淺談艱難梭菌感染-疾病機(jī)理、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)防與控制

1、淺談艱難梭菌感染疾病機(jī)理、臨床癥狀、診斷、治療、預(yù)防與控制參考著作目 錄艱難梭菌歷史回顧艱難梭菌感染的發(fā)病機(jī)理艱難梭菌感染的臨床癥狀艱難梭菌感染的診斷艱難梭菌感染的治療艱難梭菌感染的預(yù)防與控制艱難梭菌歷史回顧Historical Overview ofClostridium difficile艱難梭狀芽孢桿菌(Clostridium difficile)1978年，偽膜型腸炎（PMC）抗生素時(shí)代林可酶素（lincomycin)相關(guān)性腹瀉令人討厭的疾病，但并不需要進(jìn)行監(jiān)測(cè)21世紀(jì)后，北美和歐洲廣泛傳播高致死率、高復(fù)發(fā)率的CDINAP1/BI/027 艱難梭菌只占了抗生素相關(guān)性腹瀉的 1/4 正常

2、腸道菌群的紊亂是主要病因艱難梭菌感染的發(fā)病機(jī)理The Pathogenesis of Clostridium difficile infection艱難梭菌的發(fā)病機(jī)理 腸道菌群維持宿主的生態(tài)平衡 定植耐受性（colonization resistance) 抗生素破壞定植耐受艱難梭菌的萌發(fā) 環(huán)境壓力下形成孢子 抗氧化、耐溫、耐干燥、抗醇消毒劑 食入孢子，胃腸環(huán)境啟動(dòng)萌發(fā) 初級(jí)膽汁酸：牛黃膽酸 （甘氨酸的幫助下 ） 正常菌群代謝初級(jí)膽汁酸 降解（deconjugation) 脫羥基（dehydroxylation)生成二級(jí)膽汁 酸 阻礙孢子的萌發(fā) 新藥物：膽汁酸類似物毒素的產(chǎn)生黏膜上皮細(xì)胞的損傷

3、嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞的炎性反應(yīng)脫落的上皮細(xì)胞、炎性細(xì)胞、纖維蛋白滲出物組成的偽膜毒素的產(chǎn)生受體介導(dǎo)內(nèi)吞作用進(jìn) 入上皮細(xì)胞內(nèi)涵體內(nèi)，毒素釋放 活性基團(tuán)A糖基化鳥苷三磷酸酶破壞細(xì)胞骨架的肌動(dòng) 蛋白作用于腸神經(jīng)和感覺神 經(jīng)元引起體液分泌、大腸炎 性反應(yīng)和嗜中性粒細(xì)胞的 轉(zhuǎn)移進(jìn)一步破壞大腸上皮細(xì) 胞艱難梭菌產(chǎn)毒素：毒素A（TcdA），毒素B（TcdB）巨大葡糖基轉(zhuǎn)移酶毒素基因在致病性決定區(qū)（Pathogenicicty Locus, PaLoc）艱難梭菌復(fù)發(fā)的發(fā)病機(jī)理與感染流行病株NAP1/BI/027密切相關(guān)對(duì)奎諾酮類抗生素天素耐藥雙元毒素CDTcdtA和cdtB基因編碼，在PaLoc外tcdC基因的突

4、變毒素AB過(guò)量產(chǎn)生產(chǎn)孢子的能力更加強(qiáng)大 ？歐洲的核糖體078型表現(xiàn)出相似的性質(zhì)患者14天內(nèi)死亡率升高The Clinical Presentation ofClostridium difficile infection艱難梭菌感染的臨床癥狀艱難梭菌感染的臨床癥狀HA-CDI：入院48h后或出院后4周內(nèi)出現(xiàn)癥狀CA-CDI：社區(qū)內(nèi)或住院48h內(nèi)發(fā)生癥狀帶菌者階段艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）艱難梭菌相關(guān)性腸炎（CDAC）假膜型結(jié)腸炎（PMC）爆發(fā)性結(jié)腸炎（Fulminant Colitis）CDI的復(fù)發(fā)結(jié)腸外感染臨床癥狀帶菌者階段帶菌者：個(gè)體的糞便中可以檢出 艱難梭菌但無(wú)腹瀉的癥狀個(gè)體可能成為艱

