孕產(chǎn)婦死亡案例分析

1、孕產(chǎn)婦死亡案例分析孕產(chǎn)婦死亡案例分析第1頁孕產(chǎn)婦死亡 案例分析1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第2頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 劉XX 年紀(jì) 28歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 文盲 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 居住地域 山區(qū)(離鎮(zhèn)衛(wèi)生院30公里)人均年收入 700元孕產(chǎn)次 孕2產(chǎn)0末次月經(jīng) 5月12日 預(yù)產(chǎn)期 2月19日死亡時間 1月30日 死亡地點(diǎn) XX縣醫(yī)院月經(jīng)及婚育史 平素月經(jīng)規(guī)律，5天/28天，量中,無痛經(jīng)。 1年前自然流產(chǎn)1次。既往史 既往體健。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第3頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 12、此次孕產(chǎn)期保健、疾病發(fā)展及處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理

2、中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)孕早期無顯著惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，無其它不適。孕早中期未做任何檢驗(yàn)。1.當(dāng)?shù)卮澹ㄠl(xiāng)）級保健工作者孕產(chǎn)期保健宣傳和動員工作開展不夠，健康教育覆蓋面不夠廣泛。2.孕婦及家眷文化水平低，同時保健意識不夠，不能主動參加孕產(chǎn)期保健，不了解產(chǎn)前檢驗(yàn)?zāi)繕?biāo)。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第4頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)孕7個月時自訴有時頭暈、乏力、雙下肢水腫，到鄉(xiāng)衛(wèi)生院做過一次產(chǎn)前檢驗(yàn)，測血壓140/85mmHg，未做任何化驗(yàn)檢驗(yàn)，花20元錢做了一次B超，醫(yī)生告訴孕婦和家眷一切正常，囑咐少干重活，多吃點(diǎn)好，一月后復(fù)查即可。沒有填寫孕產(chǎn)期保健卡和門診病歷本?；丶液箅p下

3、肢水腫加重，眼瞼也輕度浮腫，晚上休息后仍不消退。鄉(xiāng)衛(wèi)生院產(chǎn)科工作常規(guī)管理不夠；高危孕產(chǎn)婦管理不嚴(yán)格，產(chǎn)前檢驗(yàn)不做統(tǒng)計(jì)，對高危妊娠沒有足夠重視。鄉(xiāng)醫(yī)缺乏對妊娠期高血壓疾病早期識別能力，在孕婦第一次就診時，僅測量血壓和B超檢驗(yàn)，而沒有進(jìn)行其它相關(guān)項(xiàng)目標(biāo)全方面檢驗(yàn)，如尿蛋白、血紅蛋白等。鄉(xiāng)醫(yī)對出現(xiàn)頭暈、水腫未作任何處理（如囑孕婦臥床休息、觀察水腫情況，有條件讓村醫(yī)監(jiān)測血壓，血壓到達(dá)140/90mmHg以上，或出現(xiàn)頭暈不適應(yīng)及時就診）通知復(fù)查時間不正確，應(yīng)通知一周后復(fù)查沒有告訴孕婦癥狀加主要及時就醫(yī)。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第5頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)孕8個月時，去姐姐家串門，

4、姐姐發(fā)覺他顯著長胖，臉部像是有水腫，動員并陪同到縣醫(yī)院檢驗(yàn)?？h醫(yī)院醫(yī)生測血壓150/100mmHg，尿蛋白(+)，診療為“妊娠合并高血壓”，提議住院治療，但孕婦和家眷考慮家里經(jīng)濟(jì)不富裕，家務(wù)活和農(nóng)活較多，沒有些人能來陪同。另外婆婆說懷孕后都會有水種，沒大事。丈夫與孕婦本人認(rèn)為母親是過來人有經(jīng)驗(yàn)，希望帶藥回家，于是醫(yī)生給開了兩種口服藥品（復(fù)方降壓片、雙氫克尿噻）。孕婦及家眷因?yàn)榻?jīng)濟(jì)貧困沒有遵照醫(yī)囑觀察和治療，缺乏孕期保健知識?？h醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員對病人診療不正確，應(yīng)為妊娠高血壓綜合征。醫(yī)護(hù)人員未能及時與孕婦及家眷詳細(xì)說明妊娠期高血壓疾病對母兒危害（孕婦抽搐、胎盤早剝、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、胎兒生長受限等

5、），沒有使孕婦和家眷認(rèn)識到疾病危險(xiǎn)。醫(yī)生對于妊娠高血壓綜合征處理不正確。醫(yī)護(hù)人員沒有通知孕婦及家眷回家后病情改變時，應(yīng)及時就診。縣醫(yī)院沒有與鄉(xiāng)衛(wèi)生院聯(lián)絡(luò)，加強(qiáng)對此患者隨訪。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第6頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)2周后，頭痛、頭暈顯著。1月29日（孕37周）中午出現(xiàn)輕微腹痛，晚上8時婆婆見其腹痛加重，叫來當(dāng)?shù)亟由鷨T。接生員觀察3個小時（11點(diǎn)）后，說還沒有正式臨產(chǎn)，囑咐宮縮35分鐘一次時再來叫我，于是回家休息。次日早7時孕婦自述頭暈、頭痛難忍，丈夫趕快請來村接生員，測血壓180/120mmHg，接生員肌注魯米那1支囑咐趕快送鄉(xiāng)衛(wèi)生院。因?yàn)闀r間緊，沒有時間租借車輛，只能由板車花了3

6、個多小時送孕婦入鄉(xiāng)衛(wèi)生院；途中產(chǎn)婦抽搐兩次，丈夫掐人中無效。孕婦及家眷不了解孕產(chǎn)期出現(xiàn)什么樣癥狀要馬上就醫(yī)；不了解住院分娩好處。接生員沒有全方面了解孕產(chǎn)婦孕期情況，沒有識別和處理高危孕產(chǎn)婦（子癇前期）能力；沒有意識到隨時可能發(fā)生危險(xiǎn)并勸其住院分娩和治療。在決定轉(zhuǎn)診后，接生員對轉(zhuǎn)診單位選擇錯誤，應(yīng)直接到縣級或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一次轉(zhuǎn)診到位。產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診途中沒有醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，途中子癇發(fā)作未能得到有效搶救處理。小區(qū)參加不夠：孕產(chǎn)婦出現(xiàn)危險(xiǎn)時沒能幫助處理交通問題，轉(zhuǎn)診時間較長。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第7頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)10時多送入鄉(xiāng)衛(wèi)生院，醫(yī)生給予冬眠1號半量、25%硫酸鎂5

