醫(yī)療護(hù)理不安全因素管理

1、 .wd. .wd. .wd.護(hù)理不安全因素管理 護(hù)理不安全因素管理是指對(duì)患者、護(hù)理人員、探陪人員可能產(chǎn)生傷害的潛在不安全因素進(jìn)展識(shí)別、評(píng)估，并采取正確決策，把不安全因素減至最低的管理過程。護(hù)理不安全因素貫穿在護(hù)理、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)中，因此，應(yīng)不斷完善護(hù)理不安全因素管理制度，建設(shè)健全護(hù)理不安全因素處置預(yù)案，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化護(hù)士的不安全因素防范意識(shí)，提高識(shí)別和處理不安全因素的能力。本章歸納了臨床較常見的護(hù)理不安全因素，如藥物過敏性休克、輸液反響、輸血反響、用藥錯(cuò)誤、導(dǎo)管脫落、跌倒、壓瘡、燙傷、窒息、患者自殺、患者走失、針刺傷等的防范與應(yīng)急處理。一、藥物過敏性休克防范與應(yīng)急處理【防范

2、措施】1用藥前詳細(xì)詢問患者藥物過敏史、用藥史、家族史，對(duì)某種藥物過敏的患者，禁用該藥物(精制破傷風(fēng)抗毒素TAT行脫敏注射除外)2正確實(shí)施藥物過敏試驗(yàn)。3過敏試驗(yàn)陽性者，報(bào)告醫(yī)師，并在床頭卡、醫(yī)囑單、三測(cè)單、治療卡及病歷夾封面注明過敏藥物名稱，床頭掛醒目的過敏試驗(yàn)陽性藥物標(biāo)志，并告知患者和家屬。4嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)，用藥過程中密切觀察藥物反響，警覺過敏反響的延遲發(fā)生。【處理措施】1一旦發(fā)生過敏性休克，應(yīng)立即停藥，就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)。2將患者立即平臥，保持氣道通暢、吸氧，做好氣管插管或切開的準(zhǔn)備工作，迅速建設(shè)靜脈通路。3遵醫(yī)囑使用腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、血管活性藥、抗組胺類藥等。4密

3、切觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及尿量等變化，注意保暖?；颊呶疵撾x不安全時(shí)，不宜搬動(dòng)。5發(fā)生呼吸、心臟驟停時(shí)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。6做好患者和家屬的安撫工作76小時(shí)內(nèi)完善搶救記錄?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生過敏性休克立即停藥、平臥、就地?fù)尵龋瑫r(shí)報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)開放呼吸道、吸氧、維持有效通氣，建設(shè)靜脈通路遵醫(yī)囑注射腎上腺素或地塞米松遵醫(yī)囑給藥，解除支氣管痙攣、維持有效循環(huán)心搏驟停時(shí)進(jìn)展心肺復(fù)蘇密切觀察病情變化，做好記錄安撫患者及家屬告知患者今后防止使用該類藥物。輸液反響防范與應(yīng)急處理【防范措施】1質(zhì)量檢查 嚴(yán)格檢查藥物及輸液器具的質(zhì)量。2合理用藥 一瓶液體中盡量防止多種藥物聯(lián)合使用，特殊用藥，兩瓶之

4、間連續(xù)靜脈輸液時(shí)，使用生理鹽水沖管，以減少藥物相互配伍或防止其他原因造成的藥物沉淀或結(jié)晶。3減少微粒 方案配藥，選擇大小適宜的注射器抽吸藥物，盡可能防止反復(fù)穿刺膠塞，減少藥液中微粒的產(chǎn)生，現(xiàn)配現(xiàn)用。4環(huán)境適宜 配藥應(yīng)在治療室進(jìn)展，減少人員流動(dòng)。(5)操作標(biāo)準(zhǔn) 輸液治療嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原那么及輸液操作規(guī)程。6遵醫(yī)囑或根據(jù)患者年齡及藥物性質(zhì)調(diào)節(jié)輸液速度，密切觀察用藥后反響?！咎幚泶胧堪l(fā)生輸液反響后，立即減慢或停頓輸液，報(bào)告醫(yī)師或護(hù)士長(zhǎng)，迅速對(duì)癥處理，盡量防止對(duì)患者身體安康造成損害，將損害降至最低程度。1發(fā)熱反響 根據(jù)病情輕重，選擇相應(yīng)的處理措施。1減慢輸液速度，保暖。2對(duì)高熱者予以物理降溫或