5、難梭菌的儲(chǔ)菌庫(kù)以低于腹瀉或其他癥狀患者的傳 播濃度向環(huán)境持續(xù)散播艱難梭菌 的孢子無(wú)癥狀的攜帶者CD持續(xù)污染 醫(yī)院環(huán)境艱難梭菌相關(guān)性腹瀉（CDAD）使用抗生素2小時(shí)到2個(gè)月內(nèi)的不明原因的腹瀉至少連續(xù)2天持續(xù)性的排出3次及3次以上的不成形糞便腹瀉從輕微、自限性、嚴(yán)重腹瀉，一天20次以上。臨床癥狀：發(fā)熱、腹痛、里急后重白細(xì)胞增多（WBC 25,000-100,000/mm3)血清蛋白的減少血清肌氨酸酐基線的升高嚴(yán)重的并發(fā)癥：低血壓、休克、毒素巨結(jié)腸（CT 顯示嚴(yán) 重的結(jié)腸擴(kuò)張6cm)腸穿孔、嚴(yán)重腹膜炎假膜型結(jié)腸炎（PMC）內(nèi)窺鏡檢查下，PMC最初的損傷表現(xiàn)為1-2mm的白黃色斑片隨著疾病的發(fā)展，這些

6、斑片將漸漸融合，最終完全融合，將整個(gè)結(jié) 腸壁完全覆蓋上一層偽膜。整個(gè)結(jié)腸都被浸潤(rùn)，也有10%的患者的直腸邊緣也會(huì)受到影響。艱難梭菌感染的診斷Diagnose of Clostridium difficile infection艱難梭菌感染的診斷基于臨床癥狀的CDI診斷（定義為24小時(shí)內(nèi)三次以上的水樣、松散 、不成型的糞便）同時(shí)由臨床檢驗(yàn)的支持（一般糞便檢測(cè)）檢測(cè)到存在艱難梭菌、毒素基因、或毒素(酶聯(lián)免疫系統(tǒng)或細(xì)胞毒 素檢測(cè))。也可以對(duì)正在腹瀉的患者進(jìn)行腸鏡檢查，觀察到在結(jié)腸上有偽膜 型的斑塊進(jìn)行糞便檢測(cè)指征：臨床癥狀因?yàn)榇嬖跓o(wú)癥狀的艱難梭菌攜帶者，特別是在住院患者中。因?yàn)?在許多檢測(cè)中，都可以

7、檢測(cè)到致病菌及其毒素.無(wú)臨床癥狀情況下檢測(cè)到艱難梭菌是不需要進(jìn)行治療的艱難梭菌感染的診斷 金標(biāo)準(zhǔn)方法糞便培養(yǎng)產(chǎn)毒素的艱難梭 菌 從糞便中選擇性培養(yǎng)艱難梭菌tcdBcdtA/B 使用多重PCR檢測(cè)其毒素基因：tcdA 靈敏度高 費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢艱難梭菌感染的診斷 80年代發(fā)明乳膠凝集試驗(yàn) 快速檢測(cè)毒素A，另一種蛋白質(zhì) 谷氨酸脫氫酶（glutamate dehydrogenase, GDH） 同時(shí)存在于毒力和非毒力的艱難梭菌株中 GDH陽(yáng)性的實(shí)驗(yàn)，需要細(xì)胞毒力實(shí)驗(yàn)已確定存在艱難梭菌的毒素 ，增加2-3天報(bào)告時(shí)間 GDH實(shí)驗(yàn)作為兩步或三步實(shí)驗(yàn)的第一步 GDH具有高陰性預(yù)測(cè)值80%到95%的樣本被快速判斷為

8、陰性 。艱難梭菌感染的診斷 兩步檢測(cè)法被歐洲臨床微生物感染疾病協(xié)會(huì)（European Society for Clinical Microbiology and Infectious Disease）所認(rèn)可 使用酶聯(lián)免疫方法檢測(cè)GDH或毒素A和毒素B。 當(dāng)GDH & 酶聯(lián)免疫毒素A/B的結(jié)果不同（13%-19%） 使用核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)（nucleic acid amplification testing, NAAT）解決，其大大加快了實(shí)驗(yàn)的周轉(zhuǎn) 這樣比所有的標(biāo)本全部進(jìn)行NAAT要便宜的多NAAT使CDI檢出率提高50%，研究者們開始探討是否 NAAT作為唯一檢測(cè)手段時(shí)太過(guò)敏感 ?只通過(guò)NAAT檢測(cè)

