失效模式效應(yīng)分析的實踐應(yīng)用

1、失效模式與效應(yīng)分析的實踐應(yīng)用風險管理指什么?醫(yī)院通過持續(xù)的風險管理來識別和減少 不良事件以及其他對患者和醫(yī)務(wù)人員的安全 風險。風險管理的要素不良 事件 調(diào)査管理風險是什么？“To Err is Huma，HOM 1999 Report醫(yī)療錯誤是如何發(fā)生的?醫(yī)療不良事件或醫(yī)療疏失是 由一連串的失誤造成大部分的醫(yī)療不良事件并非 因為個人的疏忽或缺乏訓練75%的醫(yī)療錯誤來自系統(tǒng)的 失誤THE SWISS CNEESE MODEL OF ACCIDENT CAUSATIOM(OMimOUiTOMmiMUlMS mtolti piuJv4 MdAon)OKI HSUS DM WIAIIRT 口KOH出

2、心 d，W ban tt)WCCtlM tAYtm 0 OtHhOl lAMJtn MD MM6UAKHWVWWtV. lMNft如何改進?釆取行動困難程度遠期效果容易低下懲罰性反復(fù)培訓流程再造文件與實踐技術(shù)系統(tǒng)強化文化變革困難高效背景質(zhì)量改進的基本目標：通過防 范差錯的發(fā)生或再次發(fā)生，促 進患者安全戴明十四條核心思想之三：我 們必須減少對檢査的依賴，而 首先做到通過預(yù)防缺陷、不足 和差錯，把質(zhì)量注入服務(wù)及其 過程當中W. Edwards. DemingFMEA的作用提供了一種評估潛在失效的方法-在質(zhì)量改進的設(shè)計階段和監(jiān)控階段，幫助 我們回答一個問題：“一旦失效，不良事件會產(chǎn)生什么樣的風險”設(shè)

3、定防范措施的優(yōu)先次序oMEA與RCA根本原因分析RCAFMEA反應(yīng)性的主動性的回顧性前瞻性發(fā)生了什么事？可能會發(fā)生什么事？FMEA的歷史與發(fā)展 1949,美國軍事 1993,自動化工業(yè) 1999,醫(yī)療領(lǐng)域“To Error is human” 2005, JCAHO提出每個醫(yī)療機構(gòu)每年須至少選擇一項高風險流程，進行 預(yù)防性風險評估，推薦使用FMEA 2008，列入JCI評審標準FMEA及相關(guān)概念 FMEA-以小組工作為基礎(chǔ)的前瞻性質(zhì)量改進工具-評估流程中容易發(fā)生失效的薄弱環(huán)節(jié)，并分析 其發(fā)生原因和可能造成的影響，從而找出流程 中最需要改變的部分-系統(tǒng)地評估并預(yù)先矯正流程，而不是等到失效發(fā)生，造

4、成不良后果才采取行動-失效：沒有達到預(yù)期結(jié)果的狀況失效模式：流程功能不佳的各種方式FMEA及相關(guān)概念效應(yīng)：失效模式所造成的不良后果FMEA的工作步驟NCPS HFMEA MODEL Step 1 一確定主題 Step 2 -組織工作小組 Step 3 -用圖表描述過程 Step 4 -危害分析 Step 5 -確定改進行動和評價指標Healthcare FMEA ProcessSTEP 1 -確定主題內(nèi)容-清晰定義FMEA的范圍-充分描述待分析的流程或者服務(wù)內(nèi)容注意事項-忌過大過于復(fù)雜-及時性是成功實施FMEA的重要因素FMEA的執(zhí)行時機新流程修訂的流程用于新情境中的舊流程在對問題進行分析、解

5、決之后，為了防范 再次發(fā)生風險管理數(shù)據(jù)外部文獻資料手術(shù)部位差錯？給藥錯誤？監(jiān)控報警?Healthcare FMEA ProcessSTEP 2 -成立小組內(nèi)容-臨時性組織-跨部門小組，流程中每一個領(lǐng)域均有代表與流程關(guān)系最密切的人本領(lǐng)域?qū)＜?組長或協(xié)調(diào)員要深入理解FMEA的概念和過程-設(shè)置一位記錄人員注意事項-關(guān)鍵部門兩位代表-避免組長做記錄STEP 3 一用圖表描述過程Healthcare FMEA Process-內(nèi)容-團隊工作，產(chǎn)生詳細的流程圖并編號-如果流程很復(fù)雜，按照優(yōu)先次序，找出焦點環(huán) 節(jié)-列出子流程并編號-小組對所有列出的步驟達成共識，以確保得出 的流程圖能正確地描述過程注意事項*

6、流程圖軟件STEP 4 -危害分析Healthcare FMEA Process-內(nèi)容-列出所有可能的失效模式及其原因-分析嚴重度和發(fā)生概率-計算危機值-決策樹分析-決定針對哪些造成失效的原因采取哪些措施STEP 4 -危害分析分析（a）嚴重度和（b）發(fā)生概率極嚴重嚴重 中度 輕度口經(jīng)常 口偶爾 口不常 口罕見HFMEA分析表（嚴重等級）評 分事件嚴重 程度病人訪客員工設(shè)備設(shè)施4極嚴重死亡或永久性功能喪失，自殺， 溶血性輸血反應(yīng)，手術(shù)部位差 錯，新生兒失竊或抱錯死亡或3人以 上住院死亡或3人 以上住院$250,0003嚴重永久性功能減弱，毀容，需要 手術(shù)糾正，3位以上病人住院日 延長，3位以上

7、病人護理級別提 高1-2人住院1-2人住院 或3人以上 工時損失$100,0002中度1-2位病人住院日延長或護理 級別提咼1-2人檢查和 治療1-2人使用 藥物、工時 損失、工傷$10,0001輕度無損傷、住院日延長、護理級 別提高無檢查治療僅急救措施, 無治療$10,000HFMEA分析表（機率等級）評分等級說明4經(jīng)常frequent常常發(fā)生或短期的（一年內(nèi)發(fā)生若干次）3偶而occasional或許會發(fā)生（一到一年內(nèi)發(fā)生若干次）2不常uncommon可能會發(fā)生（二到五年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過）1罕見 remote不太會發(fā)生（五到三十年內(nèi)曾經(jīng)發(fā)生過）HFMEA分析表（危險評分矩陣）概 率嚴重度等級極嚴重嚴重中度嚴重輕度嚴重經(jīng)常161264偶而12963不常8642罕見4321NONO失?。ㄎｋU程度）YESYESNOYESNO進入Step 5該失效模式是否會 造成系統(tǒng)相當大的 危害？ HAZ N 8?該項是否是系統(tǒng)中的關(guān)鍵薄 弱點? 一旦失效會造成系統(tǒng)STEP 4 -危害分析（c）決策樹該危害是否非常明顯，即使缺 乏控制措施也能輕易察覺？（可偵測程度）是否已有有效的控制措施可-阻止該失效模式的發(fā)生？-STOPYESHealthcare FMEA ProcessSTEP 5 一措施和評價內(nèi)容-頭腦風暴法，列出控制措施將控制措施