狂犬病規(guī)范與指南解讀

1、狂犬病規(guī)范與指南解讀狂犬病規(guī)范與指南解讀第1頁關(guān)于09年規(guī)范和16年指南關(guān)系 年技術(shù)指南和年處置規(guī)范不是替換關(guān)系，“技術(shù)指南”不能代替“處置規(guī)范”。 年版“狂犬病暴露預(yù)防處置規(guī)范” 是我國法律體系中一個(gè)別，屬于法律體系中“規(guī)、條”法律文件，含有法律嚴(yán)厲性。年技術(shù)指南是“技術(shù)性指導(dǎo)文件”，是對(duì)“規(guī)范或條例”補(bǔ)充、說明或解釋。但當(dāng)“指南”和“規(guī)范”有沖突時(shí)以規(guī)范為準(zhǔn)。 狂犬病規(guī)范與指南解讀第2頁規(guī)范第一條 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒動(dòng)物唾液或者組織?？袢∫?guī)范與指南解讀第3頁規(guī)范第二條

2、按照接觸方式和暴露程度將狂犬病暴露分為三級(jí) 接觸或者喂養(yǎng)動(dòng)物，或者完好皮膚被舔?yàn)榧?jí)。 裸露皮膚被輕咬，或者無出血輕微抓傷、擦傷為級(jí)。（指南中將“，”改為“；”） 單處或者多處貫通性皮膚咬傷或者抓傷，或者破損皮膚被舔，或者開放性傷口、粘膜被污染為級(jí)。指南增加了：暴露于蝙蝠為級(jí)暴露。狂犬病規(guī)范與指南解讀第4頁狂犬病規(guī)范與指南解讀第5頁注：a.暴露于嚙齒類動(dòng)物、家兔或野兔時(shí)通常無需接收狂犬病暴露后免疫預(yù)防。 b.禽類、魚類、昆蟲、蜥蠣、龜和蛇不會(huì)感染和傳輸狂犬病59。（美國CDC 明確指出：全部哺乳動(dòng)物都可患狂犬病。魚類、昆蟲、蜥蜴、龜和蛇屬于冷血?jiǎng)游?，不?huì)感染和傳輸狂犬病。） c.發(fā)生在頭、面、頸

3、部、手部和外生殖器咬傷屬于III 級(jí)暴露。（WHO 推薦：因?yàn)轭^、面、頸、手和外生殖器部位神經(jīng)豐富，提議這些部位暴露屬于III 級(jí)暴露6） d.暴露于蝙蝠屬于III 級(jí)暴露。 e.暴露后預(yù)防處置應(yīng)馬上開始。假如傷人動(dòng)物在10 日觀察期內(nèi)保持健康，或經(jīng)可靠試驗(yàn)室使用恰當(dāng)診療技術(shù)證實(shí)該動(dòng)物未患狂犬病，則能夠終止免疫接種?？袢∫?guī)范與指南解讀第6頁WHO 及美國CDC 均推薦10 日觀察法6, 18, 19, 22，但也同時(shí)明確指出： 10 日觀察法僅限于家養(yǎng)犬、貓和雪貂，且傷人動(dòng)物需有2 次明確記載有效狂犬病疫苗免疫接種史； 10 日觀察法要考慮眾多原因，如：暴露地域動(dòng)物狂犬病流行病學(xué)、傷口類型、

4、暴露嚴(yán)重程度、傷人動(dòng)物臨床表現(xiàn)及其免疫接種情況、傷人動(dòng)物進(jìn)行隔離觀察可能性以及試驗(yàn)室診療可獲及性等。 暴露后預(yù)防處置應(yīng)馬上開始，如有可能，應(yīng)對(duì)可疑動(dòng)物進(jìn)行識(shí)別，隔離觀察（外觀健康犬或貓）或安樂死后進(jìn)行試驗(yàn)室檢測(cè)，在等候試驗(yàn)室結(jié)果或觀察期內(nèi)，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行疫苗暴露后預(yù)防接種。如試驗(yàn)室檢測(cè)陽性，應(yīng)馬上進(jìn)行回顧性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定以確定全部可能暴露人群，并應(yīng)給予其暴露后預(yù)防程序。如可疑動(dòng)物無法進(jìn)行試驗(yàn)室檢測(cè)或觀察，則應(yīng)給予全程暴露后預(yù)防，假如動(dòng)物經(jīng)適當(dāng)試驗(yàn)室檢測(cè)證實(shí)未感染狂犬病則暴露后預(yù)防能夠終止。當(dāng)健康且接收過正確疫苗接種（最少兩次有效狂犬病疫苗接種統(tǒng)計(jì)）家養(yǎng)犬、貓或雪貂傷人時(shí)，如易于進(jìn)行10 日觀察，尤其是當(dāng)