9、時(shí)（N=29）與患者使用NAAT和其他的三步方法（N=56），結(jié)果只使用NAAT的患者有更低死亡率、更少入住監(jiān)護(hù)室、 更少因CDI再次入院一項(xiàng)大數(shù)據(jù)調(diào)查1416位接受PCR同時(shí)也實(shí)施毒素檢測(cè)患者毒素陰性PCR陽(yáng)性比毒素陽(yáng)性PCR陽(yáng)性的患者更少發(fā)生腹 瀉，更低的帶菌量，更少的排泄炎癥，更少的抗生素暴露（所有 P0.001）。問題：只單獨(dú)使用NAAT檢測(cè)陽(yáng)性的患者是否應(yīng)該接受治療可能只是中度感染，不需要接受治療，也有可能是無(wú)癥狀的攜帶者 ，不需要接受治療，但需要隔離在英國(guó)，使用GDH酶聯(lián)免疫或NAAT為初實(shí)驗(yàn)，接著使用較敏感的 檢測(cè)毒素A/B酶聯(lián)免疫系統(tǒng)的兩步法艱難梭菌感染的診斷靈敏度高的方法：如

10、NAAT或GDH組合法問題：是否需要重復(fù)送檢其實(shí)一次檢測(cè)就足以診斷CDI，至少7天內(nèi)不需要再次送檢 ，直到臨床癥狀發(fā)生改變。因?yàn)闄z測(cè)非常敏感，不應(yīng)根據(jù)此判斷是否治愈，因?yàn)榇蠖嘁呀?jīng)治愈的患者在結(jié)束治療的6周后或更長(zhǎng)時(shí)間 仍能在其糞便中檢測(cè)到艱難梭菌。糞便中存在艱難梭菌并不意味著治療失敗。治療成功的 依據(jù)應(yīng)是臨床癥狀得到緩解，而不是清除致病菌。艱難梭菌的治療The treatmentof Clostridium difficile infection艱難梭菌的治療早在1981年，萬(wàn)古霉素治療CDI，但價(jià)格昂貴，開始尋找其他的方法一個(gè)預(yù)期隨機(jī)試驗(yàn)，顯示甲硝唑和萬(wàn)古霉素的治療效果相當(dāng)，甲硝唑 費(fèi)用低廉

11、1983年，認(rèn)為這兩種藥物均可以治療CDI，并得到廣泛的使用。20世紀(jì)，為降低價(jià)格，萬(wàn)古霉素治療CDI由最初劑量為一天4次，每 次 500mg，降低到125mg每次一天4次。研究發(fā)現(xiàn)效果一樣。問題：萬(wàn)古霉素和甲硝唑哪個(gè)的治療效果更優(yōu)？2007年一項(xiàng)隨機(jī)、分層、預(yù)期的雙盲試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在治療中度 CDI上萬(wàn)古霉素和甲硝唑的效果是一樣的，但在治療嚴(yán)重CDI上萬(wàn)古霉素 的效果更好（P0.02）。這項(xiàng)結(jié)果確立：隨著臨床壓力不斷增大，甲硝唑在治療CDI上效果的 確不如萬(wàn)古霉素。定植患者去定植？ 有研究，比較了安慰劑、萬(wàn)古霉素、甲硝唑 9/10患者使用萬(wàn)古霉素后，立即或很快就未檢測(cè)到艱難梭菌 甲硝唑3/

12、10人，安慰劑 2/10 解釋：萬(wàn)古霉素在糞便中濃度為1400g/g，而甲硝唑的吸收 效果較好 2個(gè)月后，9位（萬(wàn)古霉素）成功去定植的患者中有8位再次檢 測(cè)到定植，5位檢測(cè)到新的艱難梭菌亞型 安慰劑-2人（P0.005），甲硝唑-3人（P0.019） 無(wú)癥狀的艱難梭菌攜帶對(duì)于患者自身的危害是較小的，萬(wàn)古霉 素短時(shí)間內(nèi)去定植是有效的，但長(zhǎng)期服用破壞正常菌群。 所以，不建議對(duì)無(wú)癥狀定植患者進(jìn)行治療CDI治療指南美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America/Society for Healthcare Epidemiology， I

13、DSA/SHEA ）CDI治療指南 美國(guó)傳染病學(xué)會(huì)衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)（Infectious Diseases Society of America/Society for Healthcare Epidemiology，IDSA/SHEA ） 成功治療 ：1.目標(biāo)是消除癥狀，2.目標(biāo)是預(yù)防CDI的復(fù)發(fā) 在許多成功治療后6周或6周以上的患者中，其糞便仍能檢 測(cè)到艱難梭菌，所以不已糞便檢測(cè)作為治療成功與否的依據(jù) CDI的治療指南分為輕度、中度、嚴(yán)重、和暴發(fā)性CDI，同 時(shí)又分為第一次感染治療，和多次復(fù)發(fā)治療輕中度艱難梭菌感染輕中度艱難梭菌感染 指南中推薦使用萬(wàn)古霉素或甲硝唑治療 因?yàn)榧紫踹虻膬r(jià)格

