呼吸衰竭病人的護(hù)理-

1、呼吸衰竭病人的護(hù)理-呼吸衰竭病人的護(hù)理-1概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概 述121概念臨床表現(xiàn)病因發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)分型1概 述14COPD等病因通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）二氧化碳潴留病理生理紊亂的綜合征或概念3COPD通氣障礙換氣障礙缺氧和（或）病理生理或概念5原發(fā)病表現(xiàn)精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)發(fā)紺 急危重癥，應(yīng)迅速采取有效措施，其死亡率與能否早期診斷、合理治療密切相關(guān)。 臨床表現(xiàn)4原發(fā)病精神神經(jīng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)呼吸困難循環(huán)系統(tǒng)表病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變肺組織病變胸廓與胸膜病變病因5病因氣道阻塞性病變肺血管病變神經(jīng)肌肉病變

2、肺組織病變胸廓與胸膜1肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制61肺通氣不足2彌散障礙3通氣/血流比例失調(diào)發(fā)病機(jī)制8血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO260mmHg 伴或不伴PaCO250mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧基本條件海平面標(biāo)準(zhǔn)大氣壓靜息狀態(tài)呼吸空氣診斷標(biāo)準(zhǔn)7血?dú)鈽?biāo)準(zhǔn)PaO260mmHg除外情況心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心 I型呼吸衰竭PaO260mmHg ，PaCO2正常 II型呼吸衰竭PaO260mmHg伴PaCO250mmHg按血?dú)夥治龇中? I型呼吸衰竭 II型呼吸衰竭按血?dú)夥治龇中?0急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 本節(jié)重點(diǎn)介紹按病程分型9急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰

3、竭按病程分型115健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估2105健康史身體狀況輔助檢查治療要點(diǎn)心理-社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估212病因誘因 COPD（最常見(jiàn)）重癥哮喘嚴(yán)重肺結(jié)核胸廓畸形廣泛胸膜增厚氣胸重癥肌無(wú)力呼吸道感染（最常見(jiàn)）高濃度吸氧手術(shù)外傷麻醉起病情況診治經(jīng)過(guò)既往健康狀況健康史11病因誘因 COPD（最常見(jiàn)）呼吸道感染（最常見(jiàn)）起病情況診 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2 和CO2潴留引起的多臟器功能障礙1.癥狀2.體征各臟器損害體征身體狀況12 除原發(fā)病癥狀外，主要表現(xiàn)為缺O(jiān)2（1）呼吸困難： 最早、最突出的癥狀。嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快、點(diǎn)頭或提肩呼吸。并發(fā)“二氧化碳麻醉”時(shí)，出現(xiàn)淺慢

4、呼吸或潮式呼吸，嚴(yán)重者還可出現(xiàn)間歇樣呼吸。1.癥狀13（1）呼吸困難：1.癥狀15（2）發(fā)紺： 是缺氧的典型的主要表現(xiàn)。發(fā)紺以口唇、指（趾）甲、舌明顯。發(fā)紺主要取決于缺氧的程度，也受血紅蛋白、皮膚色素及心功能狀態(tài)的影響。14（2）發(fā)紺：16口唇及指甲發(fā)紺15口唇及指甲發(fā)紺17（3）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退 缺氧加重?zé)┰?、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期興奮（煩躁不安、晝睡夜醒，甚至譫妄）CO2潴留加重抑制（表情淡漠、肌顫、間歇抽搐、嗜睡及昏迷等，這種由缺氧和CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)精神障礙癥候群，稱肺性腦?。?6（3）精神神經(jīng)癥狀 輕度缺氧注意力分散、智力或定向力減退

5、 缺精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀17精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀19（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀CO2潴留使外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗及血壓升高；多數(shù)病人出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重缺氧和酸中毒時(shí)可導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；因腦血管擴(kuò)張，病人常有搏動(dòng)性頭痛。 18（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀20（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀 嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可出現(xiàn)上消化道出血、黃疸、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等肝腎功能損害癥狀，少數(shù)出現(xiàn)休克及DIC等。19（5）消化和泌尿系統(tǒng)癥狀21上消化道出血20上消化道出血22 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫。 血壓早期升高，后期下降；心率多數(shù)增快。 部分病人可見(jiàn)視乳頭水腫、瞳孔縮小，