7、克肌肉注射后，再次用拖拉機(jī)轉(zhuǎn)送縣醫(yī)院婦產(chǎn)科搶救。轉(zhuǎn)診途中患者再次抽搐。鄉(xiāng)級醫(yī)生對子癇緊急處理不妥，解痙藥劑量及給藥方法都不正確，不能有效地阻止抽搐及預(yù)防病情加重。缺乏轉(zhuǎn)診前正確處理，沒有帶上氧氣袋、開口器和親自護(hù)送等。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第8頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)患者于中午12時多抵達(dá)縣醫(yī)院，值班醫(yī)生仔細(xì)查體：患者處于抽搐、深昏迷狀態(tài)，口唇、舌有咬傷痕，測血壓160/100mmHg、P104次/分、R20次/分，心肺聽診正常，胎心132次/分，有宮縮，宮底劍下三橫指，LOA位，胎兒預(yù)計(jì)2800克，宮大開大8厘米，先露S+1，雙下肢浮腫(+) 。診療為產(chǎn)前子癇。馬上

8、搶救，給予解痙（硫酸鎂60ml+5%GS1000ml，20滴/分鐘）、降壓（舌下含服心痛定10mg）、降顱壓甘露醇250ml）鎮(zhèn)靜（冬眠1號半量入壺）同時吸氧治療。經(jīng)上述處理，病人抽搐緩解，但仍處于深昏迷狀態(tài)。向家眷交待病情，應(yīng)馬上剖宮產(chǎn)分娩，但家眷果斷要求陰道分娩， 3小時后胎兒仍未娩出。此時，胎心音消失。對此病人病情全方面了解及母兒病情發(fā)展預(yù)計(jì)不足。未能及時匯報(bào)主任、及時請相關(guān)科室會診（眼科、內(nèi)科）。沒有進(jìn)行相關(guān)輔助檢驗(yàn)（心電圖、肝腎功效、血尿、凝血功效、電解質(zhì)等）。對子癇、心衰搶救不到位。如硫酸鎂單位時間入量不夠，輸液量過多過快易誘發(fā)心衰。達(dá)不到治療目標(biāo)：甘露醇降顱壓時應(yīng)注意心肺功效。深

9、昏迷病人應(yīng)注意保護(hù)呼吸道，不然很輕易發(fā)生誤吸，造成病情深入惡化。對子癇后深昏迷狀態(tài)認(rèn)識不足（是冬眠藥品作用還是有腦血管意外發(fā)生，有沒有病理神經(jīng)反射），缺乏對腦血管意外警覺和識別以及對應(yīng)檢驗(yàn)。在入院后1小時仍不能陰道助產(chǎn)分娩時應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。但因?yàn)楫a(chǎn)程處理延誤，造成了胎兒死亡和母親病情加重。在等候分娩3個小時中，未能對患者病情進(jìn)行全方面了解、觀察和評定，失去了最正確有效搶救時機(jī)。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第9頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)16時出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，查體心率120次/分，雙肺濕羅音。醫(yī)生下會診單，請主任、麻醉科、五官科及內(nèi)科等相關(guān)人員會診。診療：左心衰竭，腦

10、水腫、腦出血。16：30給予強(qiáng)心、利尿、呼吸興奮劑（西地蘭0.2mg小壺，速尿20mg小壺，尼克剎米0.375mg小壺），同時查心電圖：竇性心動過速，ST段壓低、T波低平，QRS波群低電壓。17時20分給予呼吸興奮劑，癥狀未緩解，17時30分出現(xiàn)呼吸停頓。給尼可剎米、洛貝林肌注，氨茶堿加25%葡萄糖靜注，人工胸外按壓，行氣管插管，心電監(jiān)護(hù)。17時40分心跳、呼吸停頓，搶救無效死亡。在入院后4個小時病情加重時，才開始會診，作心電圖檢驗(yàn)、延誤了對病情全方面了解、診療和及時治療有效搶救治療時機(jī)，使病情惡化最終造成死亡?？刂菩乃r應(yīng)遵照鎮(zhèn)靜、吸氧、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管標(biāo)準(zhǔn)。禁用呼吸興奮劑。腦出血缺乏診療

11、依據(jù)，如臨床查體或CT等輔助檢驗(yàn)?？h級醫(yī)院急診搶救制度存在不足，應(yīng)該由危重癥搶救小組為病人進(jìn)行搶救，小組組員應(yīng)該包含婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)科、外科、麻醉科等相關(guān)科室醫(yī)生。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第10頁孕產(chǎn)婦死亡原因 直接死亡原因：心力衰竭 基礎(chǔ)疾?。鹤影B孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第11頁評審結(jié)論 本例孕產(chǎn)婦死亡是創(chuàng)造條件可防止。 創(chuàng)造條件可防止原因：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院沒有對本例孕產(chǎn)婦進(jìn)行完整產(chǎn)前保健檢驗(yàn)，造成沒有及時發(fā)覺孕產(chǎn)婦子癇前期危險(xiǎn)癥狀，從而延誤了治療。縣級醫(yī)院在孕產(chǎn)婦第一次就診時，因?yàn)榧揖炀芙^住院，沒有對其交待疾病嚴(yán)重程度。另外缺乏必要輔助檢驗(yàn)，造成對子癇前期嚴(yán)重程度

12、診療不清，影響了子癇前期常規(guī)用藥，延誤了治療。孕產(chǎn)婦因?yàn)榉N種原因，沒有及時住院分娩，延誤治療。接生員并沒有及時認(rèn)識到產(chǎn)婦危險(xiǎn)，沒有及時幫助他轉(zhuǎn)入醫(yī)院。產(chǎn)科轉(zhuǎn)診綠色通道不通暢，轉(zhuǎn)診時間較長，延誤了病情。在轉(zhuǎn)診中，接生員及鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生沒有對產(chǎn)婦在途中進(jìn)行足夠用藥和其它預(yù)防辦法，造成其發(fā)生子癇。縣級醫(yī)院對于子癇搶救技能不足，造成繼發(fā)心衰發(fā)生。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第12頁建 議制訂或完善各級高危管理和轉(zhuǎn)診制度。確保轉(zhuǎn)診綠色通道通暢，尤其是相關(guān)部門間合作，如醫(yī)療、交通、財(cái)政、婦聯(lián)等。加強(qiáng)各級人員轉(zhuǎn)診意識以及轉(zhuǎn)診途中搶救技能。加強(qiáng)相關(guān)子癇前期技能培訓(xùn)。各級醫(yī)務(wù)人員在孕期保健期間要加強(qiáng)對

13、孕婦宣傳教育，幫助其了解子癇前期危害，并使其認(rèn)識到住院分娩好處。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 1孕產(chǎn)婦死亡案例分析第13頁孕產(chǎn)婦死亡 案例分析2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第14頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 趙X 年紀(jì) 23歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 初中 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 居住地域 平原(離鎮(zhèn)衛(wèi)生院10公里)人均年收入 500元孕產(chǎn)次 孕1產(chǎn)1末次月經(jīng) 4月10日 預(yù)產(chǎn)期 1月17日死亡時間 1月8日 死亡地點(diǎn) 途中月經(jīng)及婚育史 平素月經(jīng)規(guī)律。月經(jīng)周期7天/40天，量中, 偶有痛經(jīng)。既往史 于1999年11月因畸胎瘤在縣醫(yī)院行手術(shù)切除。 平時體弱貧血史。