5、傷者在過去 3 個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)接收過暴露前預(yù)防或暴露后預(yù)防免疫治療時(shí)，在確保給予傷者恰當(dāng)傷口處理前提下，可推遲加強(qiáng)免疫接種?？袢∫?guī)范與指南解讀第7頁 規(guī)范第三條 狂犬病預(yù)防處置門診醫(yī)師在判定暴露等級(jí)后，依據(jù)需要，要馬上進(jìn)行傷口處理；在通知暴露者狂犬病危害及應(yīng)該采取處置辦法并取得知情同意后，采取對(duì)應(yīng)處置辦法。 規(guī)范第四條 判定為級(jí)暴露者，無需進(jìn)行處置。關(guān)鍵點(diǎn)：門診名稱？名稱是工作內(nèi)容反應(yīng) 人員配置？由誰判斷？ 醫(yī)師狂犬病規(guī)范與指南解讀第8頁規(guī)范第五條 判定為級(jí)暴露者，應(yīng)該馬上處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認(rèn)為級(jí)暴露者且免疫功效低下，或者級(jí)暴露位于頭面部且致傷動(dòng)物不能確定健康時(shí)，按照級(jí)暴露處置。（需要

6、有詳細(xì)服務(wù)流程和制度保障）規(guī)范第六條 判定為級(jí)暴露者，應(yīng)該馬上處理傷口并注射狂犬病被動(dòng)免疫制劑，隨即接種狂犬病疫苗。指南指出：隨即接種狂犬病疫苗“隨即” ，是提議在24小時(shí)內(nèi)，不然，主動(dòng)免疫有失敗可能?？袢∫?guī)范與指南解讀第9頁規(guī)范第七條 傷口處理包含徹底沖洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時(shí)如傷口已結(jié)痂或者愈合則不主張進(jìn)行傷口處理。清洗或者消毒時(shí)假如疼痛猛烈，可給予局部麻醉。 傷口沖洗：用20%肥皂水（或者其它弱堿性清潔劑）和一定壓力流動(dòng)清水交替徹底清洗、沖洗全部咬傷和抓傷處最少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最終用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，防止在傷口處殘留肥

7、皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全方面徹底。（是否做到了？怎樣做？）（民用設(shè)備用于醫(yī)療服務(wù)？自行配制清洗液是否符合相關(guān)法規(guī)？）消毒處理：徹底沖洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應(yīng)該首先給予去除。（自行配制消毒劑是否符合相關(guān)法規(guī)？）狂犬病規(guī)范與指南解讀第10頁國外文件報(bào)道Haupt W, Rabien-risk of exposure and current trends in prevention of human cases. Vaccine, 1999, 17:17421749已知處理情況不清楚未注射

8、抗血清37/463/46多部位受傷和/或傷在頭、頸部27/46-延遲治療2天（平均3.23天）18/462/46傷口處理不徹底15/4620/46首針注射用腦組織疫苗2/46-免疫缺點(diǎn)病人（慢性酒精中毒/糖尿?。?/46-疫苗在臀部注射1/46-角膜移植1/46-暴露后治療失敗46例分析 據(jù)Haupt對(duì)19851995年10年間，應(yīng)用PCECV后發(fā)生46例失敗病例分析， 這些病例中43例發(fā)生在印度，3例在泰國。對(duì)其危險(xiǎn)原因分析：有15例是因?yàn)閭谔幚聿粡氐谆虿磺‘?dāng)，20例是傷口處理情況不清楚?？袢∫?guī)范與指南解讀第11頁規(guī)范第八條 如傷口情況允許，應(yīng)該盡可能防止縫合。傷口縫合和抗生素預(yù)防性使用