6、腱反射減弱或消失、錐體束征陽(yáng)性等。2.體征21 外周體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫球結(jié)膜充血水腫22球結(jié)膜充血水腫24 血?dú)夥治?是確定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的指標(biāo)。 血pH電解質(zhì)測(cè)定 呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，血pH明顯降低可伴高鉀血癥；呼吸性酸中毒伴代謝性堿中毒時(shí)，常有低血鉀和低血氯。輔助檢查23 血?dú)夥治?是確定有無(wú)呼衰以及進(jìn)行呼衰分型最有意義的動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?4動(dòng)脈采血進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?6 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困難，用力呼吸不能滿足機(jī)體需要時(shí)，常表現(xiàn)為恐懼或煩躁不安，產(chǎn)生瀕死感。心理-社會(huì)狀況 隨著呼吸困難加重，采用

7、人工氣道或機(jī)械通氣時(shí)，影響到情感交流，病人出現(xiàn)情緒低落、精神錯(cuò)亂，甚至拒絕配合治療及護(hù)理。 部分病人過(guò)分依賴呼吸機(jī)，一旦脫機(jī)，可能出現(xiàn)情緒緊張，對(duì)自主呼吸缺少信心。由于病人長(zhǎng)期受慢性疾病折磨，加上病情突然加重，病人及家屬可能出現(xiàn)焦慮、恐懼等心理。25 呼吸衰竭病人由于出現(xiàn)多器官功能障礙，特別是呼吸困治療要點(diǎn) 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 3.積極處理原發(fā)病，消除誘因，防治并發(fā)癥 1.在保持呼吸道通暢的前提下 26治療要點(diǎn) 2.迅速糾正缺氧、CO2潴留和代謝紊亂 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、 意識(shí)障礙或人工氣道有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效 與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與缺氧和二氧

8、化碳潴留所致中樞神經(jīng) 系統(tǒng)抑制有關(guān)。 慢性意識(shí)障礙 與氣管插管、氣管切開(kāi)有關(guān)。言語(yǔ)溝通障礙 氣體交換受損 與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。 水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化 道出血、顱內(nèi)出血潛在并發(fā)癥護(hù)理問(wèn)題327 與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無(wú)力、清理呼吸道無(wú)效 1.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失2.血?dú)夥治鲋笜?biāo)得到改善3.氣道通暢，痰能咳出，痰鳴音消失4.焦慮減輕或消失5.意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn) 護(hù)理目標(biāo)4281.呼吸困難緩解，發(fā)紺減輕或消失護(hù)理目標(biāo)430一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理 病情觀察 治療配合 并發(fā)癥護(hù)理 心理護(hù)理 健康指導(dǎo) 護(hù)理措施529一般護(hù)理 對(duì)癥護(hù)理 病情觀察 治療配合 并發(fā)癥護(hù)理 心1休息與體位

9、臥床休息。協(xié)助病人取舒適且利于改善呼吸狀態(tài)的體位，一般取半臥位或坐位。 一般護(hù)理301休息與體位 一般護(hù)理32呼吸衰竭多采用半坐位31呼吸衰竭多采用半坐位332飲食護(hù)理 給予高熱量、高蛋白、富含多種維生素、易消化、少刺激性的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。 對(duì)昏迷病人應(yīng)給予鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)。 322飲食護(hù)理 343氧療護(hù)理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼吸衰竭病人PaO260mmHg，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證，氧療的目的是使PaO260mmHg。333氧療護(hù)理 重要治療措施 （1）氧療適應(yīng)證：呼（2）氧療的方法： 臨床常用、簡(jiǎn)便的方法是應(yīng)用鼻導(dǎo)管或鼻塞法吸氧，還有面罩、氣管內(nèi)和呼吸機(jī)給氧法。缺氧伴CO2潴留者，

10、可用鼻導(dǎo)管或鼻塞法給氧；缺O(jiān)2嚴(yán)重而無(wú)CO2潴留者，可用面罩給氧。 吸入氧濃度與氧流量的關(guān)系：吸入氧濃度（%）=21+氧流量（L/min）。34（2）氧療的方法：36鼻塞法 鼻導(dǎo)管35鼻塞法 面罩吸氧36面罩吸氧38（3）氧療的原則： I型呼吸衰竭：多為急性呼吸衰竭，應(yīng)給予較高濃度（35%吸氧濃度50%）或高濃度（50%）氧氣吸入。急性呼吸衰竭，通常要求氧療后PaO2維持在接近正常范圍。 II型呼吸衰竭：給予低流量（12L/min）、低濃度（35%）持續(xù)吸氧。慢性呼吸衰竭，通常要求氧療后 PaO2維持在60mmHg或SaO2在90%以上。37（3）氧療的原則：39（4）氧療療效的觀察： 若呼吸