5、遵醫(yī)囑給予藥物治療，及時(shí)對(duì)癥處理。3嚴(yán)重者，立即停頓該藥物輸入，更換液體和輸液器，保存輸液器具和剩余藥液備查。4遵醫(yī)囑抽血做血培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。5觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。6患者家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶哌M(jìn)展封存、雙方簽字并送檢。7及時(shí)報(bào)告護(hù)理部、醫(yī)院感染管理科、藥劑科、消毒供應(yīng)中心等部門。2急性肺水腫1立即減慢或停頓輸液。2協(xié)助患者取端坐位，雙腿下垂以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。3高濃度吸入經(jīng)過30%50%乙醇濕化處理的氧氣，降低肺泡說明張力，減輕缺氧病癥。4遵醫(yī)囑給藥。5觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善

6、各項(xiàng)記錄?！緫?yīng)急處理程序】1發(fā)熱反響應(yīng)急處理程序 立即減慢或停頓輸液更換液體和輸液器報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄保存輸液器和藥液必要時(shí)封存、送檢報(bào)告相關(guān)部門。2急性肺水腫應(yīng)急處理程序 立即停頓或減慢輸液協(xié)助患者取端坐位報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)遵醫(yī)囑給藥、吸氧等處理監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄。三、輸血反響防范與應(yīng)急處理【防范措施】1血液必須由醫(yī)護(hù)人員領(lǐng)取。2嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)制度，發(fā)血者和領(lǐng)血者必須共同核對(duì)。3進(jìn)展輸血治療時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行輸血操作標(biāo)準(zhǔn)，輸血前再次由2人核對(duì)，確保輸血正確無誤。4血液領(lǐng)回病房后須盡快輸注，不得退回。遇特殊情況暫時(shí)不能輸注者，應(yīng)立即送

7、回輸血科存放15分鐘內(nèi)，標(biāo)明存放開場(chǎng)時(shí)間。切忌用非儲(chǔ)血冰箱存儲(chǔ)血液。5對(duì)有過敏史的受血者，輸血前遵醫(yī)囑使用抗過敏藥物。6輸血速度試宜。開場(chǎng)輸血時(shí)速度宜慢，15分鐘后無不良反響可根據(jù)需要調(diào)整速度。7加強(qiáng)巡視，保證輸血安全。輸注后的30分鐘內(nèi)嚴(yán)密觀察受血者生命體征和病情變化，仔細(xì)詢問和傾聽患者主訴?！咎幚泶胧?發(fā)生輸血反響后，立即減慢或停頓輸血，報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任，迅速查明原因，對(duì)癥處理，盡量防止對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。1發(fā)熱反響：反響輕者，減慢輸血速度。假設(shè)病癥呈進(jìn)展性開展，應(yīng)停頓輸血，保存輸血器、剩余血液備查。遵醫(yī)囑進(jìn)展對(duì)癥處理：畏寒、發(fā)冷時(shí)，注意保暖；高熱時(shí)給予物理降