9、應(yīng)該在考慮暴露動(dòng)物類型、傷口大小和位置以及暴露后時(shí)間間隔基礎(chǔ)上區(qū)分對(duì)待。 傷口輕微時(shí)，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng)面。 傷口較大或者面部重傷影響面容或者功效時(shí)，確需縫合，在完成清創(chuàng)消毒后，應(yīng)該先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數(shù)小時(shí)后（不少于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應(yīng)該放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物排出。 傷口較深、污染嚴(yán)重者酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外其它感染。（傷口清洗處置無例外；處置人員資質(zhì)？）狂犬病規(guī)范與指南解讀第12頁指南指出： 暴露后處置有兩個(gè)主要目標(biāo)，一是預(yù)防狂犬病

10、發(fā)生，二是預(yù)防傷口發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌感染，促進(jìn)傷口愈合和功效恢復(fù)。對(duì)于II 級(jí)和III 級(jí)暴露，徹底傷口處理是非常主要。傷口處理包含對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行徹底沖洗、消毒以及后續(xù)外科處置，這對(duì)于預(yù)防狂犬病發(fā)生，防止繼發(fā)細(xì)菌感染含有主要意義6, 18, 136。 傷口處理包含對(duì)每處傷口進(jìn)行徹底沖洗、消毒以、后續(xù)外科處置。局部傷口處理越早越好。如清洗或消毒時(shí)疼痛猛烈，可先給予局部麻醉。 傷口沖洗：用肥皂水（或其它弱堿性清洗劑）和一定壓力流動(dòng)清水交替清洗咬傷和抓傷每處傷口最少15 分鐘。如條件允許，提議使用狂犬病專業(yè)清洗設(shè)備和專用清洗劑對(duì)傷口內(nèi)部進(jìn)行沖洗。最終用生理鹽水沖洗傷口以防止肥皂液或其它清洗劑殘留6, 31

11、, 37, 137,138?？袢∫?guī)范與指南解讀第13頁規(guī)范第九條 特殊部位傷口處理 眼部：涉及眼內(nèi)傷口處理時(shí)，要用無菌生理鹽水沖洗，普通不用任何消毒劑。 口腔：口腔傷口處理最好在口腔專業(yè)醫(yī)師幫助下完成，沖洗時(shí)注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。 外生殖器或肛門部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應(yīng)該向外，防止污染深部粘膜。 以上特殊部位傷口較大時(shí)提議采取一期縫合（在手術(shù)后或者創(chuàng)傷后允許時(shí)間內(nèi)馬上縫合創(chuàng)口），方便功效恢復(fù)。狂犬病規(guī)范與指南解讀第14頁規(guī)范第十條 首次暴露后狂犬病疫苗接種應(yīng)該越早越好（狂犬病預(yù)防處置門診應(yīng)能同時(shí)滿足傷口處置和疫苗接種兩方面法規(guī)） 接種程序：普

12、通咬傷者于0（注射當(dāng)日）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年紀(jì)，每針次均接種1個(gè)劑量。 技術(shù)指南：增加了于第0（注射當(dāng)日）天兩劑，第7和21天各一劑Zagreb“2-1-1” 接種方案。 注射部位：上臂三角肌肌內(nèi)注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側(cè)肌肉內(nèi)注射。禁止臀部注射。 如不能確定暴露狂犬病宿主動(dòng)物健康情況，對(duì)已暴露數(shù)月而一直未接種狂犬病疫苗者也應(yīng)該按照接種程序接種疫苗?？袢∫?guī)范與指南解讀第15頁預(yù)防狂犬病 只需就診3次“2-1-1”版技術(shù)指南最新推薦程序暴露后免疫程序演變“2-1-1”程序保護(hù)性研究暴露后預(yù)防成本效益評(píng)價(jià)“2-1-1”適用性狂犬病規(guī)范與指

