的指標(biāo) 第15頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 7.PO2 7.PO2 PO2是指血漿中物理溶解 的 O2分子所產(chǎn)生的壓力。 PaO2（動脈血氧分壓）正常值80100mmHg 其正常值隨著年齡增加而下降 預(yù)計 PaO2值（mmHg） 1020.33年齡10.0 PvO2（靜脈血氧分壓）正常值40mmHg第16頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一8.血氧飽和度（S

9、O2） 是指血紅蛋白實際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié)合的氧除得的百分率。 動脈血氧飽和度以SaO2表示 正常范圍為9599。 SaO2與PaO2間的關(guān)系即是氧離解曲線。SaO2可直接測定所得，但目前血氣分析儀上所提供的SaO2是依PaO2和pH推算所得。 第17頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一三、酸堿失衡的判斷方法 評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標(biāo)較多，PCO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標(biāo)，pH作為血液酸堿度的指標(biāo)，看法是一致的，然而對于判定代謝性酸堿失衡的指標(biāo)尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標(biāo)準(zhǔn) 但不管使用哪幾項指標(biāo)，其判斷的結(jié)果基本上是一致的。 第

10、18頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 下面主要介紹一下使用pH、PCO2、HCO3-指標(biāo)的判斷方法1.首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差 目前，臨床上常用的血氣分析儀絕大部分是全自動血氣分析儀，其各項參數(shù)值均是有儀器自動打印出來，一般不會出現(xiàn)誤差。 第19頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一2.分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化 酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律(1)HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā) 變化均可引起另一個變量的同向 代償變化，即： 原發(fā)HCO3-升高， 必有代償?shù)腜CO2升高； 原發(fā)HCO3-下降， 必有代償PCO2下降 反之亦相同 第20頁，

11、共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(2)原發(fā)失衡變化必大于代償變化根據(jù)上述代償規(guī)律，可以得出以下三個結(jié)論：原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或 偏酸HCO3-和PCO2呈相反變化， 必有混 合性酸堿失衡存在PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正 常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在 第21頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 牢記上述代償規(guī)律和結(jié)論，對于正確判斷酸堿失衡是極重要的。 根據(jù)上述的代償規(guī)律和結(jié)論，一般地說，單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果： pH7.40 提示原發(fā)失衡可能為酸中毒pH7.40 原發(fā)失衡可能為堿中毒 第22頁，共90頁

12、，2022年，5月20日，21點25分，星期一3.分析單純性和混合性酸堿失衡 根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦HCO3-和PCO2呈相反方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見有以下三種情況。 第23頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(1)PaCO2升高同時伴HCO3-下降， 肯定為呼酸合并代酸 第24頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(2)PaCO2下降同時伴HCO3-升高， 肯定為呼堿并代堿 第25頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡的可能。 第26頁，共90

13、頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一(4)部分混合性酸堿失衡的判斷需要 用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式 在臨床上所見的混合性酸堿失衡，除了上述三種比較容易診斷，尚有一部分診斷較為困難，即它們可以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降。此時要正確認(rèn)識混合性酸堿失衡的關(guān)鍵是要正確地應(yīng)用酸堿失衡預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3-。 第27頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 原發(fā)失衡 原發(fā)改變 代償反應(yīng) 預(yù)計代償公式 代償極限呼 酸 PaCO2 HCO3 急性HCO3=0.1PaCO21.5 30mmol/L （HCO3不能3-4mmol/L） 慢性HCO3=0.3

14、5PaCO25.58 45mmol/L 呼 堿 PaCO2 HCO3 急性HCO3= 0.2PaCO22.5 18mmol/L 慢性HCO3= 0.49PaCO2 1.72 12-15mmol/L 代 酸 HCO3 PaCO2 PaCO2=1.5HCO3+82 10mmHg 代 堿 HCO3 PaCO2 PaCO2=0.9HCO35 55mmHg 常用酸堿失衡預(yù)計代償預(yù)計公式第28頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一定義：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應(yīng)有的HCO3-值。意義：1）排除并存

15、高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在潛在HCO3-第29頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一4.用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷 正確使用公式必須要遵從以下步驟：必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結(jié)合臨床確定原發(fā)失衡；根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；將公式計算所得結(jié)果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實

16、測HCO3-與公式計算所得的預(yù)計HCO3-相比。 第30頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一5.結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷 動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。 第31頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一四、酸堿失衡舉例分析第32頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例一：pH 7.28、PaCO2 75 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 139mmo