8、溫或遵醫(yī)囑使用藥物治療。2溶血反響：可疑溶血反響時(shí)立即停頓輸血，更換輸血器，輸注生理鹽水；抽取患者血標(biāo)本與血袋剩余血一并送輸血科檢驗(yàn)；密切觀察腎區(qū)病癥及尿液變化，遵醫(yī)囑給予吸氧、堿化尿液等對(duì)癥處理；對(duì)尿少、尿閉者，按急性腎衰竭處理，必要時(shí)行透析療法。(2)監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化，穩(wěn)定患者及家屬情緒，及時(shí)完善各項(xiàng)記錄。(3)填寫輸血反響報(bào)告單，上報(bào)護(hù)理部、輸血科、醫(yī)院感染管理科等職能部門。(4)患者或家屬有異議時(shí)，按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)展封存、送檢、【應(yīng)急處理程序】可疑溶血反響立即停頓輸血更換輸血器輸注生理鹽水報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及科主任遵醫(yī)囑采取救治措施監(jiān)測(cè)生命體征和觀察病情變化完善各

9、項(xiàng)記錄保存血袋剩余血與采患者血樣送檢填寫輸血反響報(bào)告卡報(bào)告相關(guān)部門。四、用藥錯(cuò)誤防范與應(yīng)急處理【防范措施】1妥善保管藥物 藥物的放置符合藥物存儲(chǔ)要求，專柜專屜、分類、原包裝存放在使用前不能去掉包裝和標(biāo)簽；高危藥物單獨(dú)存放，有醒目標(biāo)識(shí)。留存基數(shù)的品種和數(shù)量宜少不宜多。2杜絕過期藥物 堅(jiān)持“先進(jìn)先出、“需多少領(lǐng)多少的原那么，定時(shí)清理，及時(shí)更換快過期藥物，報(bào)廢過期藥物。3杜絕不標(biāo)準(zhǔn)處方與口授處方非緊急情況下，及時(shí)識(shí)別和糾正有問題的醫(yī)囑，從源頭杜絕或減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。4正確執(zhí)行醫(yī)囑 做到正確的時(shí)間、正確的患者、正確的劑量、正確的途徑和正確的方式給藥，認(rèn)真觀察患者用藥后的反響。5嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度 堅(jiān)持

10、“三查八對(duì)，嚴(yán)格檢查藥品質(zhì)量。6用藥前再次核對(duì)床號(hào)、姓名及藥物，詢問患者用藥史和藥物過敏史，傾聽患者主訴，如有疑問，停頓用藥，再次查對(duì)無誤，方可執(zhí)行。7加強(qiáng)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，不斷提高和更新臨床藥學(xué)知識(shí)，提高用藥水平?！咎幚泶胧?發(fā)現(xiàn)藥物錯(cuò)誤或用藥對(duì)象錯(cuò)誤后，立即停頓藥物的使用，報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，迅速采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施，盡量防止對(duì)患者身體造成損害，將損害降至最低程度。2發(fā)現(xiàn)輸液瓶?jī)?nèi)有異物、絮狀物，疑為真菌或其他污染物質(zhì)時(shí)，立即停頓液體輸入，更換輸液器，遵醫(yī)囑進(jìn)展相應(yīng)的處理，如抽患者血樣做細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，抗真菌、抗感染治療等。3保存剩余藥物備查。4密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征，穩(wěn)定患者及家屬

11、情緒，完善各種記錄。采取補(bǔ)救措施過程中，盡量不驚動(dòng)患者，防止正面沖突影響補(bǔ)救措施的實(shí)施。5妥善處理后選擇時(shí)機(jī)患者和或家屬進(jìn)展溝通，爭(zhēng)取取得理解和配合。6如患者或家屬有異議，在醫(yī)患雙方在場(chǎng)時(shí)封存剩余液體，及時(shí)送檢。7當(dāng)事人填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表，科室及時(shí)討論、分析，針對(duì)事件引發(fā)原因進(jìn)展整改，根據(jù)情節(jié)和對(duì)患者的影響提出處理意見。護(hù)士長(zhǎng)按照護(hù)理不良事件報(bào)告制度的要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上報(bào)護(hù)理部等職能部門。【應(yīng)急處理程序】用藥錯(cuò)誤停頓用藥報(bào)告醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)積極采取補(bǔ)救措施觀察病情變化完善各項(xiàng)記錄患者或家屬有異議封存藥物送檢填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告表科室討論、提出整改意見向護(hù)理部等職能部門報(bào)告。五、導(dǎo)管脫落防范

