等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織

1、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織XXXXX醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審實(shí)行方案為全面深入醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，促使醫(yī)院增強(qiáng)自己建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改良醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平易服務(wù)能力，知足人民民眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部于2011年4月開始了新一輪醫(yī)院評(píng)審的有關(guān)工作，依照衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審暫行方法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號(hào)）、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則（2011版）及XX省醫(yī)院評(píng)審工作實(shí)行方法（ XX衛(wèi)生計(jì)生通2014XXX號(hào)）要求，依據(jù)XXX省衛(wèi)計(jì)委新一輪醫(yī)院評(píng)審工作部署，為扎實(shí)、有效、有序、有力地推動(dòng)三甲醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備工作，保證我院順利經(jīng)過(guò)上司衛(wèi)生行政管理部門的評(píng)審，聯(lián)合我院

2、實(shí)質(zhì)，擬訂本實(shí)行方案。一、指導(dǎo)思想推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革和公立醫(yī)院改革，堅(jiān)持醫(yī)院公益性，堅(jiān)持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評(píng)審 為動(dòng)力，不停增強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平易 服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過(guò)迎評(píng)與達(dá)標(biāo)過(guò)程，促使醫(yī)院連續(xù)發(fā)展，知足人民民眾多 層次的醫(yī)療服務(wù)需求。二、目標(biāo)任務(wù)（一）以三甲醫(yī)院評(píng)審作為醫(yī)院目前工作的抓手和主線，全院上下 進(jìn)行寬泛動(dòng)員和培訓(xùn)，把PDCA循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫串于平時(shí)工作一直。經(jīng)過(guò)完美和履行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程,抓好醫(yī)院軟件、直。經(jīng)過(guò)完美和履行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程,抓好醫(yī)院軟件、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織硬件建設(shè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療

3、質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的連續(xù)改良，保證 我院各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)秀成績(jī)經(jīng)過(guò)上司衛(wèi)生行政管理部門的評(píng)審。（二）經(jīng)過(guò)三甲醫(yī)院評(píng)審，進(jìn)一步完美我院科學(xué)管理的長(zhǎng)效體制，提高醫(yī)院整體實(shí)力，促使醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可連續(xù)發(fā)展。三、組織機(jī)構(gòu)成立三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：XXX XXX副組長(zhǎng)：XXX XXX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)履行小組：組長(zhǎng)：XXX副組長(zhǎng)：XXX成 員：XXX XXX辦公室設(shè)在評(píng)審辦，辦公室主任XXX,辦公室副主任 XXX醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)行小組名單科室主任、及每科室起碼有一名內(nèi)審員（在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的評(píng)審工作）等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織四、工作職責(zé)

4、（一）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組1、全面負(fù)責(zé)評(píng)審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及組織；2、做好評(píng)審過(guò)程中的協(xié)調(diào)運(yùn)作工作；3、組織動(dòng)員學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)行細(xì)則；4、組織擬訂迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的工作任務(wù)分解方案；5、指導(dǎo)各專業(yè)依據(jù)評(píng)審要乞降評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)展開自查和整頓。（二）三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審辦公室1、負(fù)責(zé)擬訂迎評(píng)工作實(shí)行方案和詳細(xì)工作計(jì)劃，解讀三級(jí)綜合醫(yī)院 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則 指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評(píng)工作內(nèi)容和目標(biāo)任 務(wù)，以及全院各項(xiàng)迎評(píng)任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決議供給信息服務(wù)以及迎評(píng)需要的對(duì)外聯(lián)系工作；3、負(fù)責(zé)組織、推動(dòng)評(píng)審工作按計(jì)劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)組織對(duì)于評(píng)審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、組織職能

5、部門及科室迎評(píng)工作的監(jiān)察活動(dòng)，并實(shí)時(shí)提出反應(yīng)及整改建議；6、敦促各職能部門、科室各項(xiàng)迎評(píng)工作的落實(shí)；7、按期向評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告迎評(píng)工作的進(jìn)展?fàn)顩r，并就特別問等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織題提交議論；8、負(fù)責(zé)迎評(píng)資料的采集、整理、匯編、建檔工作;9、達(dá)成評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；10、負(fù)責(zé)專家評(píng)審工作對(duì)應(yīng)人員的安排。五、實(shí)行步驟迎評(píng)活動(dòng)分為：學(xué)習(xí)動(dòng)員、自查初評(píng)、連續(xù)改良、模擬評(píng)審、 迎評(píng)沖刺五個(gè)階段。（一）學(xué)習(xí)動(dòng)員階段（2016年5月2日6月30日）.成立醫(yī)院三甲評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，擬訂并印發(fā)評(píng)審工作實(shí)行方案，層層召開動(dòng)員大會(huì)，的確增強(qiáng)全體員工對(duì)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作重要性和必需性的認(rèn)識(shí)。.