14、孕產(chǎn)婦死亡案例分析第15頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 22、此次孕產(chǎn)期保健及疾病發(fā)展處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)此次懷孕早期無顯著早孕反應(yīng)，孕3個月開始到鄉(xiāng)衛(wèi)生院做產(chǎn)前檢驗(yàn)，孕期檢驗(yàn)了8次。除孕5個月化驗(yàn)發(fā)覺血紅蛋白70g/L外，未發(fā)覺其它異常。醫(yī)生曾給予口服硫酸亞鐵治療，但孕婦服用后有胃部不適感，因而未堅(jiān)持服用。以后未進(jìn)行過血色素復(fù)查。本人平時體弱，有貧血史2年，孕前也無認(rèn)真治療。卵巢手術(shù)后5個月即懷孕。縣醫(yī)院醫(yī)生在卵巢手術(shù)后應(yīng)通知患者貧血治愈后再懷孕。本人孕期有一定保健意識，從孕3個月開始進(jìn)行了8次產(chǎn)前保健。鄉(xiāng)醫(yī)孕期檢驗(yàn)發(fā)覺貧血高危原因，未能針對貧血進(jìn)行病因了解和分析并進(jìn)行對應(yīng)治療和

15、飲食指導(dǎo)。未對血紅蛋白進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測。在臨近預(yù)產(chǎn)期時，未能復(fù)查血紅蛋白，未能依據(jù)孕婦血紅蛋白指導(dǎo)孕婦分娩地點(diǎn)選擇。假如貧血未能糾正，應(yīng)該通知孕婦及家眷并提議到有輸血條件醫(yī)院分娩。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第16頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)1月4日早6時，產(chǎn)婦自覺腹痛，考慮可能是臨產(chǎn)，丈夫去鄉(xiāng)衛(wèi)生院請來婦產(chǎn)科醫(yī)生，經(jīng)檢驗(yàn)，心、肺、胎心、胎位正常，但宮縮不好。于是從10時開始在家中靜滴1%濃度催產(chǎn)素，試滴4個小時左右，宮縮無進(jìn)展，停用催產(chǎn)素觀察。于23點(diǎn)開始出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，鄉(xiāng)醫(yī)和家人商議共同送往縣級醫(yī)院分娩。產(chǎn)婦孕期未能得到分娩地點(diǎn)提議，不知道貧血分娩危險(xiǎn)。臨產(chǎn)后未能及時去醫(yī)院待產(chǎn)

16、。反而請鄉(xiāng)醫(yī)到家中接生。鄉(xiāng)醫(yī)知識不足，對產(chǎn)婦情況了解不全方面，貧血情況不了解，沒能動員住院分娩，反而在家中應(yīng)用1%濃度催產(chǎn)素點(diǎn)滴。違反醫(yī)療常規(guī)！孕產(chǎn)婦死亡案例分析第17頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)途中有宮縮，但未破水，無出血，未見異常。8時30分送入縣醫(yī)院產(chǎn)科病房，經(jīng)檢驗(yàn)宮口開大1+cm,產(chǎn)婦疲乏、面色蒼白，急查血常規(guī)，血色素60g/L，其余正常，給予肌注安定，休息。其它情況尚好。鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生最終還是親自陪同將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)運(yùn)到縣醫(yī)院?？h醫(yī)院醫(yī)生接收此孕婦住院后經(jīng)常規(guī)檢驗(yàn)血常規(guī)，發(fā)覺重度貧血，應(yīng)該備血。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第18頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)產(chǎn)程進(jìn)展順利，于5

17、日22時30分自陰道分娩一女嬰，因胎膜不全，手進(jìn)宮腔取出殘留胎膜組織。會陰度裂傷，常規(guī)縫合。產(chǎn)時出血200ml，產(chǎn)后靜脈點(diǎn)滴青霉素80萬單位和甲硝唑1g。產(chǎn)程中應(yīng)輸血，糾正貧血。對貧血產(chǎn)婦分娩應(yīng)該尤其強(qiáng)調(diào)無菌操作。在手取胎膜時，應(yīng)該重新更換手套，再次消毒外陰后，再進(jìn)行宮腔操作。在重度貧血，手取胎膜，產(chǎn)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染是應(yīng)該，選擇青霉素和甲硝唑是正確。倡青霉素量不足。產(chǎn)后應(yīng)再次復(fù)查血色素。決定產(chǎn)后處理。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第19頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)第二天產(chǎn)婦和家眷因病房較冷，照料不方便要求出院，醫(yī)生勸阻并通知產(chǎn)婦分娩時間較長，又有貧血，最好多觀察幾天，但家眷堅(jiān)

18、持出院，于6日（產(chǎn)生第一天）下午出院。醫(yī)生給予口服紅霉素和補(bǔ)血中藥。醫(yī)院病房應(yīng)注意保暖，改進(jìn)住院環(huán)境。在家眷強(qiáng)烈要求出院時，應(yīng)將產(chǎn)婦合并貧血出院后可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（晚期產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染等）通知家眷，并勸說家眷延長住院時間，方便觀察。在家眷執(zhí)意要求出院時，應(yīng)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)在病歷上。并應(yīng)通知回家后衛(wèi)生保健知識，及隨診異常表現(xiàn)。抗生素選擇不妥。應(yīng)與鄉(xiāng)衛(wèi)生院取得聯(lián)絡(luò)，由鄉(xiāng)醫(yī)或村醫(yī)加強(qiáng)對此患者產(chǎn)后訪視。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第20頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)1月8日（產(chǎn)后第三天）早晨產(chǎn)婦訴腹痛、發(fā)燒、寒戰(zhàn)、惡露較多、有臭味，家眷找來村醫(yī)，村醫(yī)說“子宮收縮不好，有淤血，給開了生化湯并靜脈滴注

19、青霉素（80萬單位）。”這么治療兩天，癥狀無顯著好轉(zhuǎn)。產(chǎn)后第五天早晨，病情加重，丈夫到鄉(xiāng)衛(wèi)生院找醫(yī)生，說產(chǎn)婦肚子疼，婦科醫(yī)生給開了生化湯丸，胎產(chǎn)金丹。產(chǎn)婦及家眷缺乏危險(xiǎn)意識，出現(xiàn)異常表現(xiàn)沒有及時到醫(yī)院診治，延誤了診治最正確時機(jī)。村醫(yī)：沒有追問病史及體檢，沒能及時診療、及時轉(zhuǎn)診；沒有意識到病情嚴(yán)重程度，僅做普通性處理，抗生素用量及選擇也是不妥，延誤了病情治療最正確時機(jī)。鄉(xiāng)醫(yī)未見病人即開藥是錯誤。再次延誤對病情及時診療和治療?？h醫(yī)院沒有將此產(chǎn)婦提前出院情況向村醫(yī)或鄉(xiāng)醫(yī)做反饋。所以鄉(xiāng)（村）醫(yī)不了解產(chǎn)婦高危情況，不能及時發(fā)覺異常產(chǎn)褥，督促及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第21頁