12、與應(yīng)急處理【防范措施】1所有管道必須妥善固定，由置管者做好標(biāo)記，詳細(xì)記錄管道名稱、留置時(shí)間、部位、長(zhǎng)度，觀察和記錄引流液的性質(zhì)、量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)處理。2加強(qiáng)對(duì)高?；颊呷缫庾R(shí)障礙、躁動(dòng)、有拔管史、依從性差的患者的觀察，作為重點(diǎn)交接班內(nèi)容詳細(xì)交接。3做好患者與家屬的安康宣教，提高其防范意識(shí)及管道自護(hù)能力。4嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，治療、護(hù)理中動(dòng)作輕柔，注意保護(hù)導(dǎo)管，防止導(dǎo)管脫落。5加強(qiáng)培訓(xùn)，提高護(hù)士防導(dǎo)管脫出移位的不安全因素意識(shí)。如PICC置管，穿刺時(shí)盡量避開肘窩，以透明敷料固定體外導(dǎo)管，也可使用固定翼加強(qiáng)導(dǎo)管固定；更換敷料時(shí)，防止將導(dǎo)管帶出體外?！咎幚泶胧扛鶕?jù)脫落導(dǎo)管的類別采取相應(yīng)的措施，查找原因

13、，做好記錄和交接班，防止再次脫管。1傷口引流管脫落 立即報(bào)告醫(yī)師，將脫出的引流管交醫(yī)師查看是否完整，如有管道斷裂在體內(nèi)，須進(jìn)一步處理；觀察傷口滲出情況，需要再次置管時(shí)，協(xié)助醫(yī)師做好相關(guān)準(zhǔn)備。2胸腔閉式引流管脫落 引流管與引流瓶連接處脫落或引流瓶損壞，立即夾閉引流管并更換引流裝置；引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，通知醫(yī)師并協(xié)助處理。3“T管脫落 立即報(bào)告醫(yī)師，密切觀察腹痛情況，告知患者暫禁食禁飲，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)師重新插管。4胃管脫落 觀察患者有無窒息表現(xiàn)，是否腹脹；如病情需要，遵醫(yī)囑重新置管。5導(dǎo)尿管脫落 觀察患者有無尿道損傷征象，是否存在尿急、尿痛、血尿等現(xiàn)象；評(píng)估患者膀胱充盈度、是否

14、能自行排尿，必要時(shí)遵醫(yī)囑重新置管。6氣管導(dǎo)管脫落 對(duì)氣管切開患者立即用止血鉗撐開氣管切開處，確保呼吸道暢通，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予緊急處理。7PICC置管深靜脈置管脫落1導(dǎo)管局部脫出：觀察導(dǎo)管脫出的長(zhǎng)度，用無菌注射器抽回血，如無回血，報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑用肝素鈉液或尿激酶通管，如導(dǎo)管不通暢那么拔管；如有回血，用生理鹽水沖管保持通暢，重新固定，嚴(yán)禁將脫出的導(dǎo)管回送。2導(dǎo)管完全脫出：測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂；評(píng)估穿刺部位是否有血腫及滲血，用無菌棉簽壓迫穿刺部位，直到完全止血；消毒穿刺點(diǎn)，用無菌敷貼覆蓋；評(píng)估滲出液性狀、量；根據(jù)需要重新置管。3導(dǎo)管斷裂：如為體外局部斷裂，可修復(fù)導(dǎo)管或拔管。如為體