17、l/L Cl- 96mmol/L第33頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 75 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，偏酸性，提示：可能為呼酸。結(jié)合病史，若此病人急性氣道阻塞，病程短，此時雖pH 7.28偏酸性，但HCO3- 34 mmol/L 24 mmol/L，超過了急性呼酸代償極限范圍，也應(yīng)考慮急性呼酸并代堿可能。若此病人是COPD，此時按慢性呼酸公式計算，預(yù)計HCO3- 在，實測的HCO3- 34mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純慢性呼酸。第34頁，

18、共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一呼酸臨床注意點對呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。補充堿性藥物的原則：原則上不需要補充堿性藥物，但pH值7.20時，可適當(dāng)補充小蘇打，只要將pH升至7.20以上即可。盡快糾正低氧血癥。注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣治療時不宜通氣量過大，二氧化碳排出過多。注意高血鉀對心臟的損害。第35頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例二：pH 7.45、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 3.

19、6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 106mmol/L第36頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸； 但pH 7.45 7.40，偏堿性，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人系急性起病,可按急性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在，HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論急性呼堿。若此病人慢起病,可按慢性呼堿公式計算，預(yù)計HCO3- 在，實測的HCO3- 20mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論慢性呼堿。第37頁，共90頁，202

20、2年，5月20日，21點25分，星期一呼堿臨床注意點處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對于呼堿不須特殊處理。值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時若將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a充堿液，勢必造成在原來呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。若HCO3-下降同時伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能，不應(yīng)再補充堿性藥物牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。第38頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例三：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.8mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 112mmol/L

21、第39頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.297.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2 在27-31mmHg， 實測的PaCO2 30 mmHg在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代酸。第40頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代酸臨床注意點糾正原發(fā)病適當(dāng)適速補堿：pH 7.20，可補少量5%NaHCO3，盡快將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過快又可提升PCO2，加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

22、，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對腦細(xì)胞造成損害，低鉀低鈣。 因此要加強動脈血氣監(jiān)測，酌情處理，切勿補堿過量CRRT第41頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例四：pH 7.48、PaCO2 42 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.6mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L第42頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 42 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 30 mmol/L24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.48 7.40，偏堿性，提

23、示：可能為代堿。若按代堿預(yù)計代償公式計算，預(yù)計PaCO2在40.4-50.4 mmHg ，實測的PaCO2 42mmol/L在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為單純代堿。第43頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代堿臨床注意點 糾正代堿的根本途徑是促使血漿過多的HCO3-從尿中排出，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時去除代堿的誘發(fā)因素。第44頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代堿臨床注意點 鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴

24、氨酸等治療。對游離鈣離子減少的病人可補充氯化鈣，總之，補即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對HCO3-再吸收減少，從尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況下，不宜使用。一般劑量0.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說明治療有效。第45頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代堿臨床注意點 鹽水抵抗性堿中毒：對全身性水腫病人，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù)防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒的目的又減輕水腫。對伴有缺鉀病人

25、，應(yīng)補充鉀，注意補鉀的原則。 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。第46頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代堿臨床注意點低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補充KCl。低血Na+的處理：對合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補充KCl，這樣既可補充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高了Na+水平，而使K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對長期厭食、限鹽、低血Na+低張性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補充NaCl是必需的。低血Mg2+的治療：需補充Mg2+ 。代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（CAVH）以NaCl作為置換

26、液。腎上腺皮質(zhì)激素使用過多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補充K+以去除代堿的因素第47頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例五：pH 7.22、PaCO2 50 mmHg、 HCO3- 20 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L第48頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 50 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 20 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；根據(jù)代償規(guī)律: PaCO2 升高同時伴有HCO3- 下降，結(jié)論：呼酸并代酸。此例中AG= N

27、a+ - （ HCO3- + Cl- ） =10 mmol/L 16mmol/L 屬于高Cl-代酸第49頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例六：pH 7.20、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 5.6mmol/L Na+ 139mmol/L Cl- 100mmol/L第50頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 80 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.20 7.40，提示：可能為呼酸。若結(jié)合病史，呼酸發(fā)生時間在3天

28、以上，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在；而實測HCO3- 30 mmol/L 32.42mmol/L，提示代酸，結(jié)論：慢性呼酸合并相對代酸。若結(jié)合病史，此例呼酸時間不足3天，尚可考慮急性呼酸或慢性呼酸代償不足。第51頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例七：pH 7.26、PaCO2 37 mmHg、 HCO3- 16 mmol/L、K+ 5.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L第52頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 37 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3

