一例AVB病人的查房

1、一例三度AVB病人的護理查房EICU 第一頁，共三十四頁。 房室傳導阻滯(AVB): 是指沖動在房室傳導過程中受到阻滯。分為不完全性和完全性兩類。前者包括一度和二度房室傳導阻滯，后者又稱三度房室傳導阻滯(度AVB)，阻滯部位可在心房、房室結(jié)，希氏束及雙束支。 第二頁，共三十四頁。完全性房室傳導阻滯的心電圖:P波與QRS波群相互無關(guān)；心房速率比心室速率快，心房心律可能為竇性或起源于異位；心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。 第三頁，共三十四頁。阿斯綜合征又滿意源性腦缺氧綜合征，一般由心排出量減少或暫停，心搏停止15 s以上出現(xiàn)的暈厥?；颊呖沙霈F(xiàn)意識喪失，昏迷或抽搐，此時大動脈搏動消失，血壓測不

2、到，呼吸停止或紫紺，瞳孔散大。該類患者起病突然，病情兇險，且不宜搬動,需在床旁緊急安裝臨時起搏器。第四頁，共三十四頁。入院評估:姓名： 熊 性別 女 年齡 83歲 病室 EICU 床號 C9 住院號 690371 住址 四川成都 民族 漢族 職業(yè) 退休 文化程度 文盲 婚姻狀況 已婚 入院時間 2022年2月14日10:30pm 入院方式：平車入院醫(yī)療診斷： (1)度AVB (2)心肺復蘇術(shù)后(3)高血壓(4)左股骨骨折 既往史：高血壓 第五頁，共三十四頁。藥物過敏史: 無入院主要原因：反復暈厥11天,復發(fā)10多分鐘意識：清醒 無煙酒 嗜好 壓瘡: 無疼痛：有 (部位 左髖部) 大小便 : 正

3、常視力: 老花 聽力: 正常 情緒: 焦慮對疾病認識: 不了解 自理: 障礙 活動: 受限宗教信仰:無 家庭對患者的健康需要:能滿足第六頁，共三十四頁。2月14日10:30pm病員因反復暈厥11天,復發(fā)10多分鐘由急診心肺復蘇術(shù)后平車推入ICU,神志清楚,精神差,心電圖示:竇性心動過緩.11天前病員跌傷額部,傷口已清創(chuàng)縫合,左大腿上段叩痛,骨擦感,無皮膚裂傷.T36.8 P41 次/分 R 23 次/分 BP 150/80 mmHg 第七頁，共三十四頁。護理診斷:一.心輸出量減少:與緩慢心率有關(guān)護理措施:1.臥床休息,減少活動,滿足病員生活需要.2.嚴密監(jiān)護心電示波的變化,注意心率,心律的變化

4、,假設(shè)心室率低于40次/分應(yīng)立即報告醫(yī)生,警惕阿斯綜合征發(fā)生,遵醫(yī)囑給予異丙腎上腺素提高心室率.3.持續(xù)吸氧.第八頁，共三十四頁。4.嚴密觀察病情變化,監(jiān)測生命體征,注意神志變化.5.注意藥物療效及副作用的觀察,如應(yīng)用異丙腎上腺素應(yīng)嚴格控制劑量及滴數(shù);注意血壓的變化,對于高血壓注意腦血管意外的發(fā)生.評價:病員心率有所提高第九頁，共三十四頁。2月14日11:30pm病員送入手術(shù)室安置臨時起搏器,已行術(shù)前準備.2月15日0:25am病員回病房,神志清楚,精神差,煩躁不安,保存尿管通暢,引流出黃色清亮小便.T37.0 P61次/分 R 20 次/分 BP 158/90 mmHg第十頁，共三十四頁。護

5、理診斷:二.潛在并發(fā)癥:電板脫落-與術(shù)后臥床不當,過早活動有關(guān);與起搏器電極嵌頓不牢有關(guān)護理措施:1.術(shù)后病員絕對臥床休息，左側(cè)上臂及右下肢制動，防止屈曲或活動過度,防止大幅度翻身.第十一頁，共三十四頁。2.防止用力咳嗽、屏氣,用力排便等。3.臨時起搏器必須放在平安且易觀察的地方，并應(yīng)固定在床上或病員身上,以防脫落或損壞，起搏導管也應(yīng)固定不動.4.經(jīng)常檢查各接頭插件及導管是否接連可靠，脈搏次數(shù)和起搏頻率是否一致.第十二頁，共三十四頁。5.持續(xù)24 h心電監(jiān)護并記錄，每班護士要全面了解病員病情,常規(guī)設(shè)定起搏頻率6070次/分,注意觀察起搏與感知功能是否正常，觀察起搏信號的有無，其后是否有QRS波

6、群，假設(shè)出現(xiàn)起搏失靈、起搏功能不正常、電極頭偏離或脫位，及時報告醫(yī)生做相應(yīng)的處理。評價:病員在住ICU期間臨時起搏器工作正常,病員未訴不適.第十三頁，共三十四頁。護理診斷:三.有出血的危險:與術(shù)后臥床不當,過早活動有關(guān);與沙袋,彈性繃帶壓迫不當有關(guān);與凝血功能障礙有關(guān)護理措施:1.配合醫(yī)生查出凝血時間.2.遵醫(yī)囑使用凝血藥物.第十四頁，共三十四頁。3.嚴密觀察血壓,脈搏.4.嚴格落實預防出血的措施:(1)絕對臥床休息.(2)在咳嗽,大小便時用手指壓迫穿刺點.(3)選擇適宜沙袋或彈性繃帶壓迫,起搏器1224h.5.觀察局部有無出血情況.評價:穿刺部位無出血.第十五頁，共三十四頁。護理診斷:四.有