15、內(nèi)局部斷裂，立即報(bào)告醫(yī)師并用止血帶扎于上臂；如導(dǎo)管尖端已漂移至心室，應(yīng)制動(dòng)患者，協(xié)助醫(yī)師在X線透視下確定導(dǎo)管位置，以介入手術(shù)取出導(dǎo)管。8自控鎮(zhèn)痛泵PCA導(dǎo)管脫落：立即檢查導(dǎo)管末端是否完整，報(bào)告醫(yī)師及麻醉師進(jìn)展處理，密切觀察病情及生命體征變化?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生脫管應(yīng)急處理并報(bào)告醫(yī)師協(xié)助醫(yī)師處理，必要時(shí)重新置管密切觀察病情變化查找原因做好記錄及交接班防止再次脫管。六、跌倒防范與應(yīng)急處理【防范措施】1定期檢查病房設(shè)施，保持設(shè)施完好，杜絕安全隱患。2病房環(huán)境光線充足，地面平坦枯燥，特殊情況有防滑警示牌。3對(duì)住院患者進(jìn)展動(dòng)態(tài)評(píng)估，識(shí)別跌倒的高危患者并予以重點(diǎn)防范。做好安康宣教，增強(qiáng)患者及家屬的防范意

16、識(shí)。4服用鎮(zhèn)靜、安眠藥的患者未完全清醒時(shí)，不要下床活動(dòng)；服用降糖、降壓等藥物的患者，注意觀察用藥后的反響，預(yù)防跌倒。5術(shù)后第1次小便，應(yīng)鼓勵(lì)患者在床上小便，確實(shí)需要起床小便時(shí)，應(yīng)有人在床邊守護(hù)，防止因直立性低血壓或體質(zhì)虛弱而致跌倒。6對(duì)長(zhǎng)期臥床、骨折、截肢等患者初次下床行走時(shí)，應(yīng)有人守護(hù)，并告知拐杖等助行器的使用方法。7對(duì)于躁動(dòng)不安、意識(shí)不清、年老體弱、嬰幼兒以及運(yùn)動(dòng)障礙等易發(fā)生墜床的患者，置護(hù)欄等保護(hù)裝置，對(duì)照顧者給予相關(guān)指導(dǎo)?！咎幚泶胧?患者突然跌倒，護(hù)士迅速趕到患者身邊，同時(shí)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助評(píng)估患者意識(shí)、受傷部位與傷情、全身狀況等，初步判斷跌傷原因和認(rèn)定傷情。2疑有骨折或肌肉、韌帶損

17、傷的患者，根據(jù)跌傷的部位和傷情采取相應(yīng)的搬運(yùn)方法，協(xié)助醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)展處理。3患者頭部跌傷，出現(xiàn)意識(shí)障礙等嚴(yán)重情況時(shí)，遵醫(yī)囑迅速采取相應(yīng)的急救措施，嚴(yán)密觀察病情變化。4受傷程度較輕者，囑其臥床休息，撫慰患者，酌情進(jìn)展檢查和治療。5對(duì)于皮膚出現(xiàn)瘀斑者進(jìn)展局部冷敷；皮膚擦傷滲血者用聚維酮碘清洗傷口后，以無菌敷料包扎；出血較多者先用無菌敷料壓迫止血，再由醫(yī)師酌情進(jìn)展傷口清創(chuàng)縫合，遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗霉素等。6孕婦發(fā)生跌倒，應(yīng)觀察和記錄有無陰道流血、流水和宮縮，早期發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝等先兆。7了解患者跌倒時(shí)情況，分析跌倒原因，加強(qiáng)巡視，向患者及家屬做好安康宣教，提高防范意識(shí)。8填寫跌倒墜床

18、報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。【應(yīng)急處理程序】 患者跌倒護(hù)士立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)展必要檢查，傷情認(rèn)定對(duì)癥處理嚴(yán)密觀察病情變化，做好傷情及病情記錄詳細(xì)交班強(qiáng)化安康教育填寫跌倒墜床報(bào)告表，上報(bào)護(hù)理部。七、壓瘡防范與應(yīng)急處理【防范措施】1對(duì)高?；颊哌M(jìn)展壓瘡不安全因素評(píng)估，采取針對(duì)性的預(yù)防措施。2對(duì)難免壓瘡患者填寫難免壓瘡申報(bào)表以強(qiáng)迫體位及心力衰竭等病情嚴(yán)重或特殊，醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為 基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)可申報(bào)難免壓瘡，護(hù)理部指定專人核實(shí)、指導(dǎo)、追蹤，必要時(shí)組織護(hù)理會(huì)診。3保持床單位清潔、枯燥、平整。對(duì)大小便失禁患者注意肛周及會(huì)陰部皮膚護(hù)理。4對(duì)長(zhǎng)期臥床者，定

