2021年第一季度護理不良事件分析、討論記錄

1、 3/32021年第一季度護理不良事件分析、討論記錄 2019年第一季度護理不良事件分析、討論記錄 時間：2019年04月26日15：00 地點：行政樓會議室 參加人員：全體護士長及護士長助理 主持人：總護士長姚美芳 內(nèi)容： 一、不良事件經(jīng)過： 1.2019-01-20 09：00護士給患者（34床蔣國治，男，84歲，住院號：19010504，診斷：腦梗死后遺癥）肌肉注射異丙嗪1 2.5mg，患者家屬詢問打針的原因，護士告知其藥理作用，09：10家屬再次提出疑問，核對發(fā)現(xiàn)打印的執(zhí)行單撕錯誤，把28床的藥和34床的姓名連在一起，護士操作前未認真核對，對操作目的不知曉，導(dǎo)致打錯針。立即匯報醫(yī)生，向

2、病人家屬做好解釋，并密切觀察病情，患者無不適。 2.2019-02-22 16：35小夜班護士接班時發(fā)現(xiàn)患者（45床張件稱，男，83歲，住院號：19020337，診斷：慢支急發(fā)，慢性阻塞性肺氣腫）還有一組液體莫西沙星未輸注，但患者已拔針，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)中午班護士拔針時未認真核對，下午白班護士也未發(fā)現(xiàn)，向患者做好解釋安撫工作，16：46給予輸液，未造成不良后果。 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70歲，住院號：19020739，診斷：食道癌術(shù)后化療后）阿洛西林鈉組液體結(jié)束，護士羅某某換上丹參川芎嗪即離開，5分鐘后家屬到護士站反應(yīng)滴管內(nèi)有東西、雜質(zhì)，護士張某某察看發(fā)現(xiàn)為兩

3、組液體混合后產(chǎn)生不良反應(yīng)，滴管內(nèi)有絮狀物和雜質(zhì)沉淀。立即更換輸液皮條，用生理鹽水沖洗管道后輸入丹參川芎嗪，向病人做好解釋并告知醫(yī)生。病人無不適主訴，情緒穩(wěn)定。 4.2019-03-31 09：55患兒（17床錢美瑤，女，8歲3個月，住院號19031062，診斷：急性支氣管炎）醫(yī)囑予頭孢西丁皮試，護士同時帶了 16床、17床兩位患兒的皮試液，操作時核對不認真，將16床的頭孢曲松皮試液當作了頭孢西丁給17床皮內(nèi)注射，為16床做皮試時發(fā)現(xiàn)錯誤，立即向17床患兒家長解釋并道歉，家長表示理解，愿意重新做頭孢西丁皮試，責任護士向護士長匯報情況并做檢討。 二、護理不良事件分析 (一)護理不良事件類別與發(fā)生科

4、室分布 第一季度上報的不良事件共2類4起，其中藥物事件3起，占75%，輸液事件1起，占25%（圖1）。各科室共上報護理不良事件4起，內(nèi)二2起，內(nèi)一1起，兒科1起（圖2）。 圖1 圖2 （二）當事人工作年限、學歷構(gòu)成及層級分析 當事人中工作1年內(nèi)護士2人，占50%，工作2年的護士1人，占25%，工作4年的護士1人，占25% （圖3）。學歷構(gòu)成：中專1人，占25%；大專3人，占75%(圖4)。層級：N0 2人，N1 2人。 圖3 圖4 （三）護理不良事件發(fā)生時段分析。 第一季度發(fā)生護理不良事件4起，其中周一周五發(fā)生2起，周六周日發(fā)生2起。 1.7:3011:30發(fā)生3起，75%。 2.11:301

5、4:00發(fā)生1起，占25%。 從發(fā)生時段看，7:3011:30是發(fā)生率最高的時間段，主要是由于這個時間治療工作量大，護士容易忙中出錯。中午時間護士單獨值班，工作不仔細就會造成差錯。 （四）護理不良事件原因分析 在所有護理不良事件中，藥物事件最為常見，包括給藥錯誤、藥物配伍禁忌、用錯皮試液。另一起為輸液未結(jié)束提前拔針。 （一）發(fā)生給藥錯誤的主要原因：1.醫(yī)囑查對不到位，執(zhí)行單打印后未有第二人核對；2.打印機老化，出現(xiàn)隔斷錯誤；3.護士對病人情況不了解；4.護士風險防范意識不強，對家屬提出的疑義未予重視。 （二）發(fā)生藥物配伍禁忌的主要原因：1.科內(nèi)培訓不到位，兩種藥液存在配伍禁忌，責任護士未掌握；

6、2.新入科護士安全警示教育不到位，其他科室曾發(fā)生類似事件，要求輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道內(nèi)其 它藥液，護士未掌握。 （三）提前拔針的主要原因：1.護士查對制度執(zhí)行不力，拔針前未認真核對病人液體是否已輸完。2.交接班制度未落實，中午班接班時未注意察看液體量、了解病人輸液情況；下午接班者未與中午班交接病人輸液情況，未察看治療室的液體量。 （四）用錯皮試液的主要原因：1.護士查對不到位，做皮試前未再次核對皮試液的名稱；2.護士工作經(jīng)驗不足，上級護士帶教、督導(dǎo)不到位； 3.護士安全意識不強，同時為兩位患兒做皮試，增加了安全隱患。 三、整改措施 1.各科室要高度重視護理不良事件的管理，特別是其他

7、科室發(fā)生過的事件，要采取有效措施，避免類似事件的再次發(fā)生。 2.各科室要嚴格交接班制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度、查對制度等護理核心制度的落實，強化護士責任意識；科室質(zhì)量控制小組成員要發(fā)揮質(zhì)控作用，在日常工作中注意環(huán)節(jié)質(zhì)量的控制。 3.加強護理人員安全意識教育,提高護士風險防范意識。加強護士自身業(yè)務(wù)與能力的培養(yǎng)，進行用藥相關(guān)知識培訓，高年資護士對新入科護士嚴格帶教，加強督導(dǎo)。 4.一季度上報的不良事件不多，各位護士長要重視，提高主動報告意識。各科室要嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，積極整改，防止類似事件再次發(fā)生。對隱匿不報的科室，根據(jù)事件嚴重程度

8、對科室護士長及當事人按規(guī)定進行相應(yīng)處理。 護士長發(fā)言： 內(nèi)2護士長徐莉：護士簡化工作流程，未將打印的執(zhí)行單與主班護士核對后再執(zhí)行醫(yī)囑；要求主班打印執(zhí)行單后與治療班核對電腦醫(yī)囑，無誤后再執(zhí)行。護士缺乏慎獨精神，工作疏忽，未嚴格執(zhí)行查對制度。加強護 士責任心教育，認真落實查對制度。 內(nèi)1護士長陳菊麗：護士對藥物配伍禁忌的相關(guān)知識不了解，對中藥制劑使用前后要用生理鹽水沖選不知曉。科內(nèi)進行了相關(guān)培訓，所有護士掌握輸注中藥制劑的要求，做到輸注中藥制劑前后用生理鹽水沖凈管道，避免藥物禁忌的發(fā)生。 兒科護士長陶春月：護士工作能力不強，未落實查對制度；要求不得同時為兩位病人做皮試，以免發(fā)生差錯。 總護士長姚美芳：工作1年內(nèi)N0級護士是不良事件的高發(fā)人群，說明該層級護