14、便宜，所以經(jīng)常作為首選藥物。 當(dāng)然如果使用注射型的萬(wàn)古霉素粉劑，價(jià)格也不貴 ，進(jìn)行口服治療。 輕中度感染患者再次復(fù)方的幾率小于10%，無(wú)論使 用的是甲硝唑或萬(wàn)古霉素。 其他藥物：硝唑尼特、利福昔明、替考拉寧、桿菌肽 ，但都沒有得到FDA的批準(zhǔn)，也未證明其效果優(yōu)于甲硝 唑或萬(wàn)古霉素。嚴(yán)重的艱難梭菌感染嚴(yán)重的艱難梭菌感染沒有共識(shí)哪種患者應(yīng)定義為嚴(yán)重 感染最具有預(yù)測(cè)性臨床指標(biāo)WBC高于15,000/ul，血清肌氨 酸酐濃度高于正常值1.5倍其他的指標(biāo): 血清白蛋白濃度降低（2.5mg/L），C反應(yīng)蛋白升高NAP1/BI/027 NAP78/BK/078引起的嚴(yán)重感染越來(lái)越普遍，但是 并不建議根據(jù)感染

15、菌株亞型來(lái)采取 治療。因?yàn)榛颊甙Y狀輕重不一，從無(wú)癥狀攜帶 到爆發(fā)型CDI，治療的選擇應(yīng)該根據(jù)患者 的臨床指標(biāo)推薦使用萬(wàn)古霉素治療嚴(yán)重的CDI非達(dá)霉素與萬(wàn)古霉素效果相同、復(fù)發(fā)率 低但非達(dá)霉素的價(jià)格比萬(wàn)古霉素高很多感染NAP1/BI/027的患者比感染其他亞 型的患者接受萬(wàn)古霉素和非達(dá)霉素的治 療的治愈率低，并且高復(fù)發(fā)率這兩種藥在治療這一亞型上沒有明顯的 優(yōu)勢(shì)嚴(yán)重的并發(fā)癥和暴發(fā)性的艱難梭菌感染嚴(yán)重的并發(fā)癥和暴發(fā)性感染 定義：出現(xiàn)低血壓、休克、腸 梗阻或毒素巨結(jié)腸 最難以治療的，并且有高的致 死率，需要實(shí)施外科手術(shù) IDSA/SHEA針對(duì)這樣患者的推 薦治療方法推薦性最弱 患者應(yīng)該接受重癥監(jiān)護(hù)提供輸

16、 液和血壓的治理，一旦藥物治理 沒有效果，請(qǐng)外科專家會(huì)診立即 實(shí)施結(jié)腸切除術(shù)（colectomy） 或回腸造口術(shù)(ileostomy)。嚴(yán)重的腹痛，CT顯示廣泛增厚的 結(jié)腸壁和腹水許多患者出現(xiàn)腸梗阻，口服或鼻 飼萬(wàn)古霉素都無(wú)法到達(dá)結(jié)腸。推薦使用500mg萬(wàn)古霉素溶解在 100ml生理鹽水直腸灌腸給藥， 每6小時(shí)一次。同時(shí)靜脈輸注甲硝唑有報(bào)道稱，靜脈滴注替加環(huán)素可 能比甲硝唑效果更好。多次復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染多次復(fù)發(fā)性艱難梭菌感染糞便微生物移植法（fecal microbiota transplant, FMT）腸道微生物移植（intestinal microbiota transplant, I

17、MT）文獻(xiàn)中論述317位接受治療的患者中，僅27位患者復(fù)發(fā)CDI和PMCIMT治愈率達(dá)到92%，但效果受到因素影響: 如灌注的途徑（上消化道或下消化道），與捐獻(xiàn)者 的關(guān)系，IMT給予的量，灌注前的治療FMT適用指征：多次復(fù)發(fā)的CDI中度CDI（對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法沒有反應(yīng)至少一周）嚴(yán)重的甚至暴發(fā)型結(jié)腸炎（48小時(shí)后對(duì)標(biāo)準(zhǔn)療法無(wú)效果）糞便移植法已有標(biāo)準(zhǔn)：如何選擇糞便供體，如何準(zhǔn)備，檢測(cè)供體和供體糞便的 致病菌，和如何實(shí)施FMT一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)比較：FMT、萬(wàn)古霉素的高劑量治療（500mg四次/天，持續(xù)14天） 相同萬(wàn)古霉素劑量加上腸灌洗患者都是經(jīng)歷了2-3次CDI復(fù)發(fā)首次使用FMT，CDI的治愈率達(dá)到81%，