20、疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)黃昏，病情加重，家眷請鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生到家診治，此時產(chǎn)婦喘氣困難，張口呼吸，面色蒼白，口唇發(fā)紺，測體溫39.5度，腹部膨隆，拒按，呼吸增快，心率快，血壓80/50mmHg，血性惡露、量多，有臭味。鄉(xiāng)醫(yī)見狀馬上要求家人將產(chǎn)婦送往縣級醫(yī)院治療。此時家人借錢、租車，大約4小時后動身。途中產(chǎn)婦處于昏迷狀態(tài)，陰道內(nèi)有出血，大約走出10公里，產(chǎn)婦呼吸、心跳停頓，到途中XXX醫(yī)院經(jīng)急診醫(yī)生檢驗(yàn)，產(chǎn)婦已死亡。鄉(xiāng)醫(yī)知識技能缺乏，隨同家眷護(hù)送患者前往縣醫(yī)院，途中應(yīng)加強(qiáng)對生命體征監(jiān)測，并進(jìn)行維持循環(huán)治療。在出現(xiàn)呼吸心跳停頓時，應(yīng)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。當(dāng)?shù)負(fù)尵韧ǖ啦煌〞常瑳]有扶貧救助辦法。孕產(chǎn)婦死亡

21、案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第22頁孕產(chǎn)婦死亡原因 直接死亡原因：感染中毒性休克 基礎(chǔ)疾?。寒a(chǎn)褥感染 妊娠合并貧血（重度） 胎膜殘留孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第23頁評審結(jié)論 本例孕產(chǎn)婦死亡是能夠防止。 可防止原因：各級醫(yī)生對于妊娠合并貧血知識缺乏。鄉(xiāng)衛(wèi)生院孕期保健質(zhì)量不高，對貧血孕婦監(jiān)測和處理欠缺；在縣醫(yī)院分娩時，即使查出貧血，但沒有及時輸血，在孕產(chǎn)婦抵抗力差情況下又進(jìn)行了宮腔操作，產(chǎn)后抗生素預(yù)防感染用量顯著不足，又未能留院觀察治療，顯著增加了發(fā)生產(chǎn)褥感染危險(xiǎn)。各級醫(yī)生對于產(chǎn)褥感染嚴(yán)重性認(rèn)識不足，預(yù)防和處理不妥，搞生素應(yīng)用知識欠缺，轉(zhuǎn)診不及時，造成感染中毒性休克發(fā)生。鄉(xiāng)醫(yī)知識

22、技能尤其是搶救搶救能力缺乏，造成患者途中因感染中毒性休克而死亡。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第24頁建 議深入完善和實(shí)施貧困救助管理。加強(qiáng)對高危孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理和隨訪工作網(wǎng)絡(luò)落實(shí)。深入改進(jìn)住院條件。加強(qiáng)妊娠期貧血相關(guān)知識培訓(xùn)，做好孕期貧血預(yù)防和處理工作。加強(qiáng)產(chǎn)褥感染診療、處理以及抗生素使用培訓(xùn)。加強(qiáng)搶救知識及技能培訓(xùn)。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 2孕產(chǎn)婦死亡案例分析第25頁孕產(chǎn)婦死亡 案例分析3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第26頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 張XX 年紀(jì) 23歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 初中 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 人均年收入 500

23、元居住地域 平原(離地域市人民醫(yī)院5公里) 孕產(chǎn)次 孕1產(chǎn)0末次月經(jīng) 1月15日 預(yù)產(chǎn)期 10月22日死亡時間 10月20日 死亡地點(diǎn) XX市醫(yī)院月經(jīng)史 平素月經(jīng)規(guī)律，8天/28天，量中，無痛經(jīng)。既往史 既往體健。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第27頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 32、此次孕產(chǎn)期保健及疾病發(fā)展處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)早孕反應(yīng)輕，孕期無不適，飲食、睡眠佳，堅(jiān)持干農(nóng)活及家務(wù)活，因本人及家眷認(rèn)為生孩子是女人天職，平時身體健康，又是第一次懷孕，沒必要產(chǎn)前檢驗(yàn)，況且家中不富裕。家離地域人民醫(yī)院不足10里，有不舒適隨時能夠去。所以孕期僅38周去醫(yī)院檢驗(yàn)一次，體重65千克，血壓120/80mm

24、Hg，無浮腫，血紅蛋白120g/L，尿常規(guī)正常，胎位頭，胎心140次/分，宮高32cm，腹圍96cm。醫(yī)生給開了查肝功和B超檢驗(yàn)單，因花費(fèi)較高，未檢驗(yàn)。孕婦及家眷對產(chǎn)前保健主要性認(rèn)識不足，無系統(tǒng)產(chǎn)前檢驗(yàn)。小區(qū)孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理不完善。地域醫(yī)院前前檢驗(yàn)內(nèi)容是比較全方面，但沒有詳細(xì)解釋產(chǎn)前化驗(yàn)檢驗(yàn)意義，使病人未遵醫(yī)囑。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第28頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)10月20日，早6時感陣痛，產(chǎn)婦婆婆說不忙去醫(yī)院，在家吃飽了再去，并告訴產(chǎn)婦痛緊了，孩子就很快會生，不用害怕。 產(chǎn)程開始階段，在家庭得到人性化關(guān)心，又補(bǔ)充了營養(yǎng)，使產(chǎn)婦放松，這是很好，恐怕在醫(yī)院中得不到如此關(guān)照

25、。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第29頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)8時感陣痛加緊，大約5分鐘一陣，于是就到醫(yī)院去，8:50到醫(yī)院檢驗(yàn)宮口已開大3cm，未破水，胎心134次/分，血壓120/82mmHg，收入產(chǎn)科病房待產(chǎn)，該院產(chǎn)房無專門助產(chǎn)士上班，而是產(chǎn)科病房護(hù)士兼管，即使產(chǎn)房有待產(chǎn)室，但均在病房待產(chǎn)。由家眷（婆婆、丈夫）陪在身邊，沒有醫(yī)護(hù)人員再來看過他。14時產(chǎn)婦不自主向下用力，家眷找到護(hù)士，護(hù)士查宮口已開全，胎膜已破，先露S+3，胎心136次/分，囑家眷攙扶產(chǎn)婦到產(chǎn)房去。醫(yī)院服務(wù)態(tài)度及管理有待提升。即使住院分娩，但無人對其管理。入院已進(jìn)入活躍期，正值病房查房治療期間，無人去看此

26、產(chǎn)婦，假如產(chǎn)婦及胎兒有什么異常，就不可能及時發(fā)覺、及時處理，這是很危險(xiǎn)。產(chǎn)程中沒有對產(chǎn)婦進(jìn)行護(hù)理及監(jiān)測。宮口開全，產(chǎn)婦已在屏氣，讓他自己走著去產(chǎn)房，一則危險(xiǎn)，可能會發(fā)生墜落產(chǎn)；再則不人道，病房應(yīng)設(shè)有推車或輪椅。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第30頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)15時順利娩出一女嬰，體重3200g，無窒息，15:05胎盤以子面順利娩出，查胎盤胎膜完整，第三產(chǎn)程出血50ml，有血塊，助手在胎兒娩出后給產(chǎn)婦肌肉注射催產(chǎn)素10U，第三產(chǎn)程后測量血壓為124/80mmHg，脈搏76次/分，宮底臍下一指，收縮好，產(chǎn)婦精神好。接生者檢驗(yàn)會陰度裂傷，陰道無裂傷，進(jìn)行會陰裂傷修補(bǔ)術(shù)，約15:15產(chǎn)婦煩躁，

