市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題申請書【模板】

1、編編號研究類型*市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題申請書課題名稱： 申 請 者 ： 所在單位： 郵政編碼： 通訊地址： 聯(lián)系電話： 傳真號碼： 申請日期：梅州市衛(wèi)生健康二零二零年制填 報 說 明*市醫(yī)藥衛(wèi)生科研課題管理暫行辦法和*二、申請書為 A4 開本，復印時請用 A4 復印紙，于左側裝訂成冊。三、第五頁起各欄空格不夠時，請自行加頁。四、標題字數(shù)限 25 個中文字。課題組成員按其責任大小排序填表。五、封面右上角“編號”由*市衛(wèi)健局填寫；“研究類型”由申請者填寫。一、簡表研名稱：研名稱：究研究類型項經(jīng)費總額目起止日期基礎應用開發(fā)萬元申請：萬元自籌：萬年月日至年月日姓名專業(yè)技術職務性別男女出生年月所學專業(yè)民族從

2、事專業(yè)學歷博士大學其他申學位碩士大專留學國家（地區(qū)）名稱：時間個月學位情況學術團體任職聯(lián)系電話名稱所性質(zhì)高等院?？蒲袉挝会t(yī)療衛(wèi)生單位其他在單位地址單重點專（學）科、請位實驗室級別與名稱科研課題近三年參者科研課題近三年獲得科技成果獎國家級（）項省部級（）項市廳級（）項國家類（）項獲資助總額（）萬元國家級（）項省部級（）項市廳級（）項國家類（）項獲資助總額（）萬元國家級（）項省部級（）項 市廳級（）其他類（）項參加單位數(shù)總人數(shù)高級中級初級輔助人員其中博士后博士生碩士生在讀課主姓名性別要成員出生專業(yè)技年月術職務工作單位項目中簽名的分工題 不含申組 請者研摘究內(nèi)容和預期成果200字字內(nèi)1、主題詞限填三

3、個；2、主題詞之間空一格。主題詞二、立題依據(jù) （包括課題的研究意義，國內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析，當前需要解決的主要問題，并附主要參考文獻及出處）三、研究方案1、 研究目標，研究內(nèi)容和擬解決的關鍵問題2、 研究方法、技術路線及可行性分析3、 年度研究計劃及預期效果（科學價值、社會效益、經(jīng)濟效益分析）四、基礎條件1、 課題負責人近三年來的科研工作經(jīng)歷及業(yè)績2、 與本課題研究有關的主要儀器設備及實驗條件五、中藥制劑 （如需保密，可另封裝）1、 處方組成及劑型（具體藥名、份量）2、 方解3、 功能、主治、用法、用量4、 制劑工藝六、經(jīng)費預算支出科目支出科目金額（萬元）計算根據(jù)及理由合計注：預算支出科目按下列順序填寫：1、科研業(yè)務費；2、實驗材料費；3、協(xié)作費；4、管理費。開支范圍詳見*市醫(yī)藥衛(wèi)生科研經(jīng)費管理暫行辦法。七、推薦專家意見注：不具有中級職稱申請者需填此欄八、審批表單位意見（對項目的真實性、可行性和能否提供基本工作條件等簽署意見（蓋章）主管領導簽字：年月日各縣（市、區(qū)）衛(wèi)健局審核意見：（蓋章）