19、時(shí)更換體位，23小時(shí)翻身1次，按摩骨隆突處或受壓部位。5截癱患者或病情不允許翻身的患者，可用多功能按摩床墊，骨隆突處或受壓部位可使減壓貼等緩解局部壓力。6加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?！咎幚泶胧?第期 皮膚完整、發(fā)紅。臨床表現(xiàn)：局部皮膚出現(xiàn)指壓不褪色的紅斑。處理措施：防止繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，減少局部刺激。禁按摩，防止摩擦?？删植渴褂脺p壓貼或賽護(hù)潤(rùn)等敷料。2第期 表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮層。臨床表現(xiàn)：疼痛、水皰或破皮。處理措施：防止局部繼續(xù)受壓，定時(shí)更換體位，使用氣墊床。妥善處理創(chuàng)面，有條件者使用水膠體敷料，預(yù)防感染。促進(jìn)上皮組織修復(fù)，有條件者使用表皮生長(zhǎng)因子。3第期 表皮或真皮全部受損

20、，穿入皮下組織，尚未穿透筋膜及肌肉層。臨床表現(xiàn)：有不規(guī)那么的深凹，傷口基底部與傷口邊緣連接處可能有潛行、深洞，可有壞死組織及滲液，傷口基底部 基本無痛感。處理措施：根據(jù)創(chuàng)面情況進(jìn)展換藥，保持局部清潔，必要時(shí)清創(chuàng)。使用水凝膠、水膠體、泡沫類或銀離子等新型敷料，促進(jìn)傷口濕性愈合。4第期 全皮層損害，涉及筋膜、肌肉、骨。臨床表現(xiàn)：肌肉或骨暴露，可有壞死組織、潛行、瘺管，滲出液較多。處理措施： 清創(chuàng)，去除壞死組織；促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，必要時(shí)手術(shù)治療?！咎幚沓绦颉吭u(píng)估壓瘡高危患者采取防范措施根據(jù)壓瘡分期進(jìn)展處理做好記錄及交接班。八、燙傷防范與應(yīng)急處理【防范措施】 設(shè)立醒目的標(biāo)識(shí)如熱水、開水。 及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)

21、估患者情況，對(duì)相關(guān)患者及家屬進(jìn)展預(yù)防燙傷的安康教育，強(qiáng)化對(duì)兒童和老人的安全宣教。 保暖引起的燙傷 教會(huì)患者和家屬正確使用保暖用具：使用熱水袋時(shí)用布套或厚毛巾包裹，不直接接觸皮膚，經(jīng)常查看熱水袋的位置及是否漏水；熱水袋溫度成人不超過60,嬰幼兒、老年人、術(shù)后麻醉未醒、感覺遲鈍、末梢循環(huán)不良、昏迷等患者低于50. 新生兒燙傷 嚴(yán)禁直接使用熱水袋為新生兒復(fù)溫；新生兒沐浴時(shí)必須經(jīng)過兩次試溫，嚴(yán)禁戴手套為新生兒沐浴，因隔離需要必須戴手套操作時(shí)，只能選擇盆浴，并測(cè)好水溫前方可進(jìn)展操作。5電器灼傷 安全使用各類醫(yī)療電器，防止因局部潮濕汗水、血液等導(dǎo)致電灼傷。使用溫療儀時(shí)，護(hù)士應(yīng)熟練掌握使用方法，密切監(jiān)測(cè)溫度

