2022瘦型非酒精性脂肪性肝病如何診斷和管理建議(全文)

1、瘦型非酒精性脂肪性肝病如何診斷和管理建議（全文）非酒精性脂肪性肝?。ǎ┦锹愿尾〉闹饕∫?，全球超過的人群都受其影響。多達(dá)四分之一的患者可能患有非酒精性脂肪性肝炎（），由于可能引發(fā)肝硬化、肝失代償和肝細(xì)胞癌（）等并發(fā)癥，該疾病的發(fā)病率和死亡率顯著增加。雖然主要見于肥胖和或型糖尿病患者，但約的患者體型偏瘦。多項研究發(fā)現(xiàn)，與沒有的人相比，瘦型與心血管、肝臟和全因死亡率增加有關(guān)。為此，美國胃腸病學(xué)會（）總結(jié)了條建議，以幫助臨床醫(yī)生對瘦型進(jìn)行診斷和管理。診斷體重指數(shù)（非亞洲人種）或體重指數(shù)（亞洲人種）的患者應(yīng)診斷為瘦型。瘦型的定義為無超重或肥胖的但存在的人群，的第一條建議給出了診斷瘦型的具體體重指數(shù)。

2、管理應(yīng)常規(guī)評估瘦型患者合并其他疾病的情況，如型糖尿病、血脂異常和高血壓。瘦型患者膽鹽代謝會發(fā)生改變，這可能導(dǎo)致膽固醇代謝和肝臟脂肪的病理變化。且與沒有的瘦型受試者相比，患有的瘦型個體可能具有更高的心臟代謝危險因素，因此應(yīng)該注意評估瘦型患者合并其他疾病的情況。應(yīng)對瘦型患者進(jìn)行肝纖維化風(fēng)險分層，以識別晚期纖維化或肝硬化患者。部分研究證實瘦型患者發(fā)生嚴(yán)重肝病的風(fēng)險和肝臟相關(guān)死亡的風(fēng)險較高，所以建議瘦型患者均應(yīng)進(jìn)行肝纖維化風(fēng)險分層。一般人群中的瘦型個體不應(yīng)進(jìn)行的常規(guī)篩查，但年齡大于歲的型糖尿病患者應(yīng)考慮進(jìn)行篩查。由于在瘦型個體中的患病率相對較低，因此不建議在瘦型個體中進(jìn)行的一般篩查。最新的數(shù)據(jù)表明，對

3、患者進(jìn)行篩查和風(fēng)險分層可明顯獲益，因此患有的瘦型患者應(yīng)進(jìn)行篩查。對于患有代謝性疾?。ㄈ缧吞悄虿?、血脂異常和高血壓）、肝臟生化檢查升高或偶然發(fā)現(xiàn)肝臟脂肪變性的瘦型患者，應(yīng)考慮。建議，對于疑似的瘦型或非瘦型個體，初始診斷方法應(yīng)相同。在肝臟生化檢查升高的情況下，患者應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)評估，排查是否患有。臨床醫(yī)生應(yīng)常規(guī)問詢所有瘦型患者的飲酒習(xí)慣。飲酒習(xí)慣，包括每周飲酒天數(shù)，小時內(nèi)飲用的最大飲酒次數(shù)以及酗酒行為，都與的幾率增加有關(guān)。對于瘦型患者，應(yīng)排除其他原因?qū)е碌闹靖危缛嗣庖呷毕莶《荆ǎ└腥?、脂肪代謝障礙、溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥、家族性低脂蛋白血癥和藥物性肝脂肪變性（甲氨蝶呤、胺碘酮、他莫昔芬和類固醇）。

4、建議對疑似的瘦型個體采取逐步排除替代診斷的方法。目前對瘦型患者進(jìn)行基因變異的常規(guī)檢測的證據(jù)不足?？赡苁窃S多因素相互作用的結(jié)果，包括遺傳變異和環(huán)境因素。已發(fā)現(xiàn)可變的肝臟脂肪堆積與遺傳因素有關(guān)，但多基因或遺傳風(fēng)險評分處于早期試驗階段，不建議臨床使用。此外，鑒于缺乏關(guān)于瘦型遺傳變異的數(shù)據(jù)，不建議對瘦型患者進(jìn)行常規(guī)基因分型。如果不確定肝損傷的原因和或肝纖維化分期，應(yīng)考慮肝活檢作為參考指標(biāo)。肝活檢是診斷和的決定性方法，特別是在瘦型患者中。因此，如果常規(guī)檢查不能排除其他原因，應(yīng)考慮對瘦弱的患者進(jìn)行肝活檢。血清指標(biāo)（纖維化評分和纖維化評分）和影像學(xué)檢查（瞬時彈性成像和磁共振彈性成像）可作為肝活檢的替代方法用

5、于纖維化分期和患者隨訪。這些檢測可在診斷時進(jìn)行，并根據(jù)纖維化分期和患者對干預(yù)的應(yīng)答，每隔個月至年重復(fù)進(jìn)行一次。肝活檢有一定的局限性（具有侵入性、檢查結(jié)果與采樣位置相關(guān)等），血清指標(biāo)（纖維化評分和纖維化評分）和影像學(xué)檢查（瞬時彈性成像和磁共振彈性成像）評估患者的纖維化分期的準(zhǔn)確度較高，可作為替代方法。如果無創(chuàng)檢查（如纖維化和纖維化評分）結(jié)果不確定，則應(yīng)進(jìn)行第二次無創(chuàng)檢查（如瞬時彈性成像或磁共振彈性成像），以確認(rèn)的分期和預(yù)后。研究證實，血清試驗和彈性成像的連續(xù)試驗可減少不確定病例的發(fā)生頻率，提高診斷準(zhǔn)確性。建議對瘦型患者進(jìn)行生活方式干預(yù)，包括運(yùn)動、飲食調(diào)整和避免攝入果糖和含糖飲料，以適當(dāng)減輕的體重

6、。建議將低熱量飲食、運(yùn)動改變生活方式和減輕體重，作為治療的一線干預(yù)措施。研究表明，幾乎一半的非肥胖個體在體重減輕的情況下可有效緩解。一項針對沒有代謝危險因素的年輕非肥胖個體的研究發(fā)現(xiàn)，與飲用較少含糖飲料的個體相比，較高的果汁和軟飲料攝入量的個體的風(fēng)險增加了倍。對于活檢證實的但無型糖尿病或肝硬化的瘦型患者，可考慮給予維生素。對于活檢證實的且無肝硬化的瘦型患者，可考慮口服吡格列酮?；颊叩闹委熯x擇包括維生素（僅限于沒有的患者）或吡格列酮，兩者均被美國肝病研究學(xué)會和歐洲肝臟研究協(xié)會認(rèn)可為一線治療方案。維生素或吡格列酮的使用應(yīng)僅限于活檢確診的患者。胰高血糖素樣肽激動劑和鈉葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑在瘦型管理中的治療作用尚未完全明確，需要進(jìn)一步研究。在獲得進(jìn)一步的數(shù)據(jù)之前，使用受體激動劑或鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白抑制劑治療瘦型尚不成熟，但可以考慮在處理共病代謝情況時使用，如型糖尿病。對于瘦型且臨床標(biāo)志物與肝硬化相符的患者，建