動脈瘤介入栓塞術

1、動脈瘤介入栓塞術第1頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二顱內動脈瘤顱內動脈瘤系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網膜下腔出血的最常見原因。多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內壓力增高的基礎上引起。高血壓、顱內動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關。 第2頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二流行病學特點顱內動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血年發(fā)生率為6-35.6/10萬人，成人中未破裂動脈瘤約發(fā)生率約為1%-6%。顱內動脈瘤多見于50-69歲年齡組，約占總發(fā)生率的2/3。動脈瘤破裂出血的病人中約1/3在就診前死亡，約1/3死于醫(yī)院，僅1/3經治療存活

2、，第3頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二流行病學特點4/5位于Willis環(huán)前半部分，以頸內動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支第4頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二好發(fā)部位第5頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床表現(xiàn)1.動脈瘤破裂出血癥狀：劇烈頭痛，頻繁嘔吐；查體可見頸強直，Kernig征（+）；也可能出現(xiàn)意識障礙。二次出血多發(fā)生在第一次出血后2周內。部分病人出血可引起視力障礙。廣泛腦血管將亂，會導致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 第6頁，共7

3、2頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床表現(xiàn)2.局灶癥狀：動眼神經麻痹常見于頸內動脈-后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側眼瞼下垂、瞳孔散大，內收、上、下視不能，直、間接光反應消失。腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺性失語。巨大動脈瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。第7頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二輔助檢查1.腰椎穿刺檢查。2.CT檢查。3.MRA及CTA檢查。4.DSA腦血管造影術。第8頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Botterell分級（1956）1級：清醒，有或無SAH癥狀。 2級：嗜睡，

4、無明顯神經功能喪失。 3級：嗜睡，神經功能喪失，可能存在顱內血腫。 4級：因血腫出現(xiàn)嚴重神經功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病。 5級：去大腦強直，瀕死。第9頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Hunt&Hess分級（1968,1974）：1級：無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直。 2級：中度頭痛，頸項強直，顱神經麻痹。 3級：輕度局灶神經功能缺失，嗜睡或錯亂。 4級：昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期。 5級：深昏迷，去大腦強直，瀕死。 第10頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級Gotoh等的研究表明動脈瘤病人術后預后

5、與術前GCS評分有關。1988年在世界神經外科聯(lián)合會 (World Federation of NeurosurgiealSocieties,WFNS)主席Drake的主持下,提出了WFNS分級。 第11頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二分級Botterell分級（1956）Hunt&Hess分級 世界神經外科聯(lián)盟分級GCS運動功能障礙11級：清醒，有或無SAH癥狀。無癥狀，或有輕微頭痛和頸項強直15無2嗜睡，無明顯神經功能喪失。中度頭痛，頸項強直，顱神經麻痹。13-14無3嗜睡，神經功能喪失，可能存在顱內血腫。輕度局灶神經功能缺失，嗜睡或錯亂13-14存在4因血腫出現(xiàn)

6、嚴重神經功能缺失，老年病人可能癥狀較輕，但合并其他腦血管疾病昏迷，中-重度偏癱，去大腦強直早期7-12存在或無5去大腦強直，瀕死。深昏迷，去大腦強直，瀕死3-6存在或無第12頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級SAH Fisher分級1級：CT未見出血。 2級：CT上發(fā)現(xiàn)彌散性出血，尚未形成血塊。 3級：教后記學，垂直面厚度1mm（大腦縱裂、島池、環(huán)池）或水平面上（側裂池、腳間池）長寬5mm 3mm4級：腦內血腫或腦室內積血，但基底池內無或有少量彌散性出血。第13頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二臨床分級改良Fisher分級CT表現(xiàn)發(fā)生血管

7、痙攣的危險性0未見出血或僅腦室內出血或腦實質內出血3%1僅見基底池出血14%2僅見周邊腦池或側裂池出血38%3廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫57%4基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血57%第14頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二疾病分類動脈瘤直徑小于0.5cm屬于小型，直徑在0.61.5cm為一般型，直徑在1.62.5cm屬大型，直徑大于2.5cm的為巨大型。直徑小的動脈瘤出血機會較多。顱內多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個者多見，亦有三個以上的動脈瘤。 第15頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二治療手段1.非手術治療：絕對臥床休息14-21 天，頭抬