13、南解讀第16頁版處置規(guī)范暴露后處置：5針法程序暴露后處置：5針法程序、2-1-1程序版技術(shù)指南為何新增2-1-1程序？“2-1-1”程序是WHO推薦程序 “2-1-1”程序節(jié)約就醫(yī)成本和社會(huì)資源國家藥監(jiān)局年已同意使用“2-1-1”狂犬病疫苗產(chǎn)品，安全有效使用5年“2-1-1”“5針法”技術(shù)指南：“2-1-1”程序只適合用于我國已同意能夠使用此程序狂犬病疫苗產(chǎn)品狂犬病規(guī)范與指南解讀第17頁“2-1-1”程序誕生“2-1-1” 誕生于1984年， 由Zagreb研究院在WHO資助下研發(fā)。研究者使用不一樣免疫針次、劑量和間隔時(shí)間免疫應(yīng)答, 最終優(yōu)化為”2-1-1”?！?-1-1”被稱為經(jīng)濟(jì)、簡便、有

14、效接種程序。上世紀(jì)80年代開始在歐洲發(fā)達(dá)國家使用。安全有效使用30年。1992年，WHO狂犬病教授委員會(huì)第八次會(huì)議正式推薦。今后在WHO每次匯報(bào)中均做推薦：年WHO狂犬病教授磋商匯報(bào)、年WHO狂犬病疫苗立場(chǎng)性文件、年WHO狂犬病教授磋商第二次匯報(bào)Vodopija I.,et al.Antibody response to PCEC rabies vaccine following abbreviated (3 dose) immunization schedules. Ibid:pp.175-178狂犬病規(guī)范與指南解讀第18頁參考文件：中國生物制品學(xué)雜志, ,19(2):206-207；中國生

15、物制品學(xué)雜志，,21(4):327-328；中華流行病學(xué)雜志，1(30): 33；Vaccine,29:2679-2681;Clinical and Vaccine Immunology,17:688-690;Clinical and Vaccine Immunology, : 1477-1479;Human Vaccine, ,7(2): 1-5.VERO細(xì)胞疫苗兩種肌內(nèi)注射程序：經(jīng)典5針法、“2-1-1”2種程序首針免疫后第14天、45天抗體陽轉(zhuǎn)率100%免疫原性研究VERO細(xì)胞疫苗血清學(xué)效果評(píng)價(jià)狂犬病規(guī)范與指南解讀第19頁一項(xiàng)在武漢進(jìn)行單盲研究，納入300例狂犬病II級(jí)暴露中國受種者，平

16、均隨機(jī)分為兩組，分別按照Essen5針程序（0-3-7-14-28）或Zagreb（2-1-1）程序肌肉接種瑞必補(bǔ)爾，兩組平均年紀(jì)分別為35.83歲和38.13歲，比較兩種程序耐受性和免疫原性。8. Hu Q., Liu MQ, Zhu ZG, et al. Comparison of safety and immunogenicity of purified chick embryo cell vaccine using Zagreb and Essen regimens in patients with category II exposure in China. Hum Vaccin I

17、mmunother. ;10(6):1645-9. 9. Briggs DJ. The immunological basis for immunization series: module 17: rabies. . /iris/bitstream/10665/44517/1/9789241501088_eng.pdfRVNA GMT (IU/mL)RVNA GMT0.5IU/mL受種者百分比（%）RVNA：狂犬病病毒中和抗體 GMT：幾何平均滴度暴露后按照兩種程序接種PCECV第14天100%受種者達(dá)保護(hù)性抗體水平*8*能夠保護(hù)人體免受狂犬病RVNA GMT并沒有特定值，但WHO推薦接種后

18、0.5IU/mLRVNA GMT為到達(dá)足夠免疫反應(yīng)證據(jù)9狂犬病規(guī)范與指南解讀第20頁組別2-1-15針法10歲345611-20歲373121-50歲9212951-60歲356960歲3738累計(jì)235323多中心臨床（武漢、北京、廣東）研究對(duì)象：558例入組免疫原性研究十二五重大專題子課題人用狂犬病疫苗IV期臨床試驗(yàn)研究（項(xiàng)目編號(hào) : ZX09304-5） 對(duì)暴露后健康人群免疫后中和抗體陽轉(zhuǎn)率均可到達(dá)100%， 各年紀(jì)段無顯著差異 兩種程序14天后抗體陽轉(zhuǎn)率無顯著差異 2-1-1程序7天陽轉(zhuǎn)率更高，可能產(chǎn)生有效抗體更早狂犬病規(guī)范與指南解讀第21頁實(shí)際保護(hù)效果.9.6，貴州鎮(zhèn)寧縣城關(guān)鎮(zhèn)祝英村