18、第二次使用后達(dá)到94%萬(wàn)古霉素：31%患者有反應(yīng)（P0.008）萬(wàn)古霉素并灌腸：治愈率為23%（P0.003）。盡管FMT的效果非常好，但糞便移植的價(jià)格非常昂貴，因?yàn)樾枰M(jìn) 行大量的供體檢測(cè)。如果其實(shí)施是通過(guò)結(jié)腸鏡或胃鏡，費(fèi)用更高。糞便移植法 FMT的臨床成果再次證明: 患者體內(nèi)重建腸道正常菌群的重要性，也就是重建 定植耐受性 因?yàn)镃DI的復(fù)發(fā)與腸道菌群種類的減少有關(guān) 這也指出FMT治療的成功在于增加腸道菌群的多樣 性艱難梭菌感染的預(yù) 防與控制The preventionof Clostridium difficile infection艱難梭菌感染預(yù)防 合理使用抗生素 對(duì)定植和感染的患者實(shí)施

19、接觸隔 離 對(duì)環(huán)境進(jìn)行有效的清潔和消毒艱難梭菌感染預(yù)防 Routine screening for C. difficile in hospitalized patients without diarrhea is not recommended and asymptomatic carriers should not be treated. (Strong recommendation, low-quality evidence) 對(duì)無(wú)腹瀉癥狀的住院患者不推薦進(jìn)行常規(guī)的艱 難梭菌篩查，無(wú)癥狀攜帶者不應(yīng)接受治療（強(qiáng)烈 建議，低質(zhì)量證據(jù)）合理使用抗生素Antbiotic stewardship

20、is recommended to reduce the risk of CDI.(Strong recommendation, high-quality evidence)合理使用抗生素是減少CDI的最佳方法（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）研究表明 85%的CDI患者在癥狀出現(xiàn)前4 周曾接受抗菌藥物治療。應(yīng)用克林霉素與 CDI發(fā)病率有顯著相關(guān)性。有研究顯示，控制三代頭孢菌素用量使CDI發(fā)病率顯著降低，而用哌拉西林/他唑巴坦代替三代頭孢菌素使CDI發(fā)病率降低了52%NAP1/BI/027 型CD的暴發(fā)與喹諾酮類藥物的使用相關(guān)抗菌藥物的使用應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐牧餍胁W(xué)調(diào)查和CD菌株的亞型，限制使用 高風(fēng)險(xiǎn)抗菌藥

21、物，從而降低CDI發(fā)生率。CDI患者進(jìn)行接觸隔離Contact precautions for a patient with CDI should be maintained at a minimum until the resolution of diarrhea. (Strong recommendation, high-quality evidence)對(duì)CDI的患者實(shí)施接觸隔離，隔離時(shí)間至少持續(xù)到其腹瀉癥狀得 到徹底緩解。（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）Patients with known or suspected CDI should be placed in a private room

22、 or in a room with another patient with documented CDI. (Strong recommendation, high-quality evidence)確診的CDI患者和疑似CDI患者應(yīng)安置在單人病房，或與同樣為CD 感染的患者入住一個(gè)病房。（強(qiáng)烈建議，高質(zhì)量證據(jù)）CDI患者進(jìn)行接觸隔離Hand hygiene and barrier precautions, including gloves and gowns, should be used by all health-care workers and visitors entering

23、the room of any patient with known or suspected CDI. (Strong recommendation, moderate- quality evidence)醫(yī)務(wù)人員以及探訪者在接觸CDI感染或疑似患者前應(yīng)采取防護(hù)措施 包括戴手套、穿隔離衣，接觸患者及患者環(huán)境后應(yīng)立即進(jìn)行手衛(wèi)生。（強(qiáng)烈建議，中等質(zhì)量證據(jù)）不可使用含醇免洗手消毒液進(jìn)行手衛(wèi)生艱難梭菌可以形成孢子，其對(duì)酒精具有抗性應(yīng)采用皂液和流動(dòng)水進(jìn)行手衛(wèi)生CDI患者進(jìn)行接觸隔離Single-use disposable equipment should be used for prevention

24、 of CDI transmission. Non-disposable medical equipment should be dedicated to the patients room and other equipment should be thoroughly cleaned after use in a patient with CDI. (Strong recommendation, moderate- quality evidence) 盡量使用一次性設(shè)備來(lái)預(yù)防CDI的傳播。非一次性使用的 醫(yī)療器械應(yīng)專人專用，其他不能專用的醫(yī)療器械應(yīng)在為CDI 患者使用后，進(jìn)行徹底的清潔和消毒。（強(qiáng)烈建議，