22、變化，觀察治療部位的局部情況，告知患者和家屬不隨意調(diào)節(jié)儀器。6指導(dǎo)患者和家屬正確使用生活設(shè)施 調(diào)節(jié)水溫時(shí)，先開冷水開關(guān)，再開熱水開關(guān)；使用完畢，先關(guān)熱水開關(guān)，再關(guān)冷水開關(guān)。熱水瓶放置在固定且不易觸碰的地方?！咎幚泶胧?脫離熱源，采取冷療法。立即用干凈冷水或冰水沖洗，侵泡或冷敷燙傷部位3060分鐘，終止熱力對(duì)組織的繼續(xù)損害，有效減輕損傷程度和疼痛。2報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，根據(jù)燙傷程度、面積大小給予適當(dāng)處理。1度燙傷：屬于表皮燙傷，皮膚有發(fā)紅、疼痛的現(xiàn)象。處理措施：冷敷，可用水膠體敷料如透明貼或濕潤(rùn)燒傷膏等。2度燙傷：淺度燙傷傷及表皮和真皮淺層，產(chǎn)生水皰，色素沉者。深度燙傷傷及表皮下方的真皮層。處理

23、措施：正確處理水皰，防止小水皰破損，大水泡可在無菌操作下低位刺破放出水皰液；已破的水皰或污染較重者，應(yīng)徹底消毒、清洗創(chuàng)面，外敷水膠體敷料或濕潤(rùn)燒傷膏。3度燙傷：燙傷直達(dá)皮下組織，皮膚有發(fā)硬、發(fā)白或發(fā)黑的現(xiàn)象，雖然疼痛感并不明顯，但卻是非常嚴(yán)重的燙傷。處理措施：立即請(qǐng)燒傷科醫(yī)師會(huì)診，進(jìn)展清創(chuàng)處理、指導(dǎo)治療。3查找原因，采取針對(duì)性整改措施，防止類似事件的再次發(fā)生?！緫?yīng)急處理程序】發(fā)生燙傷立即脫離熱源，迅速用干凈冷水或冰水沖洗，浸泡或冷敷燙傷部位3060分鐘正確處理創(chuàng)面遵醫(yī)囑用藥尋找原因及時(shí)整改。九、【窒息防范與應(yīng)急處理】【防范措施】1評(píng)估患者誤吸的高危因素：意識(shí)障礙，吞咽、咳嗽反射障礙，嘔吐物不能

24、有效排出，鼻飼管脫出或食物反流，頭頸部手術(shù)，氣管插管或氣管切開，小兒、年老、體弱及進(jìn)食過快者等。2對(duì)相關(guān)患者家屬防止使用容易引起誤吸的玩具和食物。1) 指導(dǎo)患兒及家屬防止使用容易引起誤吸的玩具和食物。2患者嘔吐時(shí)，應(yīng)彎腰低頭或頭偏于一側(cè)，及時(shí)清理嘔吐物。3指導(dǎo)患者及家屬選擇適宜的食物，進(jìn)食速度宜慢，進(jìn)食過程中防止談笑、責(zé)罵、哭泣等情緒波動(dòng)。3對(duì)可能誤吸的高?；颊卟扇∠鄳?yīng)措施1床旁備抽吸等急救裝置。2對(duì)意識(shí)、吞咽障礙等患者，護(hù)士應(yīng)協(xié)助喂食，或遵醫(yī)囑管飼流汁，注意妥善固定管道，防止移位、脫出。3不能自行排痰的患者，及時(shí)抽吸口鼻、呼吸道分泌物和痰液，保持呼吸道通暢?！咎幚泶胧?患者發(fā)生窒息，護(hù)士立