19、一犬傷11人.9.20，湖南邵陽市邵東縣一犬傷7人.10.12，貴州六枝特區(qū)新窯鄉(xiāng)吳家寨一犬傷2人年10月18日，貴州西秀區(qū)華西辦事處一犬傷31人國家“十二五”科技重大專題項(xiàng)目實(shí)際入組44例，其中有效樣本37例。年紀(jì)589歲。男22例，女15例。免后7天抗體陽轉(zhuǎn)率到達(dá)21.7%（95%CI：8.4-41.0%），14天抗體陽轉(zhuǎn)率即可到達(dá)100%，GMT22.75 IU/ml。人用狂犬病疫苗安全性及有效性臨床研究狂犬病規(guī)范與指南解讀第22頁WHOII類動(dòng)物暴露患者分別在Zagreb和Essen兩種免疫程序下注射PVRV和PCECV兩種疫苗安全性與免疫原性比較：一項(xiàng)針對(duì)不一樣年紀(jì)組間研究狂犬病規(guī)范

20、與指南解讀第23頁WHOII類動(dòng)物暴露患者分別在Zagreb和Essen兩種免疫程序下注射PVRV和PCECV兩種疫苗安全性與免疫原性比較：一項(xiàng)針對(duì)不一樣年紀(jì)組間研究2-1-1接種程序安全性 PVRV與PCECV安全性比較結(jié)果 咱們統(tǒng)計(jì)了免疫注射后發(fā)生局部和全身不良反應(yīng)以比較兩種疫苗在不一樣年紀(jì)組間安全性（表1-5）。在各個(gè)年紀(jì)組間，PCECV和PVRV其不良反應(yīng)發(fā)生率并無差異。然而，比較不一樣年紀(jì)組間結(jié)果發(fā)覺，不論是接種PVRV或PCECV， 5歲年紀(jì)段患者其發(fā)生全身不良反應(yīng)幾率更高(59.0%, 36/61)，尤其是發(fā)生發(fā)燒百分比更高(67.5%, 27/40)?？袢∫?guī)范與指南解讀第24

21、頁 規(guī)范第十一條 正在進(jìn)行計(jì)劃免疫接種兒童可按照正常免疫程序接種狂犬病疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其它疫苗，但優(yōu)先接種狂犬病疫苗。 規(guī)范第十二條 接種狂犬病疫苗應(yīng)該按時(shí)完成全程免疫，按照程序正確接種對(duì)機(jī)體產(chǎn)生抗狂犬病免疫力非常關(guān)鍵，當(dāng)某一針次出現(xiàn)延遲一天或者數(shù)天注射，其后續(xù)針次接種時(shí)間按延遲后原免疫程序間隔時(shí)間對(duì)應(yīng)順延?？袢∫?guī)范與指南解讀第25頁規(guī)范第十三條 應(yīng)該盡可能使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接種。若無法實(shí)現(xiàn)，使用不一樣品牌合格狂犬病疫苗應(yīng)該繼續(xù)按原程序完成全程接種，標(biāo)準(zhǔn)上就診者不得攜帶狂犬病疫苗至異地注射。規(guī)范第十四條 狂犬病病死率達(dá)100%，暴露后狂犬病疫苗接種