8、高30，維持內環(huán)境穩(wěn)定，止血，控制顱內壓，控制血壓，預防腦血管痙攣（3H療法）。第16頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二治療手段2.開顱夾閉術3.介入栓塞術第17頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術數(shù)字減影血管造影(DSA)是通過電子計算機進行輔助成像的血管造影方法，是70年代以來應用于臨床的一種嶄新的X線檢查新技術。 第18頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術第19頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術1973年前蘇聯(lián)Serbinenko首先使用可脫性球囊治

9、療腦血管病，Debrun、Taki等人進行了可脫性球囊導管技術。1991年Guglielmi等首次報道GDC栓塞治療顱內動脈瘤。目前應用最為廣泛的為鉑金質地的GDC彈簧圈 。 第20頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二適應癥1.因動脈瘤難以夾閉或病人全身狀況不適合開顱手術者。2.手術夾閉失敗或復發(fā)者。3.不完全夾閉動脈瘤。4.與外科手術配合。第21頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二禁忌癥1.對造影劑過敏者。2.嚴重高血壓，收縮壓大于200，舒張壓大于110mmHg(14.66kPa)，未能控制血壓者。3.嚴重肝、腎功能損害及明顯凝血功能障礙者。4.

10、近期有心肌梗塞和嚴重心肌疾患、心力衰竭及心律不齊者。5.甲狀腺機能亢進及糖尿病未控制者。第22頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二使用材料1.可脫球囊。2.可控微彈簧圈。第23頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術Seldinger法穿刺股動脈造影導管造影經導引導管將微導管置入動脈瘤腔填塞彈簧圈第24頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺Seldinger術是由Sven Ivar Seldinger于1953年提出來的血管穿刺技術，一般分為經典Seldinger術和Seldinger改良法

11、（ Driscoll 1974 ）。 第25頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺經典Seldinger術：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即Seldinger 術。第26頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺第27頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二1.Seldinger法穿刺第28頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二2.造影導管造影經股動脈鞘管置入造影

12、導管至造影位置，推注造影劑進行造影。第29頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二2.造影導管造影第30頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤經3D成像后選擇合適的工作角度，借由導引導管在微導絲輔助下將微導管置入動脈瘤腔內1/2處。第31頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第32頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第33頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二3.經導引導管超選擇栓塞動脈瘤根據(jù)測算所得動脈瘤大小選擇合適的彈簧圈進行填塞第34頁，共72頁，2022年，

13、5月20日，16點20分，星期二動脈瘤的測量第35頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術1籃筐技術（basket technique），首先送入1個或多個三維型微彈簧圈于動脈瘤腔，利用三維型微彈簧圈釋放后的空間伸展性，從而在動脈瘤腔內形成一個籃筐，使隨后填入的微彈簧圈被筐住而不致突入載瘤動脈，直至完全閉塞動脈瘤，該技術簡便、易行，其缺點是有時栓塞后期彈簧圈仍向外凸。第36頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術第37頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入栓塞術第38頁，共72頁，2022年，5月2

14、0日，16點20分，星期二彈簧圈的選擇第一個彈簧圈的目的是在動脈瘤瘤腔內起支撐構架的作用，為后續(xù)的彈簧圈起到在瘤頸部架橋以防止后續(xù)彈簧圈移位脫落到載瘤動脈。因此第一個彈簧圈應該是大而且長，彈簧圈的直徑應該與瘤囊的直徑完全匹配且比瘤頸的寬度大。形態(tài)較規(guī)則的囊形動脈瘤以三維 彈簧圈為最佳選擇第39頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二Neurovascular Remolding 血管重塑技術第40頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術2球囊輔助下的重建技術，為防止微彈簧圈突入載瘤動脈，在微導管插入動脈瘤腔后再經導引導管插入不可脫球囊導管至動脈