27、無法滿意縫合傷口，接生者問產(chǎn)婦有什么不適，產(chǎn)婦答心慌，即叫助手來，量血壓90/60mmHg，脈搏102次/分，面色略白無紫紺，但神志清，壓宮底出血100ml，有小血塊，即刻叫大夫，主治醫(yī)約15:25到場查子宮時硬時軟，輪廓清楚，腹軟不脹，無壓痛，壓宮底又出血約100ml，血壓80/50mmHg，脈搏110次/分，病人仍煩躁，即刻囑開放靜脈，滴注10%GS500ml，催產(chǎn)素20U入壺，20U入瓶，并按摩子宮，此時會陰傷口縫畢。再量血壓50/30mmHg，此時總出血約400ml，囑加緊點(diǎn)滴，卡孕栓1mg入肛，口服米索前列腺400ug，并請主任來。分娩過程順利，第三產(chǎn)程后10分鐘病人突感心慌、煩躁，

28、血壓由124/80mmHg降到90/60mmHg，脈搏由76次/分上升到102次/分，這已是顯著血容量不足表現(xiàn)，但醫(yī)生未認(rèn)識到問題嚴(yán)重性，輸液、輸血不及時。輸液不妥，量不夠，僅給于10%葡萄糖液500ml，不能起到擴(kuò)容目標(biāo)。考慮是因?yàn)樽訉m收縮不好造成產(chǎn)婦出血，使血壓下降。但此時總出血量僅150ml，不至于引發(fā)血壓下降及心率上升，醫(yī)生沒有對此發(fā)生疑問，只認(rèn)為無產(chǎn)傷，無胎盤胎膜殘留，就是宮縮不好引發(fā)出血，從而給了大量宮縮劑，也未注意陰道出血有沒有凝血塊，沒有認(rèn)識到血容量不足，擴(kuò)容治療不及時。思索和分析不夠。此醫(yī)院第三產(chǎn)程后測量生命體征并統(tǒng)計(jì)是比較正規(guī)做法，也為以后病情改變有了基礎(chǔ)對比數(shù)據(jù)。孕產(chǎn)婦死

29、亡案例分析 3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第31頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)15:40主任到場，一邊聽醫(yī)生匯報(bào)病情，一邊查產(chǎn)婦，面色蒼白，手足涼，表情冷淡，但能說話，只是含糊不清，瞳孔4mm，等大等圓，對光反射遲鈍，脈細(xì)速120次/分，心臟無雜音，呼吸音清楚，無呼吸困難表現(xiàn)，血壓40/20mmHg，子宮臍上二指，接血盆內(nèi)有約300ml血，壓宮底流出400暗紅色血，無血塊。立刻囑查血常規(guī)，導(dǎo)尿，并囑開放第二靜脈，原靜脈中快速滴入林格氏液500ml，導(dǎo)尿量少，20ml，血性。此時陰道出血不停，主任又囑第二限靜脈內(nèi)點(diǎn)滴林格氏液500ml+多巴胺40mg快滴，肌注VitK110mg，止血敏500mg，地塞米

30、松20mg入壺，卡孕栓1mg入肛，16:00血常規(guī)Hb30g/L，HCR15%，PLT30 109/L，RBC150 1012/L，BP30/mmHg，脈弱，觸不清，心率140次/分，主任診療為DIC，此時已出血超出ml，囑配血，請麻醉科到場。主任是有一定經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，到現(xiàn)場對病情快速判斷及必要化驗(yàn)均是正確，依據(jù)臨床表現(xiàn)，作出DIC診療也是合理，但缺乏DIC試驗(yàn)室診療證據(jù)，從病人出血量看，也可能是衡釋性凝血功效障礙。引發(fā)DIC原發(fā)疾以及最初病情突變與DIC有沒有關(guān)系沒有考慮。開放第二靜脈通路并快速輸入晶體液是正確。此時應(yīng)及時補(bǔ)充血容量，無血時，快速輸入人工膠體，是有效放容方法。但在血容量不足情況下

31、使用血管活性物質(zhì)是不妥。請麻醉科幫助搶救是明智。主任應(yīng)比下級醫(yī)生有更加好思索分析能力及習(xí)慣，但一樣只憑經(jīng)驗(yàn)處理！孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第32頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)16:10麻醉科帶器械及呼吸機(jī)到場。此時BP30/mmHg，瞳孔5mm對光反應(yīng)消失，并作右側(cè)頸靜脈穿刺，放導(dǎo)管測中心靜脈壓1cmH2O，即刻三血管同時滴入第一代賀斯各500ml，此時紅細(xì)胞5袋到，頸靜脈導(dǎo)管內(nèi)加壓輸血，陰道仍有出血，色淡無凝塊，向另一醫(yī)院借來纖維蛋白原1.5g，即刻輸入，但出血仍不停，仍無凝血塊，請求新鮮血，血漿，此時出血已超出3500ml，血壓0/0mmHg，中心靜脈壓0.5cmH2O，產(chǎn)

32、科主任考慮有羊水栓塞可能，出血已很多，準(zhǔn)備子宮切除。此時16:40突然心跳呼吸停頓，復(fù)蘇無效，于18:00停頓搶救。麻醉師及時趕到并帶來搶救器械，快速氣管插管人工呼吸，并準(zhǔn)備插入頸靜脈導(dǎo)管，均表明該院有必需搶救器械，有技術(shù)熟練麻醉師。膠體液對維持血容量有一定效果，但大量輸入賀斯等代用具有影響凝血功效危險(xiǎn)。除非用第三代賀斯萬汶。同時只輸紅細(xì)胞不輸凝血物質(zhì)會加重稀釋性凝血障礙。針對DIC無有效辦法，存在血源及凝血物質(zhì)不足困難，但如早診療，早設(shè)法尋找，能夠早期治療。羊水栓塞診療到生命垂危時方想到，此時準(zhǔn)備子宮切除為時已晚，病人進(jìn)入猝死狀態(tài)，搶救無效。假如DIC、羊水栓塞診療提前一小時，處理提前一小時

33、，此產(chǎn)婦還是有救治希望。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第33頁孕產(chǎn)婦死亡原因 直接死亡原因：羊水栓塞 死亡診療依據(jù) 產(chǎn)后短時間內(nèi)發(fā)生休克，程度與出血量不成百分比，緊接出現(xiàn)血不凝，血小板降到30 109/L。該案例應(yīng)該考慮DIC，并做DIC試驗(yàn)室診療，如PT、APTT延長，纖維蛋白原降低、D-Dimer和FDP升高，血小板降低。無發(fā)生DIC其它原發(fā)疾病存在，如：妊娠高血壓疾病、HELLP、胎盤早剝、肝疾、感染性疾病等，首先考慮到羊水栓塞。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第34頁評審結(jié)論 本例孕產(chǎn)婦死亡是創(chuàng)造條件能夠防止。 可防止原因：分娩后，病人出現(xiàn)產(chǎn)后出血，但只考慮到宮縮乏力