22、無禁忌癥。接種后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)等，普通不需做特殊處理。極個(gè)他人反應(yīng)可能較重，應(yīng)該及時(shí)就診。發(fā)覺接種者對(duì)正在使用狂犬病疫苗有嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，可更換另一個(gè)狂犬病疫苗繼續(xù)原有程序（同時(shí)AEFI程序)。技術(shù)指南：提議應(yīng)該更換?？袢∫?guī)范與指南解讀第26頁中國臨床使用人用狂犬病疫苗基礎(chǔ)情況表 更換疫苗時(shí)考慮與分析狂犬病規(guī)范與指南解讀第27頁疫苗比活抗原編號(hào)EV71蛋白百分率（%）殘留宿主細(xì)胞蛋白百分率（%）宿主細(xì)胞蛋白類型比活值（U/g）B96.73.3Vero865.5C95.05.0Vero291.8比活是疫苗單位體積中抗原含量與蛋白含量比值質(zhì)譜方法分析腸道病毒71型疫苗原液主要蛋白成

23、份，中國病毒病雜志,3（6）:410-414狂犬病規(guī)范與指南解讀第28頁狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況分析與應(yīng)對(duì)一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過 敏反應(yīng)分析狂犬病規(guī)范與指南解讀第29頁過敏源分析狂犬病規(guī)范與指南解讀第30頁抗體水平分析狂犬病規(guī)范與指南解讀第31頁一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)分析討論 盡管有注射PCECV疫苗和注射PVRV疫苗患者注射后報(bào)道有輕微全身反應(yīng)，如頭痛，惡心，腹痛，肌痛等，但如此例這類嚴(yán)重過敏反應(yīng)卻極少見。實(shí)際上咱們極難確定過敏反應(yīng)是由狂犬疫苗引發(fā)，尤其是由疫苗中一個(gè)輕易被忽略組分所致。實(shí)際上，大個(gè)別已報(bào)道病毒疫苗引發(fā)過敏反應(yīng)都是由動(dòng)物源性明膠所

24、致。所以，在給有過敏史病人在選擇適當(dāng)狂犬疫苗注射時(shí)必須慎重。然而，正如Grill所說，對(duì)疑似狂犬暴露病人而言，注射狂犬疫苗或抗體血清其收益大于風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于疑似暴露兒童來說，即使其對(duì)雞蛋和牛奶中度過敏，也很有必要對(duì)其采取狂犬疫苗治療?？袢∫?guī)范與指南解讀第32頁一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)分析 中和抗體滴度分析顯示（圖1），該兒童RVNA滴度水平連續(xù)低于正常5歲兒童，這可能是因?yàn)樵诳惯^敏治療中應(yīng)用了激素，而激素能抑制機(jī)體產(chǎn)生抗體能力。盡管中國藥典（）要求PVRV不能與激素適用，本例研究證實(shí)PVRV依然能夠產(chǎn)生足夠中和抗體（ 0.5 IU/ml），而且在首次注射365天后連續(xù)產(chǎn)生保

25、護(hù)。在咱們研究中，激素治療和應(yīng)用PVRV注射之間有3天間隔期，所以一個(gè)值得研究問題是，假如病人正在接收激素治療同時(shí)需要馬上注射PVRV情況下，咱們?cè)摷偃缱?？狂犬病?guī)范與指南解讀第33頁一例兒童暴露后預(yù)防接種狂犬疫苗發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)分析 總而言之，此例對(duì)PVRV嚴(yán)重過敏患者治療難度較大，過程較復(fù)雜。幸運(yùn)是，較之很多其它國家只有一個(gè)狂犬疫苗，我國市場(chǎng)上有各種多樣狂犬疫苗可供選擇。本研究說明，當(dāng)前市場(chǎng)上十分必要存在各種狂犬疫苗。同時(shí)醫(yī)師在選擇適當(dāng)疫苗和免疫策略時(shí)，應(yīng)充分了解病人既往史，尤其是過敏史?？袢∫?guī)范與指南解讀第34頁狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況分析與應(yīng)對(duì)一例狂犬疫苗接種后發(fā)生急性播散性腦脊