6、深入學(xué)習(xí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則 中的各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)分解到有關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員集中培訓(xùn)。 同時(shí)，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培 訓(xùn)，做到人人了解、懂履行。.各科主任和護(hù)士長(zhǎng)一定掌握本科室的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評(píng)審 內(nèi)容和評(píng)審方式。.各科室重要密聯(lián)系工作實(shí)質(zhì)，組織全科人員比較評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，逐條仔細(xì)剖析，找出差距。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)建立三甲迎評(píng)專欄，并利用報(bào)刊、宣傳欄等媒體，鼎力宣傳迎評(píng)工作的動(dòng)向和經(jīng)驗(yàn)；黨辦、團(tuán)委、工會(huì)要向全院 黨員、青年團(tuán)員、工會(huì)會(huì)員發(fā)出提議，呼吁全員參加三甲迎評(píng)工作，在全院形成“人人認(rèn)識(shí)評(píng)審，人人重視評(píng)

7、審， 人人參加評(píng)審”的優(yōu)秀氣氛。（二）自查初評(píng)階段（2016年7月1日7月31日）.各科室比較三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項(xiàng)逐條進(jìn)行剖析、自查。.評(píng)審辦要組織責(zé)任科室做好初評(píng)摸底工作。初評(píng)時(shí)責(zé)任科室要比較標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過(guò)努力連續(xù)改良后”進(jìn)行客觀評(píng)定。評(píng)論采納A、B、C、D四檔表達(dá)方式；對(duì)“目前狀況”自查品位為B、C、D的項(xiàng)目，仔細(xì)查找原由，依照 PDCA循環(huán)的原理擬訂改良方案，并于 7月25日前以電子表格形式將自查報(bào)告上交到評(píng)審辦。評(píng)審辦對(duì)各科室自查報(bào)告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過(guò)努力連續(xù)改良后”品位仍為B、C、D的項(xiàng)目，提交醫(yī)院三甲評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，擬訂改良舉措，促使

8、評(píng) 論品位的提高。（三）連續(xù)改良階段（2016年8月1日2016年8月31日）此階段主要任務(wù)是逐項(xiàng)逐條落實(shí)三甲醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)自查初評(píng)階段擬訂的改良方案，做好連續(xù)改良工作。.各責(zé)任科室要比較三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行細(xì)則要求， 對(duì)現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急方案、有關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，實(shí)時(shí)訂正，匯編成冊(cè)，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實(shí)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織.評(píng)審辦組織各專業(yè)組擬訂醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲 評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)，印發(fā)至人手一冊(cè)。有關(guān)專業(yè)人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、 緊緊掌握，評(píng)審辦隨機(jī)抽查、查核。.各部門、科室要比較標(biāo)準(zhǔn)擬訂出本科室評(píng)審達(dá)標(biāo)的計(jì)劃。要逐項(xiàng)剖析并找出本科室、本

9、專業(yè)差距，擬訂的確可行的創(chuàng)立和整頓舉措， 并落實(shí)到人。特別是差距較大的項(xiàng)目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)舉措。科室經(jīng)過(guò)努力能達(dá)成的項(xiàng)目，要指定專人限時(shí)達(dá)成達(dá)標(biāo)?？剖业拇_沒法解決的問題，要附上本科室的建議，上報(bào)評(píng)審辦公室。.人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門要依照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科 室和人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求符合，醫(yī)療文書與資 質(zhì)要求符合，排班、值班與資質(zhì)要求符合，有關(guān)證書與人員符合。.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)查核，依照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項(xiàng)目，保證做到人人參加、人人 達(dá)標(biāo)。查核內(nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機(jī)、洗胃機(jī)等儀器操作；心肺復(fù) 蘇、氣管插管、靜脈開放等搶救技術(shù)；

10、各種操作技術(shù)、流程與規(guī)范；核 心制度、崗位職責(zé)、法律法例等管理有關(guān)知識(shí)。.仔細(xì)落實(shí)三甲評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的財(cái)務(wù)管理、后勤管理的要求， 進(jìn)一步增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)，改良工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院?jiǎn)T工分別創(chuàng) 造優(yōu)秀的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。.信息管理科要增強(qiáng)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要成立和完美醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審協(xié)助系統(tǒng)等，保證能連 續(xù)、系統(tǒng)、正確地采集、儲(chǔ)存、傳達(dá)、辦理有關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)供給技術(shù)支撐.展開優(yōu)良服務(wù)和誠(chéng)服氣務(wù)。有關(guān)職能科室要聯(lián)合醫(yī)院實(shí)質(zhì)，擬訂服務(wù)質(zhì)量連續(xù)改良的計(jì)劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。.各

11、科室要仔細(xì)做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時(shí)要逐條核實(shí)，按評(píng)審要求成立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清楚、層次清 楚、內(nèi)容翔實(shí)。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘次序要全院一致。.增強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，全面提高各項(xiàng)工作質(zhì)量。全院各科室要鼎力 倡議求真求實(shí)、謹(jǐn)慎仔細(xì)的工作作風(fēng)，仔細(xì)落實(shí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺點(diǎn)為手段，以整頓缺點(diǎn)為目標(biāo)，把各項(xiàng)工作做細(xì)、做實(shí)、做嚴(yán)，力求趕快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。.評(píng)審辦要組織責(zé)任科室對(duì)連續(xù)改良的狀況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評(píng)論。（四）模擬評(píng)審階段（2016年9月1日2017年2月28日）主要任務(wù)是依照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)進(jìn)行有計(jì)劃的模擬評(píng)審，全面細(xì)化落實(shí)各項(xiàng)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn).各科室要依據(jù)評(píng)審工作