7、感染的危險:與手術(shù)的有創(chuàng)性有關(guān);與留置尿管有關(guān)護理措施:1.術(shù)前備皮預防皮膚破損,并徹底清潔手術(shù)皮膚,更換清潔衣褲,床單.2.Q4h監(jiān)測體溫第十六頁，共三十四頁。3.嚴格無菌操作,穿刺處每日更換敷料,75%酒精擦洗暴露的導管,外露的導管盤繞成環(huán),用敷料保護固定,以減少感染.4.注意穿刺部位滲血情況,保持局部清潔枯燥.5.每日行兩次會陰護理,每日更換尿袋.6.鼓勵病員多飲水,隨時更換床單.評價:病員穿刺部位無紅腫熱痛等感染現(xiàn)象,體溫正常.第十七頁，共三十四頁。護理診斷:五.有皮膚受損的危險:與術(shù)后體位制動有關(guān):與左股骨骨折長期臥床有關(guān)護理措施:1.平臥與左側(cè)臥位30度交替.2.定時按摩受壓部位,

8、促進血液循環(huán).第十八頁，共三十四頁。3.保持床單位整潔,平整,做好晨晚間護理.4.病員睡氣墊床,予臀下墊軟枕.5.指導病員進食高蛋白,高維生素,低鹽飲食,增加營養(yǎng),進食富含纖維素食物,預防便秘.評價:病員受壓皮膚完好.第十九頁，共三十四頁。護理診斷:六.焦慮:與病情危重有關(guān);與住ICU無家人陪伴有關(guān)護理措施:1.病員煩躁不安,予以保護性約束上肢,肢端循環(huán)良好.2.理解,同情病人感受,耐心傾聽病人訴說,多與病人溝通交流,使其情緒平穩(wěn),配合治療.第二十頁，共三十四頁。3.做好心理護理.4.向患者及家屬介紹手術(shù)治療的過程，方法和本卷須知，并介紹成功病例等方法以解除其思想顧慮和精神緊張。4.探視時間鼓

9、勵家屬與病人多交談.評價:病員情緒相對穩(wěn)定,配合治療和護理.第二十一頁，共三十四頁。護理診斷:六.知識缺乏:與對疾病知識缺乏有關(guān);與對安置臨時起搏器相關(guān)知識不了解有關(guān)護理措施:1.向病人及家屬講解疾病的相關(guān)知識.2.講解安置臨時起搏器對本病的重要性.3.講解安置臨時起搏器后的觀察和本卷須知.第二十二頁，共三十四頁。評價:病員及家屬對疾病有一定了解.2月16日4pm病員神志清楚,情緒相對穩(wěn)定,半臥位休息. T36.9 P61次/分 R 20 次/分 BP 148/86 mmHg2月17日病員神志清楚,呼吸平穩(wěn), T36.1 P61次/分 R 20 次/分 BP 154/96mmHg于9:30am

10、轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療.第二十三頁，共三十四頁。總結(jié):2月14日10:30pm病員因反復暈厥11天,復發(fā)10多分鐘由急診心肺復蘇術(shù)后平車推入ICU,神志清楚,精神差,煩躁不安, 入院后安置臨時起搏器.提出以下護理診斷:經(jīng)過精心的護理和治療后現(xiàn)病人神志清楚,呼吸平穩(wěn),情緒相對穩(wěn)定,起搏器工作良好,無并發(fā)癥發(fā)生,于2月17號9:30am轉(zhuǎn)入心內(nèi)科繼續(xù)治療.第二十四頁，共三十四頁。1.心輸出量減少2.潛在并發(fā)癥:電板脫落3.有出血的危險4.有感染的危險5.有皮膚受損的危險6.焦慮7.知識缺乏第二十五頁，共三十四頁。健康教育:1術(shù)后3 h內(nèi)要隨時觀察患者有無胸悶、胸痛、頭暈、乏力等不適病癥，及時發(fā)現(xiàn)心臟穿

11、孔、氣胸、栓塞、感染、出血、惡性心律失常等并發(fā)癥。第二十六頁，共三十四頁。(2)起搏器知識指導:告知患者床邊安置臨時起搏器是一種緊急有效地挽救患者生命的搶救技術(shù)，它是一種醫(yī)用電子儀器，使用時醫(yī)生根據(jù)病情設(shè)置頻率，并告知患者及家屬移動聯(lián)系電話 放置在遠離起搏器至少10 cm的口袋里。第二十七頁，共三十四頁。3飲食起居知識指導：度房室傳導阻滯及嚴重室性心律失常是導致阿斯綜合征的主要原因，低血鉀、心理問題以及飽餐、便秘是常見的誘因。告知患者應(yīng)積極配合并準確記錄尿量，及早發(fā)現(xiàn)低鉀病癥；并多食含鉀豐富的香蕉、蘑菇等飲食.第二十八頁，共三十四頁。4保持平靜的心態(tài)接受治療，并積極主動地配合好手術(shù)是手術(shù)成功的重要因素，術(shù)前緊急狀況下，以簡要的語言介紹手術(shù)的目的及配合要點。術(shù)后耐心向患者做好宣教，如術(shù)側(cè)肢體制動的配合，床上大小便的角色適應(yīng)配合及心電監(jiān)護、起搏器等儀器的使用不便活動的配合都是不可無視的因素。第二十九頁，共三十四頁。那么上,臨時起搏電極導管保存一般不宜超過兩周.常用的靜脈入路包括左鎖骨下靜脈、右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈。(如果要安置永久起搏器應(yīng)讓出左鎖骨下靜脈)第三十頁，共三十四頁。第三十一