11、困難緩解、發(fā)紺減輕、心率減慢、尿量增多、神志清醒及皮膚轉(zhuǎn)暖，提示氧療有效。 若發(fā)紺消失、神志清楚、精神好轉(zhuǎn)、PaO260mmHg、PaCO250mmHg，考慮終止氧療，停止前必須間斷吸氧幾日后，方可完全停止氧療。 若意識(shí)障礙加深或呼吸過(guò)度表淺、緩慢，提示CO2潴留加重，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龊筒∪吮憩F(xiàn)，遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整吸氧流量和氧濃度。38（4）氧療療效的觀察：40吸氧及停止的護(hù)理記錄39吸氧及停止的護(hù)理記錄41 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 2.觀察有無(wú)發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗及Bp升高等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。 3.監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。 4.監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥?/p>

12、析和血生化檢查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。 5.觀察嘔吐物和糞便性狀 6.觀察有無(wú)神志恍惚、煩躁、抽搐等肺性腦病表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師協(xié)助處理。 病情觀察 40 1.觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。 病情觀察（1）清除呼吸道分泌物 指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、咳痰。病情嚴(yán)重、意識(shí)不清病人，應(yīng)及時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張劑，口服或霧化吸入祛痰藥。 對(duì)癥護(hù)理 （2）建立人工氣道 對(duì)于病情嚴(yán)重又不能配合，昏迷、呼吸道大量痰液潴留伴有窒息危險(xiǎn)或PaCO2進(jìn)行性增高的病人，若常規(guī)治療無(wú)效，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道和機(jī)械通氣支持。41（1）清除呼吸道分泌物 對(duì)癥護(hù)理 （2）建立人工氣道43根據(jù)呼衰類型

13、調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度42根據(jù)呼衰類型調(diào)節(jié)氧流量及氧濃度44呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣43呼吸機(jī)人工氣道和機(jī)械通氣45 治療配合 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸道感染，對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素病人注意有無(wú)“二重感染”。遵醫(yī)囑使用支氣管舒張劑。 44 治療配合 藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑選擇有效的抗生素控制呼吸 治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，靜脈輸液時(shí)速度不宜過(guò)快。若412h未見(jiàn)效，或出現(xiàn)肌肉抽搐等嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。 對(duì)煩躁不安，夜間失眠病人，禁用麻醉劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，以防止引起呼吸抑制。 45 治療配合 藥物護(hù)理 在呼吸道通暢的前提下，遵醫(yī)囑 治療配合 機(jī)械通氣

14、病人的護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，減輕或消除緊張、恐懼情緒。 按規(guī)程連接呼吸機(jī)導(dǎo)管 加強(qiáng)病人監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)。 注意吸入氣體加溫和濕化，及時(shí)吸痰。 停用呼吸機(jī)前后做好撤機(jī)護(hù)理。46 治療配合 機(jī)械通氣病人的護(hù)理 做好術(shù)前準(zhǔn)備 并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治龊脱笜?biāo)。遵醫(yī)囑給予藥物糾酸，或補(bǔ)鉀。2上消化道出血 注意觀察嘔吐物和糞便性狀，出現(xiàn)黑糞應(yīng)給予溫涼流質(zhì)飲食，出現(xiàn)嘔血時(shí)應(yīng)暫禁食。 47 并發(fā)癥護(hù)理 1水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡 49 心理護(hù)理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立人工氣道和使用機(jī)械通氣的病人。采用各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理措施前，向病人作簡(jiǎn)要說(shuō)明，給病人安全感，取得病人信任和合作。指導(dǎo)病人應(yīng)用放松技術(shù)、分散注意力。48 心理護(hù)理 經(jīng)常巡視、了解和關(guān)心病人，特別是對(duì)建立 健康指導(dǎo) 1疾病知識(shí)指導(dǎo) 向病人及家屬介紹疾病發(fā)生、發(fā)展與治療、護(hù)理過(guò)程，與其共同制定長(zhǎng)期防治計(jì)劃。指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)合理家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。 2疾病預(yù)防指導(dǎo) 指導(dǎo)病人呼吸功能鍛煉和耐寒鍛煉，如縮唇呼吸、腹式呼