34、，羊水栓塞診療延誤，影響了搶救效果。出現(xiàn)DIC后，缺乏有效搶救辦法，存在血源及凝血物質(zhì)不足困難，但如早診療，早設(shè)法尋找，能夠早期治療。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3 孕產(chǎn)婦死亡案例分析第35頁建 議加強(qiáng)產(chǎn)后出血診療及判別診療和羊水栓塞處理培訓(xùn)。加強(qiáng)對DIC診療及治療培訓(xùn)。修訂完善系統(tǒng)管理制度。加強(qiáng)產(chǎn)時保健監(jiān)測與管理。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 3孕產(chǎn)婦死亡案例分析第36頁孕產(chǎn)婦死亡 案例分析4孕產(chǎn)婦死亡案例分析第37頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 張XX 年紀(jì) 31歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 高中 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 居住地域 平原 人均年收入 500元孕

35、產(chǎn)次 孕5產(chǎn)3末次月經(jīng) 6月8日 預(yù)產(chǎn)期 3月15日死亡時間 3月30日 死亡地點(diǎn) XX市醫(yī)院月經(jīng)及婚育史 平素月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期56天/32天，量少, 無痛經(jīng)，孕5產(chǎn)3，分別于2及順利 陰道分娩2女嬰，體重均在3000克左右，身體 健康。于1999年及自然流產(chǎn)兩次。既往史 既往身體健康，無其它疾病。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第38頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 42、此次孕產(chǎn)期保健及疾病發(fā)展處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)孕40天有惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，無其它不適。因?qū)儆?jì)劃外妊娠，躲在離家40公里外親屬家，未做產(chǎn)前檢驗(yàn)。孕期無異常表現(xiàn)。因?yàn)槭怯?jì)劃外妊娠，為躲避/計(jì)劃生育檢驗(yàn)，沒有產(chǎn)

36、前檢驗(yàn)。這個別人群往往得不到孕產(chǎn)期保健，是發(fā)生孕產(chǎn)婦死亡高危人群，分娩時輕易發(fā)生意外，釀成悲劇。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第39頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)患者超出預(yù)產(chǎn)期14天，無腹部陣痛及陰道見紅等產(chǎn)兆，于3月29日住當(dāng)?shù)厥屑夅t(yī)院行米索前列醇引產(chǎn)。入院查體：普通體格和化驗(yàn)檢驗(yàn)未見異常。產(chǎn)科檢驗(yàn)：宮底劍下三指，胎兒頭位，預(yù)計(jì)胎兒3500g，無宮縮。陰道檢驗(yàn)：會陰經(jīng)產(chǎn)型，宮頸近消失，軟，宮口開1cm。入院后當(dāng)日下午3點(diǎn)給予米索前列醇（100ug）塞入陰道后穹窿，無專員監(jiān)護(hù)，只有家眷陪同。用米索前列醇引產(chǎn)是錯誤，未按引產(chǎn)常規(guī)處理。對經(jīng)產(chǎn)婦過期妊娠引產(chǎn)方法選擇未進(jìn)行充分討論。孕產(chǎn)婦

37、死亡案例分析第40頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)米索前列醇用于孕晚期引產(chǎn)，可引發(fā)宮縮過強(qiáng)，發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息等風(fēng)險(xiǎn)增加。任何方法引產(chǎn)應(yīng)由專員嚴(yán)密觀察宮縮頻率和強(qiáng)度。一旦出現(xiàn)過強(qiáng)宮縮馬上用硫酸鎂反抗，必要時剖宮產(chǎn)終止妊娠。產(chǎn)程過程中出現(xiàn)猛烈腹痛，羊水度，產(chǎn)程進(jìn)展過快，表明宮縮過強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員未重視，未采取深入處理。產(chǎn)后軟產(chǎn)道檢驗(yàn)不完整。產(chǎn)后未進(jìn)行第四產(chǎn)程觀察。下午6時出現(xiàn)規(guī)則宮縮，晚上7時半產(chǎn)婦感疼痛難忍，宮縮間隔時間短，胎膜破裂有黃色羊水流出，家眷馬上叫來醫(yī)生，醫(yī)生檢驗(yàn)宮縮12分鐘一次，連續(xù)5060秒，羊水度。晚上8時檢驗(yàn)宮口開全，15分鐘后

38、娩出男活嬰，出生體重3400克。8:20胎盤、胎膜完整娩出，檢驗(yàn)會陰、陰道無裂傷，產(chǎn)時出血約200ml，產(chǎn)婦普通情況好，直接送回病房。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第41頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，對病情認(rèn)識、重視程度不夠。對產(chǎn)后出血原因認(rèn)識不夠，將軟產(chǎn)道裂傷誤診為宮縮乏力。對經(jīng)產(chǎn)婦急產(chǎn)，并使用米索，產(chǎn)生未仔細(xì)檢驗(yàn)軟產(chǎn)道，同時未發(fā)覺來自宮腔活動出血。產(chǎn)后觀察陰道出血不仔細(xì)。值班醫(yī)生沒有充分預(yù)計(jì)產(chǎn)婦失血量，沒有及時向上級醫(yī)生匯報(bào)病情。醫(yī)生沒有及時發(fā)覺產(chǎn)后出血真正病因。等產(chǎn)婦出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)失血性休克時，才考慮到子宮破裂可能，失去搶救產(chǎn)婦良好時機(jī)。將腹腔出血誤診為尿儲

39、留，診療查體技能不足。缺乏血常規(guī)檢驗(yàn)，忽略了內(nèi)出血可能。在搶救過程中只輸入了400ml血，在血液管理中存在一定不足。回病房后產(chǎn)婦感覺連續(xù)有陰道出血，較既往分娩時多，通知醫(yī)護(hù)人員，值班醫(yī)生檢驗(yàn)子宮底臍平，較軟，給予催產(chǎn)素10U+5%GS500ml靜點(diǎn)，繼續(xù)觀察，1小時后患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗，值班醫(yī)生測血壓：80/50mmHg，P110次/分，通知上級醫(yī)生看病人，病人送入產(chǎn)房檢驗(yàn)：子宮軟，輪廓不清楚，恥骨上方膨隆，膀胱臍下四指，懷疑尿潴留，予導(dǎo)尿100ml，陰道內(nèi)積血200ml，宮頸3點(diǎn)處裂傷3cm，經(jīng)縫合裂傷，用催產(chǎn)素和卡孕栓后陰道仍有連續(xù)出血。產(chǎn)婦普通情況差，血壓進(jìn)行性下降，馬上予吸氧、

