慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述

1、慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第1頁一個以連續(xù)氣流受限為特征，能夠預(yù)防和治療疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草煙霧等有害氣體或有毒顆粒慢性炎癥反應(yīng)增多相關(guān)。慢性阻塞性肺疾病Chronic obstructive pulmonary disease,COPD患者以呼吸道癥狀加重為特征臨床事件，其癥狀程度超出日常變異范圍并造成藥品治療方案改變。慢性阻塞性肺疾病急性加重 Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第2頁流行

2、病學(xué)中國對7個地域20245名成年人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示40歲以上人群中慢阻肺患病率高達(dá)8.2%。依據(jù)“全球疾病負(fù)擔(dān)研究項(xiàng)目”預(yù)計(jì)，年慢阻肺將位居全球死亡原因第3位。年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第3頁 肺栓塞（ pulmonary embolism, PE ）是指各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功效障礙為其主要臨床病理生理特征，包含肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺栓塞深靜脈血栓Deep venous thrombosis, DVT肺血栓栓塞Pulmonary thromboembolism, PTE靜脈血栓栓塞癥Veno

3、us thrombus embolism，VTE肺栓塞（PE）慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第4頁P(yáng)age 5流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）年發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥最嚴(yán)重臨床表現(xiàn)。 年，經(jīng)過對六個歐洲國家總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)覺有超出317,000人死于靜脈血栓栓塞癥（VTE）。34%患者死于突發(fā)致命性肺栓塞59%患者生前未診療出PE僅7%在死前明確診療出PE慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第5頁COPD呼吸困難（經(jīng)典表現(xiàn)）慢性咳嗽、咳痰喘息全身性癥狀PE呼吸困難（常見癥狀）胸痛、咯血暈厥低血

4、壓、休克COPD合并PE時，輕易誤診為AECOPD或漏診。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第6頁COPD和肺栓塞之間存在什么聯(lián)絡(luò)？慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第7頁魏爾嘯三要素(Virchows triad)高凝狀態(tài)血流淤滯血管壁損傷 深靜脈血栓形成應(yīng)具備魏爾嘯三要素中1項(xiàng)或者1項(xiàng)以上條件。因?yàn)槎鄶?shù)PTE栓子都來自DVT，所以，DVT發(fā)病機(jī)制能夠視同PTE發(fā)病機(jī)制。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第8頁血液黏滯度增高： COPD患者因?yàn)槁缘脱鹾透咛妓嵫Y刺激骨髓造血功效，紅細(xì)胞生成代償性增加，血液黏滯度增加；另外，脫水、紅細(xì)胞變形性降低、血流減慢、酸堿失衡都會造成血液高凝狀態(tài)。這些

5、病理改變造成紅細(xì)胞聚集成團(tuán)形成血栓，促進(jìn)血小板和內(nèi)皮細(xì)胞黏附和聚集，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，開啟血液凝血過程，造成凝血過程異常。高凝狀態(tài)慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第9頁內(nèi)皮損傷正常內(nèi)皮細(xì)胞主要表現(xiàn)出抗凝作用，當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到炎癥刺激或損傷時，裸露細(xì)胞外基質(zhì)被激活，黏附分子表示增多，與白細(xì)胞結(jié)合，誘發(fā)局部炎癥，內(nèi)皮促凝血活性增強(qiáng)。COPD是一個以系統(tǒng)炎癥為主要表現(xiàn)疾病，在對COPD觀察中,系統(tǒng)炎癥被認(rèn)為是造成高凝狀態(tài)首要原因。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第10頁內(nèi)皮細(xì)胞活化引發(fā)凝血功效改變促凝物質(zhì)生成增加：當(dāng)內(nèi)皮細(xì)胞受到刺激或損傷時，其能本身合成凝血因子V，在鈣離子及凝血酶作用下，促進(jìn)纖維

6、蛋白單體之間相互連接，形成纖維蛋白多聚體，加速血栓形成?？鼓镔|(zhì)生成降低：內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生抗凝物質(zhì)如硫酸乙酰肝素，血栓調(diào)整蛋白和纖溶酶原激活劑等降低，促進(jìn)凝血發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第11頁COPD患者并發(fā)PE其它原因老年：伴隨年紀(jì)增加，人體組織型纖溶酶原激活物活性，血漿中凝血因子、活性增高，機(jī)體內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)凝血作用增強(qiáng)，抗凝作用、纖溶作用減弱，血小板黏附和聚集作用亢進(jìn)，血液處于高凝狀態(tài)，有利于血栓形成。吸煙：吸煙能增加血小板活性，直接損傷血管內(nèi)皮，抑制內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放前列環(huán)素，促進(jìn)血小板聚集。吸煙能加重氣道炎癥，加重機(jī)體高凝狀態(tài)。活動受限：臥床時間較長，肢體制動可造成血流遲緩，

7、激活凝血因子不能被血液及時稀釋和去除，血流遲緩也可使內(nèi)皮細(xì)胞因缺氧而受損，使內(nèi)皮細(xì)胞抗凝功效發(fā)生障礙，誘發(fā)血栓發(fā)生。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第12頁糖皮質(zhì)激素使用一項(xiàng)基于MEDLINE和、EMBASE數(shù)據(jù)系統(tǒng)回顧，比較了糖皮質(zhì)激素使用是否對個體凝血狀態(tài)造成影響，研究結(jié)果表明：在健康志愿者中，能夠觀察到凝血因子、在使用激素后顯著升高。這些數(shù)據(jù)均提醒血液高凝狀態(tài)。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第13頁 肺栓塞是常見肺血管阻塞性疾病,它發(fā)生并不孤立,而是與各種引發(fā)高凝狀態(tài)、靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷危險原因相關(guān)。凡能影響上述三個原因遺傳性或取得性易患原因均可引發(fā)肺栓塞,這些原因單獨(dú)存在