25、即采取解除窒息的措施，同時(shí)迅速報(bào)告醫(yī)師，查找窒息原因。2針對(duì)導(dǎo)致窒息的原因采取相應(yīng)的搶救措施1誤吸：意識(shí)尚清醒的患者可采用立位或坐位，搶救者站在患者背后雙臂環(huán)抱患者，一手握拳，使拇指掌關(guān)節(jié)突出點(diǎn)頂住患者腹部正中線臍上部位，另一只手的手掌壓在拳頭上，連續(xù)快速向內(nèi)、向上推壓沖擊610次注意勿傷及肋骨?；杳缘沟氐幕颊卟捎醚雠P位，搶救者騎跨在患者髖部，按上法推壓沖擊臍上部位。通過沖擊上腹部，突然增大腹內(nèi)壓，抬高膈肌，使呼吸道瞬間壓力迅速加大，肺內(nèi)空氣被迫排出的同時(shí)使阻塞氣管的食物或其他異物上移并被驅(qū)出。如果無效，隔幾秒鐘后，可重復(fù)操作1次。2幼兒喉部異物：現(xiàn)場(chǎng)人員沉著冷靜，迅速抓住幼兒雙腳將其倒提，同

26、時(shí)用空心掌擊拍背部，如異物不能取出，應(yīng)緊急氣管切開或手術(shù)取出異物3咯血導(dǎo)致的窒息：立即有效解除呼吸道阻塞，去除呼吸道內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。假設(shè)發(fā)現(xiàn)咯血過程中咯血突然減少或停頓，患者出現(xiàn)煩躁、表情恐懼、發(fā)紺等窒息先兆時(shí)，應(yīng)立即用吸引器吸出咽喉部及支氣管血塊。4頭頸部手術(shù)或氣管切開術(shù)后窒息：迅速報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)展緊急處理。3保持呼吸道通暢 因痰液堵塞導(dǎo)致呼吸困難者，應(yīng)立即吸痰，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管、氣管切開術(shù)。4做好記錄并詳細(xì)交接班。【應(yīng)急處理程序】發(fā)生窒息立即清理呼吸道、保持呼吸道通暢，吸氧，同時(shí)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)展對(duì)癥處理監(jiān)測(cè)病情護(hù)理記錄交接病情。十、患者自殺防范與應(yīng)急處理【防范措施】1加強(qiáng)巡邏

27、，了解患者心理狀況，對(duì)有自殺傾向的患者給予心理疏導(dǎo)并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)，進(jìn)展重點(diǎn)交接班。2及時(shí)與家屬溝通，密切觀察患者心理狀態(tài)、情緒變化，與家屬共同做好患者心理護(hù)理，盡量減少不良刺激；告知家屬需24小時(shí)陪伴。3檢查患者室內(nèi)環(huán)境、用物，去除不安全的器具和藥品，必要時(shí)對(duì)患者給予針對(duì)性約束?！咎幚泶胧?發(fā)現(xiàn)患者自殺，立即判斷患者相關(guān)情況，就地?fù)尵龋煌瑫r(shí)立即報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、值班醫(yī)師、科主任。2保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，清理無關(guān)人員，減少不良影響。保存自殺用具，協(xié)助公安部門調(diào)查取證。3對(duì)死亡者做好尸體料理。無家屬在場(chǎng)時(shí)，需兩名醫(yī)務(wù)人員共同清理患者遺物并簽名，暫由護(hù)士長(zhǎng)保存。4做好家屬的聯(lián)絡(luò)和安撫工作?！緫?yīng)急處理程序】患者自殺就地?fù)尵取⒅鸺?jí)上報(bào)協(xié)助取證清理死亡患者遺物安撫家屬。十一、患者走失防范與以及處理【防范措施】1做好入院告知 對(duì)新入院患者及家屬詳細(xì)介紹入院須知。特殊情況外出前需征得經(jīng)管醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)同意方可離開。2加強(qiáng)巡視和交接班，對(duì)有走失不安全的高?；颊呷缇瘛⒅悄苷系K者、無陪幼兒、老年患者等，及時(shí)與家屬溝通。3及時(shí)了解患者病情及心理變化。對(duì)于精神、心理、智能障礙患者，要求家屬24小時(shí)陪伴?！咎幚泶胧?發(fā)現(xiàn)患者走失，及時(shí)尋找。了解患者走失前狀