12、的實(shí)行狀況，頻頻組織自查自評(píng)。經(jīng)過(guò)努力能夠獲取的品位果斷不可以下調(diào)，能拿A級(jí)的，絕不拿B級(jí)；能拿B級(jí)的絕不拿C級(jí)。各科室模擬評(píng)審結(jié)果要形成書面報(bào)告報(bào)評(píng)審辦公室。.評(píng)審辦要采納現(xiàn)場(chǎng)查核、查閱資料、理論與技術(shù)操作查核、技術(shù)項(xiàng)目評(píng)估等評(píng)審方式，對(duì)各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。依據(jù)內(nèi)審狀況評(píng)出合格、不合格科室。對(duì)于不合格的科室要進(jìn)行要點(diǎn)幫扶，采等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織取有力舉措限時(shí)整頓。.邀請(qǐng)?jiān)和馊揍t(yī)院評(píng)審專家組對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)評(píng)審工作進(jìn)行評(píng)估, 實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)迎評(píng)過(guò)程中存在的問題和差距，限時(shí)整頓。.評(píng)審辦要在項(xiàng)目自評(píng)品位比率切合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書、醫(yī)院自評(píng)報(bào)告、評(píng)審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門

13、及其余有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整頓狀況、評(píng)審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁(yè)信息及其余反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診斷水同等的數(shù)據(jù)信息等資料，經(jīng) XXX市衛(wèi)計(jì)委審查贊同后，向 XXXX衛(wèi)計(jì)委申報(bào)評(píng)審（五）迎評(píng)沖刺階段（2017年3月1日2017年4月30 日）主要任務(wù)是穩(wěn)固迎評(píng)成就，迎接評(píng)審。.評(píng)審辦要依照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)全院迎評(píng)工作進(jìn)前進(jìn)一步全面細(xì)查, 實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)時(shí)辦理。.各科室要抓緊時(shí)間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備.各職能科室要特別著重現(xiàn)場(chǎng)查核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺點(diǎn),使各項(xiàng)工作做得更扎實(shí)、完美。.評(píng)審辦要做好迎評(píng)有關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制 作報(bào)告課件，成立評(píng)審招待引領(lǐng)小組，安排評(píng)審專家

14、辦公用房等。六、工作要求（一）健全組織，增強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo).我院三甲醫(yī)院迎評(píng)工作推行院長(zhǎng)掛帥、分管院長(zhǎng)主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實(shí)的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織評(píng)審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評(píng)工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作.醫(yī)院評(píng)審辦公室在醫(yī)院評(píng)審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評(píng)審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)解監(jiān)察等工作，制定全院評(píng)審實(shí)行 方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，敦促指導(dǎo)、檢查查核全院迎評(píng) 工作，采集整理、匯總剖析各種信息資料，做好上下反應(yīng)，達(dá)成迎評(píng)所 需的各樣報(bào)表及其余有關(guān)資料。.醫(yī)院評(píng)審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個(gè)工作實(shí)行小組。各

15、小組要依照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實(shí)行、自查整頓、評(píng)審迎檢工作的落實(shí)。.各科室要依據(jù)醫(yī)院評(píng)審實(shí)行方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，實(shí)時(shí)布署和抓好落實(shí)，加大敦促指導(dǎo)、檢查查核的力度，做好 資料的采集整理、建冊(cè)歸檔工作。.各黨支部、團(tuán)支部、工會(huì)、婦委會(huì)及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科 帶頭人，在迎評(píng)工作中要起典范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大員工實(shí)干巧干、創(chuàng)先爭(zhēng)優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評(píng)審作出踴躍貢獻(xiàn)。（二）落實(shí)責(zé)任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評(píng)審事關(guān)全院各科室，波及每一位員工。 要把評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實(shí)到崗、到人。要簽署責(zé)任書，逐條落實(shí) 到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù) 責(zé)，落實(shí)有力。同時(shí)，全院上下要同舟共濟(jì)，團(tuán)聯(lián)合作，齊抓共管，不 留死角。 評(píng)審品位不應(yīng)降落的項(xiàng)目絕不贊同降落，有條件獲取品位提高的項(xiàng)目必定要爭(zhēng)取提高，品位提高有困難的項(xiàng)目要全力戰(zhàn)勝等級(jí)醫(yī)院評(píng)審計(jì)劃規(guī)劃方案實(shí)施組織磨難爭(zhēng)取提高。（三）責(zé)任追查，降檔問責(zé)成立責(zé)任追查制度。為保證迎評(píng)工作的順利實(shí)行，評(píng)審辦要擬訂嚴(yán)格的賞罰考查方法，把評(píng)審各個(gè)階段的工作作為一項(xiàng)重要內(nèi)容進(jìn)行 查核。要推行項(xiàng)目評(píng)定品位降落問責(zé)制。對(duì)舉措不力、落實(shí)不到位造成 評(píng)審中項(xiàng)目評(píng)定品位降落、查