8、或相互作用,對外周靜脈血栓形成和PE發(fā)生有主要意義。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第14頁P(yáng)age 15肺栓塞危險原因慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第15頁二者關(guān)聯(lián)COPD患者老年吸煙活動受限手術(shù)藥品血液高凝血流遲緩內(nèi)皮損傷肺栓塞慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第16頁COPD合并PE發(fā)病率慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第17頁P(yáng)age 18AECOPD發(fā)生肺栓塞發(fā)病率Rizkallah J經(jīng)過MEDLINE,、CINAHL、EMBASE搜索了2407篇關(guān)于COPD并發(fā)肺栓塞文件，其中共5篇符合標(biāo)準(zhǔn)（包含550名患者）。PE總體患病率是19.9% (95% 可信區(qū)間 6.7 to

9、 33.0%; p = 0.014) ；住院患者PE患病率是24.7% (95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001)； 急診患者PE患病率則是3.3%；(95% 可信區(qū)間 17.9 to 31.4%; p = 0.001) .慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第18頁P(yáng)age 19AECOPD發(fā)生肺栓塞發(fā)病率 中國王芳等經(jīng)過在PubMed、EMBASE、中國生物醫(yī)學(xué)文件數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等搜索至-6關(guān)于COPD并發(fā)PE發(fā)病率文件共2273篇：其中5篇符合要求，共762名患者中，145名明確診療為PE，5份報道發(fā)病率是3.3%-33.0%；Meta分

10、析結(jié)果顯示，總發(fā)生率15.8%（95%可信區(qū)間：5.1%-26.4%）；對病因不明慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中，發(fā)生率29.0%（95%可信區(qū)間：20.8%-37.1%）。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第19頁P(yáng)age 20AECOPD發(fā)生肺栓塞發(fā)病率 臺灣COPD組PE發(fā)生率為：1.37/10000人/ 年，對照組PE發(fā)生率為：0.35/10000人/ 年。Chen WJ等經(jīng)過臺灣全民健康保險研究資料庫（到），對355,878 COPD 患者和355,878 非COPD患者PE發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)得出：慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第20頁診療與治療慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第2

11、1頁P(yáng)age 22肺栓塞臨床表現(xiàn) PE臨床癥狀和體征特異性不強(qiáng)，很可能漏診?；颊吲R床表現(xiàn)提醒PE時，須馬上行深入客觀檢驗(yàn)。摘自ESC急性肺栓塞診療和管理指南慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第22頁P(yáng)age 23AECOPD合并肺栓塞臨床表現(xiàn) AECOPD與肺血栓有許多共同臨床表現(xiàn)，包含呼吸困難、喘息、胸痛、咯血、心悸及右心功效不全，所以單從臨床表現(xiàn)上極難判斷是 AECOPD引發(fā)還是肺栓塞本身所引發(fā)。 但沒有顯著感染征象抗感染及支氣管擴(kuò)張劑治療無效患者，要高度懷疑 COPD 合并 PTE 可能。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第23頁輔助檢驗(yàn)血?dú)夥治觥⑿碾妶D、心臟彩超、多排CT血管造影、MR

12、ID-二聚體： D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生一個特異性降解產(chǎn)物。當(dāng)發(fā)生PE時，血管內(nèi)血栓形成會引發(fā)繼發(fā)性血漿纖溶酶活性增強(qiáng)，對應(yīng)D-二聚體含量隨之增高。 D-二聚體含量異常增高對診療PE敏感性達(dá)90-100%，特異性為30-40%，若含量500ug/L，可基礎(chǔ)排除PE.慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第24頁肺動脈造影：侵入性、費(fèi)用昂貴，經(jīng)過直接造影可見小支動脈內(nèi)1-2mm栓子，肺栓塞表現(xiàn)為肺動脈腔內(nèi)充盈缺損、完全閉塞及缺支等。AECOPD患者常難以完成。肺通氣-灌注核素掃描：靜脈注射锝（Tc）-99標(biāo)識大顆粒聚合蛋白，這些蛋白能阻塞一個別肺毛細(xì)血管，因而能夠在組織層面進(jìn)行核素

13、掃描評定肺灌注。經(jīng)典征象為肺段分布肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第25頁 年慢性阻塞性肺疾病全球倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）提出AECOPD患者處于血液高凝狀態(tài)，發(fā)生DVT及PE風(fēng)險高，需住院接收抗凝及預(yù)防血栓形成治療。慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第26頁治 療抗凝溶栓治療血栓切除術(shù)經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療靜脈濾器Page 27摘自ESC急性肺栓塞診療和管理指南慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第27頁預(yù) 后L.Bertoletti等對2984名COPD組患者及2

14、5936名非COPD組患者進(jìn)行分析，COPD組患者在第7天死亡率顯著高于非COPD組（分別是2.6%和1.7%），而PE是造成大個別AECOPD患者死亡主要原因。同時對COPD組患者隨訪3個月發(fā)覺：合并靜脈血栓類疾病COPD患者累計(jì)死亡率顯著升高，為10.8%，其主要死因?yàn)镻E，其次為呼吸功效不全、感染。Paul D.Stein;Fadi Matta.Vena cava filters in hospitalsed patients with COPD and pulmonary embolismJ.Thromb Haemost,109:897-900.慢性阻塞性肺疾病與肺栓塞的關(guān)系闡述第28頁預(yù)后隨即，他們繼續(xù)對4036名合并靜脈血栓類疾病COPD患者進(jìn)行回顧性分析，合并PE患者病死率為3.1%，而合并DVT患者病死率僅為0.4%。慢性阻塞性肺疾病與肺栓