26、髓炎患者研究狂犬病規(guī)范與指南解讀第35頁一例狂犬疫苗接種后發(fā)生急性播散性腦脊髓炎患者研究狂犬病規(guī)范與指南解讀第36頁狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況分析與應(yīng)對(duì)病例提醒：1、疫苗和狂免使用后醫(yī)學(xué)觀察非常必要2、發(fā)覺問題及時(shí)對(duì)癥處理，對(duì)病人治愈非常關(guān)鍵3、接種疫苗時(shí)如不可防止需要使用免疫抑制藥品或激素類藥品應(yīng)進(jìn)行試驗(yàn)室檢測(cè)或加強(qiáng)免疫4、當(dāng)需要更換疫苗時(shí)怎樣選擇適當(dāng)疫苗狂犬病規(guī)范與指南解讀第37頁規(guī)范第十五條 凍干狂犬病疫苗稀釋液應(yīng)該嚴(yán)格按照說明書要求使用。規(guī)范第十六條 被動(dòng)免疫制劑嚴(yán)格按照體重計(jì)算使用劑量，一次性足量注射?？袢∪嗣庖咔虻鞍装凑彰壳Э梭w重20個(gè)國際單位（20IU/kg），抗狂犬病血清按

27、照每千克體重40個(gè)國際單位（40IU/kg）計(jì)算。如計(jì)算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動(dòng)免疫制劑適當(dāng)稀釋到足夠體積再進(jìn)行浸潤注射。 （操作人員需要具備什么樣資質(zhì)？）狂犬病規(guī)范與指南解讀第38頁 規(guī)范第十七條 注射部位如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)可行，應(yīng)該按照計(jì)算劑量將被動(dòng)免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，全部傷口不論大小均應(yīng)該進(jìn)行浸潤注射。當(dāng)全部傷口進(jìn)行浸潤注射后還有剩下被動(dòng)免疫制劑時(shí)，應(yīng)該將其注射到遠(yuǎn)離疫苗注射部位肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注射在暴露部位同側(cè)背部肌肉群（如斜方?。?，狂犬病疫苗接種于對(duì)側(cè)。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時(shí)，剩下被動(dòng)免疫制劑可注

28、射在暴露部位同側(cè)大腿外側(cè)肌群（操作人員需要具備什么樣資質(zhì)？）狂犬病規(guī)范與指南解讀第39頁狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況分析與應(yīng)對(duì)3、狂犬病免疫球蛋白聯(lián)合使用 一例狂犬嚴(yán)重咬傷兒童暴露后治療分析 朱政綱 徐葛林 魯莎 中華流行病學(xué)雜志年3月第30卷第3期此病例證實(shí)了狂犬病暴露后預(yù)防處置中（1）傷口處置、疫苗接種和被動(dòng)免疫侵潤同等主要（2）狂犬病100%能夠預(yù)防（3）傷口處置、疫苗接種和被動(dòng)免疫侵潤規(guī)范操作主要性（4）詳細(xì)情況詳細(xì)對(duì)待（5）外傷縫合必要和時(shí)機(jī) 狂犬病規(guī)范與指南解讀第40頁狂犬病暴露預(yù)防處置 特殊情況分析與應(yīng)對(duì) 本例傷后，同時(shí)經(jīng)過HRIG對(duì)傷口浸潤注射和疫苗接種，不一樣時(shí)間段血清抗體檢

29、測(cè)分析表明浸潤性注射被動(dòng)免疫抗體能夠產(chǎn)生暫時(shí)保護(hù)，抗體連續(xù)時(shí)間可延續(xù)到疫苗誘導(dǎo)中和抗體產(chǎn)生。文件中HRIG半衰期為2l d，但本例抗體半衰期遠(yuǎn)低于21d；經(jīng)過本例抗體消長趨勢(shì)觀察，被動(dòng)免疫在疫苗主動(dòng)免疫窗口期含有階段性保護(hù)作用，也表明無佐劑Vero細(xì)胞狂犬病疫苗與HRIG同時(shí)使用，也可誘導(dǎo)產(chǎn)生高滴度中和抗體。 09版規(guī)范和版指南提醒先使用HRIG,后接種疫苗需要防治主動(dòng)免疫失敗情況發(fā)生?？袢∫?guī)范與指南解讀第41頁 規(guī)范第十八條 如未能在接種狂犬病疫苗當(dāng)日使用被動(dòng)免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內(nèi)（含7天）仍可注射被動(dòng)免疫制劑。不得把被動(dòng)免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射