15、瘤開口處，充盈球囊堵塞動脈瘤開口，然后用第一種方法閉塞動脈瘤，該技術成形較好，缺點是需阻斷血流。第41頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二球囊Remodeling技術透視下，先放入一個球囊導管到瘤頸部，然后再放置一個微導管彈簧圈放置前將球囊擴張，彈簧圈定位后，卸掉球囊確定彈簧圈穩(wěn)定、成籃形狀好之后，將球囊再次充溢擴張，重新調整彈簧圈的位置直到其穩(wěn)定。再次卸掉球囊, 直到造影能夠確認圈穩(wěn)定后即可解脫手術過程中動脈瘤破裂出血，應立即將球囊充盈止血，迅速連續(xù)填塞幾個彈簧圈進入瘤囊止血，使患者出血量最小化第42頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二注意事項不要

16、使球囊擴張持續(xù)5分鐘以上不要過度擴張球囊，以免造成載瘤動脈的損傷球囊在使用過程中，導絲始終保留在球囊導管內如果在X線透視下不能看到球囊充盈，應立即停止并撤出球囊檢查第43頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤栓塞技術3 動脈支架輔助動脈瘤栓塞術：先釋放 一個動脈支架覆蓋動脈瘤的開口，然 后經動脈支架的網孔插入微導管至動 脈瘤腔，送入微彈簧圈閉塞動脈瘤。 第44頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈支架輔助動脈瘤栓塞術第45頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈支架輔助動脈瘤栓塞術（半釋放技術）全身肝素化后，微導絲輔助下經

17、導引導管將支架導管頭端通過動脈瘤遠端，再應用微導絲輔助微導管超選動脈瘤囊，填入彈簧圈后將支架系統(tǒng)輸送至滿意位置，固定輸送導絲，同時緩慢回撤微導管部分釋放支架，然后逐漸填塞彈簧圈及逐漸釋放支架，直至彈簧圈充分覆蓋瘤頸后完全釋放支架。第46頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二第47頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二技巧Why it is doneWhere it is done單個支架寬頸動脈瘤在單枝載瘤動脈上ICA, MCA, ACA, VA, BA, PCAX/Y-支架術寬頸動脈瘤位于兩個主要大血管間MCA, BA, ICA 分叉并排釋放技術與 Y

18、形一樣復雜 MCA, BA, ICA 分叉“冰淇淋”技術導絲跨過瘤頸非常困難，無法做Y形支架釋放頂端(頸動脈.基底動脈)第48頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二X/Y-支架術第49頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二支架輔助動脈瘤栓塞術術前準備常規(guī)術前3 d 給予常規(guī)劑量抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片300 mg，氯吡格雷mg）。對于動脈瘤破裂急性期患者，術前2 - 6 h 給予負荷劑量的抗血小板聚集藥物（阿司匹林300 mg， 氯吡格雷300 mg）。第50頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二支架輔助動脈瘤栓塞術術后用藥術

19、后72 h 內給予低分子肝素（速碧林4100IU）皮下注射。 常規(guī)給予氯吡格雷75mg6周，阿司匹林300mg服用6個月后減為100mg，終生服用。第51頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤介入治療時機HuntHess分級I-IV級顱內動脈瘤患者入院后主要問題是防止再出血和腦血管痙攣,積極的手術治療可改善患者的預后對于V級患者手術與否預后均較差。Mocco J,Ransom ER,Komotar RJ, et aL. Preoperative prediction of long-term outcome in poor-grade aneurismal subar

20、aehnoid hemorhage JNeurosurgery，2006，59(3):52938第52頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術治療時機Koos總結800例動脈瘤得出結論：有SAH的I-II級病人主張盡早手術；III-IV級病人在臨床情況穩(wěn)定并有所好轉，應即刻手術；V級的病人不建議行手術治療。第53頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術治療時機Suzuki等人主張對各級病人行“超早期”手術，即在動脈瘤破后48小時內進行手術。Suzuki認為在出血48小時內紅細胞尚未溶解，氧合血紅蛋白釋放較少，引起血管痙攣的可能較少。第54頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二動脈瘤手術治療時機Takahashi統(tǒng)計了顱內動脈瘤出血早期（3天）和晚期手術的效果：I-II級早期手術死亡率為5.8%，晚期為10.0% ，III-IV級早期手術死亡率為32.9%，晚期為49.2%。因此，Takahashi建議對顱內動脈瘤有SAH的I-IV級病人應早期手術第55頁，共72頁，2022年，5月20日，16點20分，星期二病例共享第56