40、擴(kuò)容、升壓、糾酸等辦法，血壓曾回升到130/50mmHg，但很快降至0mmHg。陰道出現(xiàn)不凝血，呼吸、心跳停頓，馬上予心外按壓、強(qiáng)心劑，呼吸興奮劑，兩條靜脈通路大量輸血、補(bǔ)液。血壓稍回升至50/25mmHg，化驗(yàn)檢驗(yàn)：BT延長，Plt進(jìn)行性下降，考慮宮縮乏力，凝血功效障礙。馬上全麻下準(zhǔn)備行子宮切除術(shù)，術(shù)中見：左側(cè)子宮下段不全破裂，裂口不整齊，長6cm，有活動出血，左側(cè)闊韌帶血腫出血約800ml，腹腔積液ml，再探查過程中，呼吸、心跳驟停，搶救無效產(chǎn)婦死亡。術(shù)前、術(shù)中共輸液4000ml，輸血400ml。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第42頁孕產(chǎn)婦死亡原因 直接死亡原因：失血性休克 呼吸、循環(huán)衰竭 基礎(chǔ)疾病：

41、子宮破裂 產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4孕產(chǎn)婦死亡案例分析第43頁評審結(jié)論 可防止原因：不能使用米索進(jìn)行引產(chǎn)。醫(yī)護(hù)人員對于陰道分娩常規(guī)未全方面掌握，對宮縮過強(qiáng)沒有正確認(rèn)識。產(chǎn)后也未進(jìn)行第四產(chǎn)程觀察。醫(yī)護(hù)人員對于發(fā)覺產(chǎn)后出血以后處理認(rèn)識不足，產(chǎn)后軟產(chǎn)道檢驗(yàn)不完整，未及時發(fā)覺產(chǎn)后出血真正原因。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4孕產(chǎn)婦死亡案例分析第44頁建 議提升醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格依照婦產(chǎn)科常規(guī)處理意識。加強(qiáng)產(chǎn)科處理常規(guī)執(zhí)行情況監(jiān)督。醫(yī)護(hù)人員需要深入加強(qiáng)對引產(chǎn)方法以及陰道分娩處理常規(guī)學(xué)習(xí)。提升醫(yī)護(hù)人員對于產(chǎn)后出血認(rèn)識和處理。加強(qiáng)對計(jì)劃外妊娠管理，建立對應(yīng)管理制度。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 4孕產(chǎn)婦死亡案例分析第45頁孕產(chǎn)婦

42、死亡 案例分析5孕產(chǎn)婦死亡案例分析第46頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 郭XX 年紀(jì) 23歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 初中 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 居住地域 邱陵(離鎮(zhèn)衛(wèi)生院3公里)人均年收入 500元孕產(chǎn)次 孕2產(chǎn)1末次月經(jīng) 9月9日 預(yù)產(chǎn)期 6月16日死亡時間 5月6日 死亡地點(diǎn) XX市醫(yī)院月經(jīng)及婚育史 既往月經(jīng)規(guī)律。月經(jīng)周期為6天/30天，量中, 偶有痛經(jīng)。1999年曾人工流產(chǎn)一次既往史 既往無其它疾病史。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第47頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 52、此次孕產(chǎn)期保健及疾病發(fā)展處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)此次懷孕早期無顯

43、著早孕反應(yīng)，一直在外省打工，到懷孕31周左右（4月19日）返家?；丶仪霸诖蚬さ貍€體診所做過產(chǎn)前檢驗(yàn)2次，家眷回想說量過血壓和B超檢驗(yàn)，醫(yī)生只說無異常所見，沒有交代其它注意事項(xiàng)。僅有一張B超檢驗(yàn)匯報(bào)，沒有其它檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)?；丶液蟮诙彀l(fā)覺雙下肢水腫，認(rèn)為路途勞累所致。第3天出現(xiàn)燒心、惡心，本人和家眷認(rèn)為胃著涼，沒有就醫(yī)。第4天早出現(xiàn)嘔吐，上腹痛到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診。個體診所沒有提供基礎(chǔ)產(chǎn)前檢驗(yàn)項(xiàng)目（血尿常規(guī)化驗(yàn)、肝功效檢驗(yàn)），沒有進(jìn)行孕產(chǎn)期保健知識宣傳。本人及家眷有一定孕期保健知識，知道產(chǎn)前檢驗(yàn)，但不知怎樣選擇就醫(yī)地點(diǎn)。出現(xiàn)異常沒有及時就醫(yī)，影響了早期診療和治療。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第48頁孕產(chǎn)婦死亡案例分

44、析 5疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)鄉(xiāng)衛(wèi)生院內(nèi)科醫(yī)生因惡心、嘔吐、上腹痛診為“胃病”給中藥治療。服藥5天后無效，4月28日再去鄉(xiāng)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科，BP145/97mmHg，血尿常規(guī)無異常，給予靜脈點(diǎn)滴硫酸鎂，兩天后病人發(fā)覺尿如濃茶，告之醫(yī)生，急查肝功，ALT450U/L，總膽106umol/L，HBsAg(-)，診為肝炎、妊高征。給予護(hù)肝治療：肝泰樂，維生素C，繼續(xù)硫酸鎂治療，2天后因乏力加重，嘔吐無好轉(zhuǎn)縣醫(yī)院。鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生僅依據(jù)癥狀作出“診療”，未能按要求仔細(xì)查體，延誤了病情，反應(yīng)了知識技能不足，責(zé)任心不夠。鄉(xiāng)衛(wèi)生院對妊娠期婦女疾病應(yīng)請婦產(chǎn)科會診。妊高癥處理不正確，肝炎診療依據(jù)不足。對高危妊娠沒

45、有及時轉(zhuǎn)診。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第49頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)縣醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生檢驗(yàn)孕33周，BP150/90mmHg、胎心140次/分、查血紅蛋白110g/L，白細(xì)胞11.6 104/L，血小板107 109/L，ALT65u/L，總膽187umo/L，肝臟B超提醒輕度脂肪肝。因五一假日，肝炎病原不能查，只有一名住院醫(yī)值班，給予護(hù)肝對癥治療，因不能進(jìn)食，每日補(bǔ)充葡萄糖液1500毫升。病人感腹脹、尿少，告之醫(yī)生，查腎功效受損（尿酸420 mol/L，肌酐480 mol/L），5月2日晨請主任看病人，考慮：妊娠合并肝炎、急性脂肪肝？決定給予引產(chǎn)。5月2日催產(chǎn)素引產(chǎn)未成功