30、狂犬病疫苗和被動(dòng)免疫制劑。規(guī)范第十九條 對(duì)于粘膜暴露者，應(yīng)該將被動(dòng)免疫制劑滴/涂在粘膜上。假如解剖學(xué)結(jié)構(gòu)允許，也可進(jìn)行局部浸潤注射。剩下被動(dòng)免疫制劑參考前述方法進(jìn)行肌肉注射。規(guī)范第二十條 注射抗狂犬病血清前必須嚴(yán)格按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行過敏試驗(yàn)?？袢∫?guī)范與指南解讀第42頁規(guī)范第二十一條 再次暴露后處置 傷口處理：任何一次暴露后均應(yīng)該首先、及時(shí)、徹底地進(jìn)行傷口處理。 疫苗接種：普通情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內(nèi)抗體水平可維持最少1年。如再次暴露發(fā)生在免疫接種過程中，則繼續(xù)按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后六個(gè)月內(nèi)再次暴露者普通不需要再次免疫；全程免疫后六個(gè)月到1年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)

31、該于0和3天各接種1劑疫苗；在1-3年內(nèi)再次暴露者，應(yīng)于0、3、7天各接種1劑疫苗；超出3年者應(yīng)該全程接種疫苗。（此處與藥典版不符，應(yīng)按藥典版要求：超出1年者應(yīng)該全程接種疫苗） 被動(dòng)免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細(xì)胞培養(yǎng)疫苗）者，不再需要使用被動(dòng)免疫制劑狂犬病規(guī)范與指南解讀第43頁第2次加強(qiáng)接種暴露前免疫使用PCECV第1次加強(qiáng)14年后，第2次使用PCECV加強(qiáng)可引發(fā)顯著免疫記憶反應(yīng)12 Human Rabies Prevention United States, 1999. Recommendations of the Advisory Committee on

32、Immunization Practices13.Malerczyk C, Briggs DJ, Dreesen DW, et al. Duration of immunity: an anamnestic response 14 years after rabies vaccination with purified chick embryo cell rabies vaccine. J Travel Med. ;14(1):63-4.5*一項(xiàng)美國1986年開始進(jìn)行臨床研究，納入78例成人進(jìn)行暴露前免疫（HDCV或瑞必補(bǔ)爾，接種3劑，皮內(nèi)注射或肌肉注射），1988年68人接種1劑瑞必補(bǔ)爾進(jìn)行

33、第一次加強(qiáng)免疫（肌肉注射），14年后10人再次接種1劑PCECV進(jìn)行第2次加強(qiáng)（肌肉注射），觀察其免疫記憶反應(yīng)RVNA：狂犬病病毒中和抗體 HDCV：人二倍體細(xì)胞狂犬病疫苗 ACIP：美國免疫實(shí)施顧問委員會(huì)*1999年，ACIP推薦RFFIT所測(cè)在1:5血清稀釋時(shí)完成病毒完全中和抗體滴度為足夠免疫應(yīng)答指標(biāo)12。1986年首次接種1988年第1次加強(qiáng)接種年成人使用PCECV第2次加強(qiáng)接種前后RVNA GMT1310倍RVNA GMT*PCECV加強(qiáng)接種保持長久免疫效果0.1*因檢測(cè)方法未進(jìn)行平行滴定緣故，所以本研究結(jié)果采取倒數(shù)形式表示，而非國際單位（IU）狂犬病規(guī)范與指南解讀第44頁暴露后預(yù)防注射Vero細(xì)胞狂犬疫苗后5年內(nèi)免疫持久性以及再次單劑量加強(qiáng)后抗體反應(yīng)五針接種程序：普通咬傷（普通二級(jí)暴露）者于0（注射當(dāng)日）、3、7、14和28天各注射狂犬病疫苗1個(gè)劑量?？袢∫呙绮环煮w重和年紀(jì)，每針次均接種1個(gè)劑量?？袢∫?guī)范與指南解讀第45頁暴露后預(yù)防注射Vero細(xì)胞狂犬疫苗后5年內(nèi)免疫持久性以及再次單劑量加強(qiáng)后抗體反應(yīng)血清陽轉(zhuǎn)率和GMT特征首次免疫后時(shí)間點(diǎn)患者例數(shù)滴度范圍 (IU/ml) GMT(IU/m