29、- 16 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.267.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在30-34mmHg；而實測PaCO2 37 mmHg 34mmHg，提示呼酸存在。結(jié)論：代酸基礎(chǔ)上合并相對呼酸。第53頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例八（急性起病）：pH 7.28、PaCO2 80 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.3mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 94mmol/L第54頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 80 mmHg

30、40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.287.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，此病人為急性起病，考慮為急性呼酸，此時HCO3- 36 mmol/L 30mmol/L提示代堿。結(jié)論：急性呼酸并代堿。急性呼酸時，只要HCO3- 30mmol/L，即可診斷急性呼酸并代堿。第55頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例九（慢性起病）：pH 7.39、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 41 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L第56頁，共90頁，2

31、022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 70 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 41 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.397.40，提示：可能為呼酸。 若結(jié)合病史，考慮為慢性呼酸，可用慢性呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在，實測HCO3- 41 mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：慢性呼酸并代堿。第57頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十：pH 7.41、PaCO2 55 mmHg、 HCO3- 34 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 136mmol/L Cl

32、- 86mmol/L第58頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 55 mmHg 40mmHg,可能為呼酸； HCO3- 34 mmol/L 24mmol/L,可能為代堿；但pH 7.417.40，提示：可能為代堿。 若按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在44-54mmHg，實測PaCO2 55mmHg 54mmHg，提示呼酸。結(jié)論：代堿并呼酸。第59頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十一：pH 7.50、PaCO2 13 mmHg、 HCO3- 11 mmol/L、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/

33、L Cl- 107mmol/L第60頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 13 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 11 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.50 7.40，提示：可能為呼堿。 結(jié)合病史，若按急性呼堿考慮， HCO3- 11 mmol/L小于急性呼堿代償極限（ 18mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：急性呼堿并代酸。結(jié)合病史，若按慢性呼堿考慮，HCO3- 11 mmol/L也小于慢性呼堿代償極限（ 12-15mmol/L ），提示代酸存在。結(jié)論：慢性呼堿并代酸。第61頁，共90頁，2022年，5月

34、20日，21點25分，星期一 舉例十二：pH 7.39、PaCO2 24 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 4.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 106mmol/L第62頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 24 mmHg 40mmHg,可能為呼堿； HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.397.40，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO2 24mmHg 27mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然pH 7.39在正常范圍，仍可

35、診斷代酸并呼堿。AG 20 mmol/L 16 mmol/L第63頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十三：pH 7.62、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 30 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 98mmol/L第64頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg, HCO3- 30 mmol/L 24mmol/L， 符合PaCO2下降同時HCO3-伴有升高， 結(jié)論：呼堿并代堿。第65頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十

36、四：pH 7.58、PaCO2 20 mmHg、 HCO3- 18 mmol/L、K+ 3.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 110mmol/L第66頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 20 mmHg 40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 18 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.58 7.40，提示：可能為呼堿。結(jié)合病史，若此病人是急性起病，可用急性呼堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在，實測HCO3- 18 mmol/L 在此上述代償范圍內(nèi)，結(jié)論：急性呼堿。結(jié)合病史，若此病人是慢性起病，可用慢性呼堿預(yù)計

37、代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在，實測HCO3- 18 mmol/L 15.92mmol/L，可考慮代堿。結(jié)論：雖然此時HCO3- 18mmol/L 24mmol/L，仍可診斷慢性呼堿并相對代堿。第67頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十五：pH 7.54、PaCO2 44 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 3.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L第68頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 44 mmHg 40mmHg,可能為呼酸；HCO3- 36 mmol/L 24mm

38、ol/L,可能為代堿；但pH 7.54 7.40，提示：可能為代堿。按代堿預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在；而實測PaCO2 44mmHg 45.8mmHg，提示呼堿存在。結(jié)論：雖然此時PaCO2 44 mmHg 40mmHg ，仍可診斷慢性代堿并相對呼堿。第69頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十六：pH 7.29、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 14 mmol/L、K+ 5.2mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 108mmol/L第70頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg

39、40mmHg,可能為呼堿；HCO3- 14 mmol/L 24mmol/L,可能為代酸；但pH 7.29 7.40，偏酸性，提示：可能為代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸； HCO3- =14-24=-10mmol/L， Cl- 108mmol/L升高，示高Cl- 性代酸，而 Cl- =108-100=8mmol/L， HCO3-降低不等于 Cl-升高；AG=140-（14+108）=18mmol/L，示高AG代酸， AG=18-16=2mmol/L， HCO3- = Cl-+ AG=8+2=10mm

40、ol/L。結(jié)論：高AG代酸合并高Cl-性代酸（混合性代酸）第71頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一混合性代酸臨床注意點此型混合性失衡臨床上常見于以下兩種情況：1、糖尿病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎功能不全時，腎小管功能不全時可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷時引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更為明顯。牢記：計算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。第72頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十七：pH 7.40、PaCO2 40 mmHg、 HCO3- 25 mmol/L、

41、K+ 3.5mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 95mmol/L第73頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法AG=140-（25+95）=20mmol/L，提示高AG代酸。若按代酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計PaCO2在27-31mmHg；而實測PaCO2 30mmHg 落在此代償范圍內(nèi)，結(jié)論為代酸；潛在 HCO3- =實測HCO3- + AG=25+（20-16）=29mmol/L， 29mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：高AG代酸并代堿。 第74頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一代堿并代酸臨床注意點此型酸堿失衡

42、分為AG升高型及AG正常型。AG升高型：此型臨床上常見于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適當(dāng)補堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計算AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時的糖尿病酮癥酸中毒已糾正。因為堿性藥物只能糾正pH值而不能治療糖尿病酮癥酸中毒，衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識別，在很大程度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥

43、存在可以幫助我們作出正確的判斷。第75頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十八：pH 7.33、PaCO2 70 mmHg、 HCO3- 36 mmol/L、K+ 5.1mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 80mmol/L第76頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 70 mmHg 40mmHg, HCO3- 36 mmol/L 24mmol/L, pH 7.33 7.40，示呼酸。按呼酸預(yù)計代償公式計算：預(yù)計HCO3- 在，AG=140-（36+80）=24mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潛

44、在 HCO3- =實測HCO3- + AG=36+（24-16）=44mmol/L， 44mmol/L 40.08mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼酸+代堿+高AG代酸（呼酸型TABD）第77頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例十九：pH 7.61、PaCO2 30 mmHg、 HCO3- 29 mmol/L、K+ 3.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 90mmol/L第78頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 30 mmHg 40mmHg,而HCO3- 29 mmol/L 24mmol/L,符合PaCO

45、2 伴有HCO3-升高，提示呼堿并代堿。AG=140-（29+90）=21mmol/L，示高AG代酸。結(jié)論：呼堿+代堿+高AG代酸（呼堿型TABD）第79頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一 舉例二十：pH 7.52、PaCO2 28 mmHg、 HCO3- 22 mmol/L、K+ 4.0mmol/L Na+ 140mmol/L Cl- 96mmol/L第80頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一判 斷 方 法PaCO2 28 mmHg 40mmHg，可能為呼堿，而HCO3- 22 mmol/L 24mmol/L，可能為代酸，但pH 7.52 7.4

46、0，提示可能為呼堿。AG=140-（22+96）=22mmol/L 16mmol/L ，示高AG代酸。潛在 HCO3- =實測HCO3- + AG=22+（22-16）=28mmol/L， 28mmol/L 27mmol/L，提示代堿。結(jié)論：呼堿+高AG代酸+代堿（呼酸型TABD）第81頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一TABD臨床注意點 TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù)計代償公式，計算HCO3- 代償范圍；2、計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定

47、為高AG代酸；3、應(yīng)用潛在HCO3- 判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預(yù)計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。第82頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一混合性酸堿失衡的處理1、積極地治療原發(fā)疾?。涸谖Ｖ夭∪司戎沃幸欢ㄒe極治療原發(fā)疾病同時兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。2、同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡是同時存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時應(yīng)同時兼顧，針對不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常。第83頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一混合性酸堿失衡的處理3、維持pH值在相對正常范圍，不宜補過多的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只要pH在相對正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病，不必補充堿性或酸性藥物。只有以下兩種情況，可適當(dāng)補充堿性或酸性藥物。第84頁，共90頁，2022年，5月20日，21點25分，星期一混合性酸堿失衡的處理補充堿性藥物的原則：當(dāng)pH 7.20時，可在積極治療原發(fā)病同時適當(dāng)補一些堿性藥物，特別