46、，病人出現(xiàn)煩躁、嗜睡，急轉(zhuǎn)市醫(yī)院。值班制度不健全。長假期間僅有一名醫(yī)生值班。在診療不能明確，處理有困難時，沒有及時請上級醫(yī)生會診。主任有一定經(jīng)驗(yàn)，能考慮到急性脂肪肝診療，提出及時終止妊娠。終止妊娠方法不正確，在決定終止妊娠前輔助檢驗(yàn)不完善。因?yàn)閷υ摬∪瞬∏椴徽J(rèn)識，所以不能作出正確處理。多虧引產(chǎn)未成功，假如臨產(chǎn)、分娩，后續(xù)一系列并發(fā)癥因?yàn)闆]有充分產(chǎn)前準(zhǔn)備，病人必將死在縣醫(yī)院。應(yīng)及時轉(zhuǎn)診。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第50頁疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)入市醫(yī)院后，嘔吐物為咖啡色，肝昏迷2度，眼底檢驗(yàn)視網(wǎng)膜無滲出水腫，BP140/90mmHg，水腫（+），胎心135次/分，胎兒體重預(yù)計(jì)2300g，宮頸未成熟

47、。查血紅蛋白96g/L、血小板47109/L，白細(xì)胞20109/L，分葉83%，血糖2.6mmol/L，總膽210 mol/L,白蛋白25g/L，ALT50u/L，血氨140mol/L、肌酐230mol/L、尿酸680 mol/L顯著升高，血?dú)鉃榇岷羲帷Ｄ虻鞍?-)，尿膽紅素(-)，F(xiàn)DP(+)，D二聚體(+)，纖維蛋白原0.4g/L，APTT89秒，TT30秒。因系孕婦病重，全院緊急會診，診療為妊娠急性脂肪肝。經(jīng)主動支持治療，入院后8小時行剖宮產(chǎn)，術(shù)中出血500ml，術(shù)后馬上出現(xiàn)無尿，子宮收縮好，陰道出血少，昏迷四度，經(jīng)腎透析、補(bǔ)充凝血因子，保護(hù)腦、心、肺，但凝血功效障礙、低蛋白血癥、肝衰

48、，肝性腦病無改進(jìn)，術(shù)后3天，出現(xiàn)多臟器衰竭，搶救無效死亡市級醫(yī)院危重?fù)尵戎贫冉∪轶w、化驗(yàn)均及時，沒有延誤病人診療和處理。病人在發(fā)病后數(shù)天內(nèi)幾經(jīng)周折，錯過了搶救時機(jī)。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5孕產(chǎn)婦死亡案例分析第51頁孕產(chǎn)婦死亡原因 直接死亡原因：多臟器功效衰竭 基礎(chǔ)疾病：妊娠急性脂肪肝孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5孕產(chǎn)婦死亡案例分析第52頁評審結(jié)論 本孕產(chǎn)婦為創(chuàng)造條件可防止死亡。 創(chuàng)造條件可防止原因：鄉(xiāng)級醫(yī)生在病人首次就診時，沒有深入了解病情，誤診為“胃病”，延誤治療。再次診療進(jìn)也沒有能認(rèn)識疾病危重，所以沒有及時轉(zhuǎn)診。縣級醫(yī)院節(jié)假日值班制度不合理，僅有一名醫(yī)生值班，在發(fā)覺問題后，無法及時請示上級醫(yī)生。

49、在入縣醫(yī)院第二天，即使上級醫(yī)生診療正確，但對于急性脂肪肝認(rèn)識不足，治療不正確，延誤了病人治療。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5孕產(chǎn)婦死亡案例分析第53頁建 議提升各級醫(yī)生對妊娠合并肝炎及妊娠急性脂肪肝診療、判別診療及搶救治療技能。完善鄉(xiāng)衛(wèi)生院對高危妊娠轉(zhuǎn)診制度，以及院內(nèi)會診制度。完善縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)假日值班制度。孕產(chǎn)婦死亡案例分析 5孕產(chǎn)婦死亡案例分析第54頁孕產(chǎn)婦死亡 案例分析6孕產(chǎn)婦死亡案例分析第55頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 6病例分析1、死亡孕婦背景信息姓名 王X 年紀(jì) 21歲 婚姻情況 已婚職業(yè) 農(nóng)民 文化程度 小學(xué) 民族 漢族住址 XX省XX市XX縣 居住地域 山區(qū)(離鎮(zhèn)衛(wèi)生院15公里)人均年收入

50、300元 孕產(chǎn)次 孕1產(chǎn)1末次月經(jīng) 4月3日 預(yù)產(chǎn)期 1月10日死亡時間 10月21日 死亡地點(diǎn) XX縣醫(yī)院月經(jīng)及婚育史 孕婦平素月經(jīng)規(guī)律，5天/28天，量中,色紅， 無痛經(jīng)。20歲結(jié)婚，未婚檢。既往史 自幼體弱，口唇色暗，易患“感冒”。兒時有一次看 病時被告之心臟有雜音，但未深入確診。日常生 活能自理，主要在家務(wù)農(nóng)，能勝任普通體力勞動， 偶有心悸和氣短。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第56頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 62、此次孕產(chǎn)期保健及疾病發(fā)展處理過程分析疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)此次懷孕停經(jīng)40天出現(xiàn)惡心、嘔吐，未做過尿酶免試驗(yàn)。早孕期仍可繼續(xù)做家務(wù)和普通體力勞動。村醫(yī)聽說他妊娠后曾到家中提議他去鄉(xiāng)衛(wèi)

51、生院進(jìn)行孕期檢驗(yàn)，但家人考慮經(jīng)濟(jì)困難、家務(wù)較忙，即使瘦小但年紀(jì)輕，沒大病因而未去檢驗(yàn)，村醫(yī)也未進(jìn)行對應(yīng)體格檢驗(yàn)。孕18周時開始感到胎動。孕20周后著涼后鼻塞、流涕，伴心慌、乏力，自認(rèn)為是“感冒”，未到醫(yī)院就診，自行口服“感冒藥”，休息一周后癥狀消失。停經(jīng)22周時僅做過一次超聲檢驗(yàn)，自述單胎，胎兒大小符合。無定時產(chǎn)檢。本人對自己身體情況不了解，對兒時就診有異常結(jié)果不重視，未能及時診療“先天性心臟病”；孕婦及家人沒有產(chǎn)前保健意識，不知道心臟病懷孕后會加重并有生命危險(xiǎn)。所以沒有做產(chǎn)前檢驗(yàn)。而且家境比較貧寒，交通不方便也是原因。村醫(yī)知識技能不足，對產(chǎn)婦情況了解不全方面，基礎(chǔ)體檢如血壓、脈搏等都沒有測量。未能堅(jiān)持勸說孕婦進(jìn)行產(chǎn)前保健，錯過了終止妊娠最正確時期。孕產(chǎn)婦死亡案例分析第57頁孕產(chǎn)婦死亡案例分析 6疾病發(fā)展與處理處理中經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)從孕24周起，孕婦雙小腿、足面午后開始出現(xiàn)水腫，起初晨起能夠消退，但2周后水腫不消退，并延至大腿，干家務(wù)后覺勞累、氣短。孕28周時，感心慌、頭暈，夜間有時憋醒。到鄉(xiāng)衛(wèi)生院檢驗(yàn)：神清，平臥位，體溫37 ，血壓130/95mmHg，呼吸24次/分，口唇紫紺，杵狀指（趾），雙側(cè)頸靜脈無怒張，雙肺可聞及呼氣相哮鳴音，未聞及濕羅音，心率